石夢竹， 許琦琦， 卞紹波， 蘇 珍， 吳志林

1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 麻醉科，江蘇 淮安 223300；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430022

舒芬太尼作為一種強效的阿片受體激動藥，是臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。相較于芬太尼，其鎮(zhèn)痛作用更強，持續(xù)時間更長，用于復(fù)合全身麻醉效果更佳，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定。有研究報道，舒芬太尼靜脈注射常會誘發(fā)嗆咳，且該反應(yīng)有時呈爆發(fā)性，可增加顱內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓力，誘發(fā)高血壓、心律失常等嚴重麻醉不良事件［1］。有學者認為，麻醉誘導(dǎo)前囑患者咳嗽可減輕舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)［2-3］。吸煙患者氣道敏感性高，麻醉誘導(dǎo)中更易誘發(fā)嗆咳反應(yīng)。本研究旨在探討麻醉誘導(dǎo)前主動咳嗽對吸煙患者舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院2021年3—6月收治的擇期行氣管插管全身麻醉的男性吸煙患者80例為研究對象。納入標準：年齡18～75歲；體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg／m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；符合“吸煙者”的條件（一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上）［4］，且在調(diào)查前30 d內(nèi)吸過煙。排除標準：對阿片類或其他全身麻醉藥物過敏；近2周內(nèi)有上呼吸道感染史；存在慢性咳嗽、哮喘病史；存在心血管、氣管擴張等藥物史；被判定為呼吸道管理困難（改良馬氏評分Ⅲ級及以上）；術(shù)前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物治療。將患者隨機分入常規(guī)組和主動咳嗽組，每組各40例。常規(guī)組平均年齡（52.3±11.8）歲，體質(zhì)量指數(shù)（25.1±2.4）kg／m2，有既往手術(shù)史15例；主動咳嗽組平均年齡（55.6±10.5）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.8±2.4）kg／m2，有既往手術(shù)史16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯恳言谥袊R床試驗注冊中心注冊（ChiCTR2100044290），獲醫(yī)院倫理委員會批準（YX-2021-015-01）。

1.2 治療方法 所有患者禁食8 h、禁飲4 h，均不接受任何術(shù)前輔助藥物。入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈氧飽和度、血壓，建立上肢前臂靜脈通路，持續(xù)靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉注射液7 ml／（kg·h），麻醉誘導(dǎo)前面罩純氧通氣3 min。充分氧合后，主動咳嗽組由麻醉醫(yī)師預(yù)先示范咳嗽動作（用力吸氣后短暫摒氣，再用力咳出），確認患者理解后再囑患者用力咳嗽2聲；常規(guī)組則平靜呼吸。舒芬太尼由生理鹽水稀釋至5.0 μg／ml，兩組均按照0.5 μg／kg靜脈注射，5 s內(nèi)注射完畢，并通過運動秒表計時，記錄舒芬太尼靜脈注射完成后1 min內(nèi)的嗆咳反應(yīng)發(fā)生情況。隨后依次給予咪達唑侖0.05 mg／kg、依托咪酯0.30 mg／kg、羅庫溴銨0.60 mg／kg完成麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持：七氟醚揮發(fā)罐濃度調(diào)為1%～2%，氧流量為1～2 L／min；瑞芬太尼0.1～0.3 μg／（kg·min），丙泊酚4.0～6.0 mg／（kg·h），根據(jù)術(shù)中情況間斷給予羅庫溴銨，麻醉維持直至最后一針縫皮結(jié)束。所有患者術(shù)畢轉(zhuǎn)運至麻醉恢復(fù)室內(nèi)等待拔管，當Steward蘇醒評分達到4分或以上時將患者送至病房。

1.3 觀察指標 比較兩組的嗆咳發(fā)生情況（嗆咳發(fā)生率和發(fā)生時間），血流動力學指標（收縮壓、舒張壓、心率及脈氧飽和度），以及不良事件發(fā)生率。嗆咳嚴重程度評價［5］：嗆咳1～2次為輕度，3～4次為中度，5次以上為重度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組嗆咳發(fā)生情況比較 80例患者中，發(fā)生嗆咳33例（41.25%）。常規(guī)組無嗆咳19例（47.50%）、輕度嗆咳7例（17.50%）、中 度 嗆 咳5例（12.50%）、重 度 嗆 咳9例（22.50%），嗆咳總發(fā)生率為52.50%（21／40）；主動咳嗽組無嗆咳28例（70.00%）、輕度嗆咳6例（15.00%）、中度嗆咳4例（10.00%）、重度嗆咳2例（5.00%），嗆咳總發(fā)生率為30.00%（12／40）。主動咳嗽組嗆咳總發(fā)生率和重度嗆咳發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。常規(guī)組和主動咳嗽組嗆咳發(fā)生時間分別為（11.3±5.0）min和（12.8±3.3）min，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組血流動力學指標比較 麻醉誘導(dǎo)前后，兩組患者血流動力學指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 注射舒芬太尼前收縮壓／mmHg 舒張壓／mmHg 心率／次·min-1 脈氧飽和度常規(guī)組 130.0±20.2 79.6±12.6 72.9±12.4 99.0%±0.8%主動咳嗽組 132.6±18.2 79.4±9.5 73.2±11.5 98.9%±1.0%P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 注射舒芬太尼后1 min收縮壓／mmHg 舒張壓／mmHg 心率／次·min-1 脈氧飽和度常規(guī)組 129.9±19.2 78.1±13.0 75.1±13.3 99.2%±0.7%主動咳嗽組 129.2±16.1 78.9±10.0 73.6±14.2 99.3%±0.8%P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 氣管插管后1 min收縮壓／mmHg 舒張壓／mmHg 心率／次·min-1 脈氧飽和度常規(guī)組 123.1±19.1 76.4±12.6 74.1±14.9 99.1%±0.8%主動咳嗽組 123.9±21.3 76.4±13.8 75.7±15.6 99.4%±0.8%P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 氣管插管后3 min收縮壓／mmHg 舒張壓／mmHg 心率／次·min-1 脈氧飽和度常規(guī)組 112.7±14.8 71.0±11.4 68.6±14.4 99.1%±0.8%主動咳嗽組 114.8±18.1 70.6±11.0 68.6±14.0 99.3%±0.7%P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較 常規(guī)組麻醉恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生惡心3例（7.50%）、嘔吐1例（2.50%）、氧飽和度下降＜90%3例（7.50%）、心動過緩0例（0），主動咳嗽組發(fā)生惡心 4例（10.00%）、嘔吐1例（2.50%）、氧飽和度下降＜90% 2例（5.00%）、心動過緩1例（2.50%），兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

舒芬太尼廣泛應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)中，與其他阿片類藥物一樣，其會誘發(fā)嗆咳反應(yīng)。嗆咳是人體的防御性反射，但嚴重的嗆咳會威脅患者的圍術(shù)期安全。因此，積極尋求預(yù)防或減輕舒芬太尼誘導(dǎo)過程中嗆咳反應(yīng)的方法對于保障麻醉安全具有重大的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼0.5 μg／kg靜脈注射造成嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率高達41.25%（33／80）。分析其原因，一為舒芬太尼注射速度較快，二為目標人群是吸煙患者。一項回顧性研究表明，阿片類藥物引起嗆咳反應(yīng)與患者年齡、吸煙情況、應(yīng)用肌松藥等因素獨立相關(guān)，而與性別、是否存在哮喘或慢性阻塞性肺疾病及預(yù)防性使用阿托品等無明顯相關(guān)性［6］。Zhao等［7］認為，有咽炎病史的患者嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率較高。吸煙是誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的高危因素，吸煙會使氣道上皮的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，抑制氣管黏膜纖毛運動，使小氣道變窄、第1秒用力呼氣量下降［8］。吸煙患者黏膜纖毛清除能力下降，氣道敏感性顯著提升，因此，與未吸煙者相比較更易誘發(fā)咳嗽。

舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的機制尚不明確，既往研究認為與激活μ阿片受體、迷走神經(jīng)興奮、枸櫞酸致咳作用、組胺釋放增加、聲帶附近小肌肉僵直等因素有關(guān)［9-10］。本研究結(jié)果顯示：靜脈注射舒芬太尼前的咳嗽動作可使嗆咳發(fā)生率由52.50%（21／40）下降至30.00%（12／40）；同時，相較于常規(guī)組，主動咳嗽組的重度嗆咳發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。Dehghanpisheh等［3］研究顯示，芬太尼2.5 μg／kg靜脈注射前囑患者咳嗽能夠?qū)芸确磻?yīng)發(fā)生率從75%降至22%。麻醉誘導(dǎo)前主動咳嗽這一動作簡單方便、可操作性強，且不需要其他的藥物或設(shè)備。該動作可延緩聲門關(guān)閉，將上呼吸道空氣及分泌物排空，使機械性刺激減少；同時，打開閉合的肺泡，減少肺不張，增加肺的功能殘氣量；此外，主動咳嗽可對氣管及支氣管樹的肺部牽張感受器進行預(yù)處理，使其快速適應(yīng)并調(diào)節(jié)，從而達到預(yù)防嗆咳反應(yīng)的目的。

除了非藥物干預(yù)方法，臨床上還嘗試了在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈注射小劑量阿片類藥物或地佐辛、右美托咪定、利多卡因等藥物，以及經(jīng)口噴沙丁胺醇等方法減輕舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)［10-13］。這些干預(yù)措施效果各異，但藥物預(yù)防可能帶來一些不良反應(yīng)，如心動過緩、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等。本研究中，兩組患者在血流動力學指標、不良事件發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。阿片類藥物誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)是發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的高危因素［14］。一項對336例女性患者的研究表明，麻醉誘導(dǎo)前主動咳嗽不僅能夠降低嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率，還可有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐［15］。本研究未觀察到主動咳嗽對術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防作用，推測與本研究納入對象均為男性吸煙患者及樣本量偏小有關(guān)。

本研究局限之處：首先，囑咐患者咳嗽是一種客觀的方法，很難對觀察記錄者設(shè)盲；其次，麻醉醫(yī)師示范咳嗽動作時可能存在表達及患者理解的差異，導(dǎo)致患者做出咳嗽動作時存在差異；再次，本研究未對吸煙患者的嚴重程度進行劃分及亞組分析，吸煙量的多少是否對嗆咳反應(yīng)產(chǎn)生影響尚不清楚；最后，本研究為單中心的臨床隨機對照研究，納入人群僅為男性吸煙患者，研究結(jié)果存在普適性不強的問題，為使獲得的結(jié)論更加準確和客觀，需繼續(xù)開展多中心大樣本研究。

綜上所述，對于男性吸煙患者而言，麻醉誘導(dǎo)前主動咳嗽可能是一種簡單且有效的預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的辦法。