董會武， 羅渝昆， 李壽鵬， 張明博

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 超聲診斷科，北京 100853

急危重癥患者若伴有骨盆骨折、意識障礙、休克、急性尿潴留等，需導(dǎo)尿建立尿液排泄通路，且在導(dǎo)尿困難時有必要行膀胱造瘺術(shù)。但恥骨上膀胱造瘺術(shù)置入的引流管較粗，若缺少影像引導(dǎo)，可能發(fā)生出血、感染、周圍臟器損傷等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究報道，膀胱造瘺腸道損傷的風(fēng)險高達(dá)2.4%，相關(guān)病死率為1.8%，而床旁超聲可清晰地顯示膀胱并引導(dǎo)置管［1-4］。超聲引導(dǎo)置管一般采用豬尾引流管，雖然具有操作精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但引流管內(nèi)徑較導(dǎo)尿管小，沖洗不便，易發(fā)生堵塞和結(jié)石，不適合長期留置。超聲引導(dǎo)膀胱穿刺置管術(shù)后，經(jīng)過一段時間可形成竇道，經(jīng)竇道更換導(dǎo)尿管有望解決長期留置問題。本研究旨在評價床旁超聲引導(dǎo)下膀胱置管術(shù)后更換長期留置導(dǎo)尿管造瘺的有效性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2020年12月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行床旁超聲引導(dǎo)下膀胱置管術(shù)后更換導(dǎo)尿管造瘺的69例急危重癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：多種原因?qū)е履蚵饭Ｗ杌虿荒茏灾髋拍?；?dǎo)尿失敗；膀胱容量＞200 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常不能配合；嚴(yán)重的凝血功能障礙。根據(jù)更換長期留置導(dǎo)尿管的時間將患者分為A組（n=35，于術(shù)后1～2個月更換導(dǎo)尿管）與B組（n=34，于術(shù)后2個月后更換導(dǎo)尿管）。A組中，男性33例，女性2例；年齡34～95歲，平均年齡（69.97±18.31）歲；合并疾病類型：高血壓4例，糖尿病1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病4例，心腎功能不全3例，尿道損傷5例，放療后尿道狹窄2例，前列腺增生27例，前列腺膿腫1例。B組中，男性32例，女性2例；年齡19～94歲，平均（70.26±22.23）歲；合并疾病類型：高血壓3例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病2例，心腎功能不全3例，尿道損傷6例，放療后尿道狹窄2例，前列腺增生25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)膀胱置管 患者取仰臥位，超聲探頭在恥骨上行垂直及水平方向探查膀胱與周圍組織，確定穿刺點及路徑。超聲實時引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮穿入膀胱腔內(nèi)（圖1）。拔出針芯，回抽見尿液，置入導(dǎo)絲（圖2）。用擴張器順導(dǎo)絲擴張穿刺通道，然后置入引流管（圖3）。膀胱穿刺造瘺成功后，若尿色混濁或肉眼血尿明顯，可行膀胱沖洗，若血凝塊堵塞引流管，經(jīng)沖洗后仍引流不通暢，可更換引流管。

圖1 穿刺針沿引導(dǎo)線刺入膀胱內(nèi) 圖2 經(jīng)穿刺針向膀胱內(nèi)置入導(dǎo)絲 圖3 膀胱內(nèi)置入豬尾引流管 圖4 膀胱造瘺換導(dǎo)尿管后的膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管球囊

1.2.2 沿竇道更換長期留置導(dǎo)尿管 夾閉引流管使膀胱充盈，斷開引流袋連接，松解絲線放松豬尾，拔出引流管。取出導(dǎo)尿管后檢查球囊完好，超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管沿瘺道置入膀胱內(nèi)，注射生理鹽水10～15 ml充盈導(dǎo)尿管球囊，超聲再次確認(rèn)導(dǎo)尿管球囊位于膀胱內(nèi)（圖4）。連接引流袋，敷料包扎瘺口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者首次置管至更換長期留置導(dǎo)尿管期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及后期更換導(dǎo)尿管的成功率、操作時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者首次置管操作均一次性成功，無穿刺操作并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者換管操作均成功，A組換管平均用時（9.60±1.56）min，B組換管平均用時（10.18±1.93）min，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組患者置管后結(jié)石發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率分別為2.86%（1／35）、17.14%（6／35），低于B組 的47.06%（16／34）、91.18%（31／34），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較／例（百分率／%）

3 討論

傳統(tǒng)的膀胱造瘺術(shù)無影像定位，時間長，損傷大，手術(shù)風(fēng)險高，需長時間等待患者充盈膀胱，且在患者合并下腹部解剖結(jié)構(gòu)異常或手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變、患者煩躁扭動、膀胱充盈不佳或前列腺中葉增生的情況下，穿刺失敗率高，可導(dǎo)致?lián)p傷腹膜、腸管、出血、脫管、漏尿等并發(fā)癥，甚至尿液進入恥骨后間隙加重感染［5-10］。超聲引導(dǎo)下膀胱造瘺術(shù)具有用時短，操作安全，定位準(zhǔn)確及術(shù)后并發(fā)癥少等特點［3］，在導(dǎo)尿困難患者的急救中被廣泛應(yīng)用，為臨床搶救患者、快速建立尿液排泄通路帶來了巨大便利［11］。但超聲引導(dǎo)下膀胱造瘺術(shù)一般采用單腔豬尾引流管，雖有多個側(cè)孔，但管徑較小，當(dāng)患者合并出血、泌尿系感染、膀胱結(jié)石等情況時，易發(fā)生管腔內(nèi)堵塞。此外，單腔管本身不便于膀胱沖洗操作，給造瘺后泌尿系感染的治療帶來不便。因此，適時更換長期留置導(dǎo)尿管對于預(yù)防并發(fā)癥尤為重要，而更換導(dǎo)尿管的時機對于換管成功率及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要［12-13］。

本研究將A組患者首次造瘺管更換為導(dǎo)尿管的時間設(shè)定為1～2個月，所有患者首次置管均一次性成功，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，完成了危重癥搶救中要求的快速建立尿液排泄通路的要求。A組患者結(jié)石發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于B組，提示對于需要長期留置導(dǎo)尿的患者，膀胱造瘺后首次更換造瘺管應(yīng)盡可能在術(shù)后1～2個月，避免換管時造瘺通道迷失導(dǎo)致?lián)Q管困難、導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。A組中，1例出血患者為意識不清牽拉置管所致。B組中，2例出血，1例出血合并泌尿系感染，均為患者不慎牽拉置管所致。這提示，患者牽拉導(dǎo)管可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，需要固定良好，避免牽拉。此外，B組瘺口感染4例，泌尿系感染7例，A組瘺口感染與泌尿系感染各2例，這與單腔豬尾管不便于膀胱沖洗及帶豬尾管時間過長有關(guān)，而及時更換長期留置導(dǎo)尿管后方便操作可以減少或避免感染發(fā)生。B組首次置入的豬尾管留置時間最長為5.8個月，由于時間過長未換管，更換長期留置尿管時尿管插入困難，擴張瘺道效果不理想，最后改用較細(xì)管徑導(dǎo)尿管后置入成功?？紤]豬尾管較長期留置導(dǎo)尿管外徑細(xì)，過長時間未及時替換成留置導(dǎo)尿管，會因瘺道周邊的瘢痕或肉芽的形成，造成替換導(dǎo)尿管時插入困難或瘺道迷失。因此，需采用較細(xì)的導(dǎo)尿管進行替換，或以大靜脈置管導(dǎo)引導(dǎo)絲置入膀胱，然后再由導(dǎo)絲導(dǎo)引替換為豬尾管。

綜上所述，床旁超聲引導(dǎo)膀胱造瘺后更換留置導(dǎo)尿管是可行有效的方法，首次造瘺管更換為導(dǎo)尿管的時間應(yīng)盡可能在術(shù)后1～2個月，并嚴(yán)格根據(jù)瘺管實際情況采取必要的消毒和膀胱沖洗，以預(yù)防感染和換管困難。本研究存在局限性，其準(zhǔn)確性及適用性尚需多中心、大樣本的研究進一步證實。