王 成， 卞 婧， 沈余明

北京積水潭醫(yī)院 燒傷科，北京 100035

燒傷感染是燒傷治療的重點(diǎn)，尤其在大面積燒傷中，由于正常皮膚屏障的破壞，很容易出現(xiàn)感染性休克，導(dǎo)致患者死亡［1］。在燒傷患者的救治過程中，采用合適的治療方案，有效控制創(chuàng)面感染，加速傷口愈合恢復(fù)，縮短患者的住院時間，無疑對患者本人以及節(jié)約國家醫(yī)保費(fèi)用支出都大有裨益。國外研究表明，局部使用抗生素軟膏制劑可有效降低小型傷口的感染率，更快促進(jìn)皮膚傷口愈合［2-5］。在一項有1 053例表皮燒傷患者的研究中，將三抗生素軟膏（硫酸多粘菌素B+硫酸新霉素+桿菌肽）與聚維酮碘聯(lián)合用藥后，燒傷患者的感染率比使用磺胺嘧啶銀的更低，15 d內(nèi)治愈出院的患者更多［2］。另一項研究也表明，使用三抗生素軟膏處理金黃色葡萄球菌感染的水泡型傷口后，皮膚傷口比使用苯扎氯銨、過氧化氫、碘酊或樟腦酚消毒劑處理的更快愈合［4］。本研究就復(fù)方多粘菌素B軟膏在燒傷重癥監(jiān)護(hù)室患者的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，為燒傷治療方案的選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2015年1月至2019年12月收住北京積水潭醫(yī)院燒傷科燒傷重癥監(jiān)護(hù)室的243例燒傷患者為研究對象。所有患者外用抗生素軟膏換藥治療，每天2次。燒傷面積＞10%的患者，同時給予靜脈抗生素抗感染治療。男性197例（81.07%），女性46例（18.93%）；年齡≤10歲4例（1.65%），10～20歲9例（3.70%），20～30歲53例（21.81%），30～40歲53例（21.81%），40～50歲58例（23.87%），50～60歲34例（13.99%），60～70歲20例（8.23%），70～80歲10例（4.12%），年齡＞80歲2例（0.82%）；燒傷類型：熱燒傷206例（84.77%），電燒傷30例（12.35%），化學(xué)燒傷7例（2.88%）；燒傷面積：燒傷面積≤10%者44例（18.11%），10%～30%者61例（25.10%），30%～50%者52例（21.40%），燒傷面積＞50%者86例（35.39%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法 所有患者均按照現(xiàn)行診療規(guī)范指南進(jìn)行治療。比較不同燒傷面積患者具體使用復(fù)方多粘菌素B的情況，比較使用和未使用復(fù)方多粘菌素B患者肝功能指標(biāo)［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate amino transferase，AST）］及腎功能指標(biāo)（尿素、肌酐），比較不同燒傷面積患者使用和未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的總治療費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 燒傷創(chuàng)面滲出物細(xì)菌學(xué)檢查 對243例患者的創(chuàng)面滲出液中的菌群分析表明，有172例患者創(chuàng)面有細(xì)菌檢出，以銅綠假單胞菌 檢 出 為 最 多，占 到27.91%（48／172），其次 為 鮑 曼 不 動 桿 菌，占 到14.53%（25／172），排名第三、四的分別是肺炎克雷伯菌（9.88%，17／172）和金黃色葡萄球菌（9.30%，16／172）。相關(guān)菌群分布情況以及細(xì)菌對復(fù)方多粘菌素B軟膏所含的3種抗生素的敏感性［6］情況見表1。

表1 燒傷創(chuàng)面滲出物中細(xì)菌分布檢測結(jié)果和對復(fù)方多粘菌素B軟膏中抗生素的敏感性（n=172）

復(fù)方多粘菌素B軟膏對燒傷患者常見的主要感染菌群都保持高度敏感，特別是多粘菌素B對感染最多的革蘭氏陰性菌-銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌保持敏感，而目前臨床一線用藥中，只有第三、四代抗生素才能起到有效抑殺這類細(xì)菌的作用。因此，使用復(fù)方多粘菌素B軟膏更具有經(jīng)濟(jì)學(xué)上的優(yōu)勢。

2.2 不同燒傷面積患者治療過程中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的數(shù)量 根據(jù)不同患者具體燒傷面積的不同，實際配合使用的復(fù)方多粘菌素B軟膏（10 g／支）的數(shù)量也不同，按照燒傷面積的大小逐漸增多。每例患者住院期間實際平均使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的數(shù)量從（19.03±12.50）支，最多至（127.84±93.02）支。其中，在燒傷面積≤10%的患者的整個治療過程中，使用復(fù)方多粘菌素B軟膏最大總支數(shù)是85支；對于燒傷面積＞50%的燒傷患者，整個治療過程使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的最大總支數(shù)為492支。對于這類患者，單次使用藥膏的平均支數(shù)是（5.66±3.27）支，單次最大使用藥膏的支數(shù)則可達(dá)到13支。見表2。

表2 不同燒傷面積使用復(fù)方多粘菌素B軟膏（10 g／支）的數(shù)量／支

2.3 復(fù)方多粘菌素B軟膏對肝腎功能的影響 243例患者中，219例使用了復(fù)方多粘菌素B軟膏，24例患者未使用。使用與未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏患者的ALT、AST、尿素及肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 使用與未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏患者的肝腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 使用與未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏患者的肝腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別 ALT／U·L-1 AST／U·L-1 尿素／mmol·L-1 肌酐／μmol·L-1使用組 39.89±34.79 39.24±24.11 7.62±9.61 67.87±57.63未使用組 30.36±32.03 55.37±84.82 10.23±12.93 108.11±131.06 t值 2.058 -1.091 -1.131 -1.909 P值 0.052 0.282 0.265 0.064

2.4 不同燒傷面積患者使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的治療費(fèi)用比較 首先，假設(shè)認(rèn)為出院的患者都已被治愈，即無論是使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的患者或者是未使用的患者一經(jīng)出院就認(rèn)定治療效果無差異（疾病治愈結(jié)局相同）。然后，采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的最小成本分析方法來對使用或者未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的患者的總治療費(fèi)用（總成本）進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。結(jié)果顯示，在燒傷創(chuàng)面較少的患者（燒傷面積≤10%）中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏更具經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，總治療費(fèi)用更低，能夠比未使用組總治療費(fèi)用節(jié)約106 716.2元，日均治療費(fèi)用使用組僅是未使用組的4%。但是，在燒傷面積＞10%的燒傷患者中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏時，雖然日均治療費(fèi)用也是大大降低了，但總治療費(fèi)用卻更高，這可能是因為大面積燒傷患者的病情更為復(fù)雜，用藥量更多，需要住院治療的時間更長，復(fù)方多粘菌素B軟膏的使用不足以影響總治療費(fèi)用的數(shù)量。見表4。

表4 不同燒傷面積患者使用和未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的總治療費(fèi)用比較／元

3 討論

在燒傷創(chuàng)面中，細(xì)菌含量較高，往往是多種細(xì)菌混合感染，因此，臨床上一般采用一種或者多種安全有效的廣譜抗生素來控制創(chuàng)面感染。本研究統(tǒng)計的燒傷重癥監(jiān)護(hù)室中最常見的細(xì)菌依次是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，與其他學(xué)者［7-9］統(tǒng)計結(jié)果基本一致。理想的局部抗菌藥物需要滿足以下條件：（1）易穿透壞死組織，不易被全身吸收；（2）抗菌譜廣，不易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；（3）不干擾創(chuàng)面愈合過程；（4）刺激性小，無全身及局部不良反應(yīng)；（5）應(yīng)用方便，價格低廉；（6）抑制細(xì)菌生物膜形成［10］。復(fù)方多粘菌素B軟膏含有3種抗生素，其中，多粘菌素B為多肽類抗生素，通過干擾細(xì)菌膜通透性與核糖體功能而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，對腸桿菌屬、克雷伯菌屬以及銅綠假單胞菌等有很好的抗菌效果；桿菌肽也屬肽類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，對革蘭陽性菌特別是對金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬具有強(qiáng)大的抗菌作用；新霉素屬氨基糖甙類抗生素，可阻礙細(xì)菌核糖體30S亞基相聯(lián)結(jié)的蛋白質(zhì)合成，對腸桿菌屬、克雷伯菌屬等革蘭陰性菌，以及對金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。國外的體外研究顯示，這樣的組方抗菌譜互補(bǔ)，抗菌范圍擴(kuò)大，覆蓋了絕大部分的皮膚細(xì)菌感染病原菌，而且抗生素間的協(xié)同和疊加效應(yīng)，使抗菌作用增強(qiáng)［11-13］。在臨床使用復(fù)方多粘菌素B軟膏，可很好地控制小創(chuàng)面?zhèn)诘募?xì)菌感染，促進(jìn)傷口愈合［14］，減少瘢痕的生成［15］，制劑中含有的鹽酸利多卡因更可以緩解患者傷口的疼痛感。本研究對不同燒傷面積的患者，使用或未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的治療費(fèi)用的分析結(jié)果可以看出，在燒傷治療中局部使用外用抗生素制劑對小面積燒傷患者（燒傷面積≤10%）更有益。單個患者的平均總治療費(fèi)用可比未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的患者節(jié)省106 716.2元，日均治療費(fèi)用僅是未使用軟膏患者的4%。但是，當(dāng)燒傷面積增大時（燒傷面積＞10%），由于局部抗生素使用不足以影響病情治療的過程，從而未能對總治療費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響。而當(dāng)使用復(fù)方多粘菌素B軟膏在小面積燒傷時，能夠較快的控制感染，促進(jìn)愈合，減少了全身應(yīng)用抗生素和抗菌敷料更換的頻率，從而降低了日均費(fèi)用。在復(fù)方多粘菌素B軟膏使用劑量方面，由于相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報道較少見，本研究通過監(jiān)測實際使用過程中患者的肝腎功能臨床指標(biāo)來觀察其對不同劑量復(fù)方多粘菌素B軟膏的耐受情況，并指導(dǎo)使用過程。本研究對燒傷重癥監(jiān)護(hù)室患者治療過程中的藥膏使用量分析表明，每例患者住院期間的復(fù)方多粘菌素B軟膏的平均使用量從（19.03±12.50）支至（127.84±93.02）支不等，最大單次使用量達(dá)13支，累計最多使用量為492支。本研究患者肝腎功能指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果顯示，盡管患者使用了較大劑量的復(fù)方多粘菌素B軟膏，但肝腎功能未出現(xiàn)異常，患者也未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，可見目前統(tǒng)計的219例患者使用的復(fù)方多粘菌素B軟膏是在安全使用范圍之內(nèi)的。

綜上所述，在燒傷患者治療中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏治療的安全性較高。采用局部使用抗生素軟膏制劑來控制燒傷患者的傷口感染、促進(jìn)傷口愈合的治療方法，更適合于燒傷面積＜10%的小創(chuàng)面燒傷患者。對于這類患者，使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的治療無論從有效性和安全性方面，還是在經(jīng)濟(jì)上都更具優(yōu)勢。