王 成， 卞 婧， 沈余明

北京積水潭醫(yī)院 燒傷科，北京 100035

燒傷感染是燒傷治療的重點，尤其在大面積燒傷中，由于正常皮膚屏障的破壞，很容易出現(xiàn)感染性休克，導(dǎo)致患者死亡［1］。在燒傷患者的救治過程中，采用合適的治療方案，有效控制創(chuàng)面感染，加速傷口愈合恢復(fù)，縮短患者的住院時間，無疑對患者本人以及節(jié)約國家醫(yī)保費用支出都大有裨益。國外研究表明，局部使用抗生素軟膏制劑可有效降低小型傷口的感染率，更快促進皮膚傷口愈合［2-5］。在一項有1 053例表皮燒傷患者的研究中，將三抗生素軟膏（硫酸多粘菌素B+硫酸新霉素+桿菌肽）與聚維酮碘聯(lián)合用藥后，燒傷患者的感染率比使用磺胺嘧啶銀的更低，15 d內(nèi)治愈出院的患者更多［2］。另一項研究也表明，使用三抗生素軟膏處理金黃色葡萄球菌感染的水泡型傷口后，皮膚傷口比使用苯扎氯銨、過氧化氫、碘酊或樟腦酚消毒劑處理的更快愈合［4］。本研究就復(fù)方多粘菌素B軟膏在燒傷重癥監(jiān)護室患者的應(yīng)用情況進行分析，為燒傷治療方案的選擇提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2015年1月至2019年12月收住北京積水潭醫(yī)院燒傷科燒傷重癥監(jiān)護室的243例燒傷患者為研究對象。所有患者外用抗生素軟膏換藥治療，每天2次。燒傷面積＞10%的患者，同時給予靜脈抗生素抗感染治療。男性197例（81.07%），女性46例（18.93%）；年齡≤10歲4例（1.65%），10～20歲9例（3.70%），20～30歲53例（21.81%），30～40歲53例（21.81%），40～50歲58例（23.87%），50～60歲34例（13.99%），60～70歲20例（8.23%），70～80歲10例（4.12%），年齡＞80歲2例（0.82%）；燒傷類型：熱燒傷206例（84.77%），電燒傷30例（12.35%），化學(xué)燒傷7例（2.88%）；燒傷面積：燒傷面積≤10%者44例（18.11%），10%～30%者61例（25.10%），30%～50%者52例（21.40%），燒傷面積＞50%者86例（35.39%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法 所有患者均按照現(xiàn)行診療規(guī)范指南進行治療。比較不同燒傷面積患者具體使用復(fù)方多粘菌素B的情況，比較使用和未使用復(fù)方多粘菌素B患者肝功能指標(biāo)［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate amino transferase，AST）］及腎功能指標(biāo)（尿素、肌酐），比較不同燒傷面積患者使用和未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的總治療費用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 燒傷創(chuàng)面滲出物細(xì)菌學(xué)檢查 對243例患者的創(chuàng)面滲出液中的菌群分析表明，有172例患者創(chuàng)面有細(xì)菌檢出，以銅綠假單胞菌 檢 出 為 最 多，占 到27.91%（48／172），其次 為 鮑 曼 不 動 桿 菌，占 到14.53%（25／172），排名第三、四的分別是肺炎克雷伯菌（9.88%，17／172）和金黃色葡萄球菌（9.30%，16／172）。相關(guān)菌群分布情況以及細(xì)菌對復(fù)方多粘菌素B軟膏所含的3種抗生素的敏感性［6］情況見表1。

表1 燒傷創(chuàng)面滲出物中細(xì)菌分布檢測結(jié)果和對復(fù)方多粘菌素B軟膏中抗生素的敏感性（n=172）

復(fù)方多粘菌素B軟膏對燒傷患者常見的主要感染菌群都保持高度敏感，特別是多粘菌素B對感染最多的革蘭氏陰性菌-銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌保持敏感，而目前臨床一線用藥中，只有第三、四代抗生素才能起到有效抑殺這類細(xì)菌的作用。因此，使用復(fù)方多粘菌素B軟膏更具有經(jīng)濟學(xué)上的優(yōu)勢。

2.2 不同燒傷面積患者治療過程中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的數(shù)量 根據(jù)不同患者具體燒傷面積的不同，實際配合使用的復(fù)方多粘菌素B軟膏（10 g／支）的數(shù)量也不同，按照燒傷面積的大小逐漸增多。每例患者住院期間實際平均使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的數(shù)量從（19.03±12.50）支，最多至（127.84±93.02）支。其中，在燒傷面積≤10%的患者的整個治療過程中，使用復(fù)方多粘菌素B軟膏最大總支數(shù)是85支；對于燒傷面積＞50%的燒傷患者，整個治療過程使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的最大總支數(shù)為492支。對于這類患者，單次使用藥膏的平均支數(shù)是（5.66±3.27）支，單次最大使用藥膏的支數(shù)則可達(dá)到13支。見表2。

表2 不同燒傷面積使用復(fù)方多粘菌素B軟膏（10 g／支）的數(shù)量／支

2.3 復(fù)方多粘菌素B軟膏對肝腎功能的影響 243例患者中，219例使用了復(fù)方多粘菌素B軟膏，24例患者未使用。使用與未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏患者的ALT、AST、尿素及肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 使用與未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏患者的肝腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 使用與未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏患者的肝腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別 ALT／U·L-1 AST／U·L-1 尿素／mmol·L-1 肌酐／μmol·L-1使用組 39.89±34.79 39.24±24.11 7.62±9.61 67.87±57.63未使用組 30.36±32.03 55.37±84.82 10.23±12.93 108.11±131.06 t值 2.058 -1.091 -1.131 -1.909 P值 0.052 0.282 0.265 0.064

2.4 不同燒傷面積患者使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的治療費用比較 首先，假設(shè)認(rèn)為出院的患者都已被治愈，即無論是使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的患者或者是未使用的患者一經(jīng)出院就認(rèn)定治療效果無差異（疾病治愈結(jié)局相同）。然后，采用藥物經(jīng)濟學(xué)中的最小成本分析方法來對使用或者未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的患者的總治療費用（總成本）進行經(jīng)濟學(xué)評價。結(jié)果顯示，在燒傷創(chuàng)面較少的患者（燒傷面積≤10%）中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏更具經(jīng)濟學(xué)意義，總治療費用更低，能夠比未使用組總治療費用節(jié)約106 716.2元，日均治療費用使用組僅是未使用組的4%。但是，在燒傷面積＞10%的燒傷患者中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏時，雖然日均治療費用也是大大降低了，但總治療費用卻更高，這可能是因為大面積燒傷患者的病情更為復(fù)雜，用藥量更多，需要住院治療的時間更長，復(fù)方多粘菌素B軟膏的使用不足以影響總治療費用的數(shù)量。見表4。

表4 不同燒傷面積患者使用和未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的總治療費用比較／元

3 討論

在燒傷創(chuàng)面中，細(xì)菌含量較高，往往是多種細(xì)菌混合感染，因此，臨床上一般采用一種或者多種安全有效的廣譜抗生素來控制創(chuàng)面感染。本研究統(tǒng)計的燒傷重癥監(jiān)護室中最常見的細(xì)菌依次是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，與其他學(xué)者［7-9］統(tǒng)計結(jié)果基本一致。理想的局部抗菌藥物需要滿足以下條件：（1）易穿透壞死組織，不易被全身吸收；（2）抗菌譜廣，不易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；（3）不干擾創(chuàng)面愈合過程；（4）刺激性小，無全身及局部不良反應(yīng)；（5）應(yīng)用方便，價格低廉；（6）抑制細(xì)菌生物膜形成［10］。復(fù)方多粘菌素B軟膏含有3種抗生素，其中，多粘菌素B為多肽類抗生素，通過干擾細(xì)菌膜通透性與核糖體功能而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，對腸桿菌屬、克雷伯菌屬以及銅綠假單胞菌等有很好的抗菌效果；桿菌肽也屬肽類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，對革蘭陽性菌特別是對金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬具有強大的抗菌作用；新霉素屬氨基糖甙類抗生素，可阻礙細(xì)菌核糖體30S亞基相聯(lián)結(jié)的蛋白質(zhì)合成，對腸桿菌屬、克雷伯菌屬等革蘭陰性菌，以及對金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌有較強的抗菌活性。國外的體外研究顯示，這樣的組方抗菌譜互補，抗菌范圍擴大，覆蓋了絕大部分的皮膚細(xì)菌感染病原菌，而且抗生素間的協(xié)同和疊加效應(yīng)，使抗菌作用增強［11-13］。在臨床使用復(fù)方多粘菌素B軟膏，可很好地控制小創(chuàng)面?zhèn)诘募?xì)菌感染，促進傷口愈合［14］，減少瘢痕的生成［15］，制劑中含有的鹽酸利多卡因更可以緩解患者傷口的疼痛感。本研究對不同燒傷面積的患者，使用或未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的治療費用的分析結(jié)果可以看出，在燒傷治療中局部使用外用抗生素制劑對小面積燒傷患者（燒傷面積≤10%）更有益。單個患者的平均總治療費用可比未使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的患者節(jié)省106 716.2元，日均治療費用僅是未使用軟膏患者的4%。但是，當(dāng)燒傷面積增大時（燒傷面積＞10%），由于局部抗生素使用不足以影響病情治療的過程，從而未能對總治療費用產(chǎn)生顯著影響。而當(dāng)使用復(fù)方多粘菌素B軟膏在小面積燒傷時，能夠較快的控制感染，促進愈合，減少了全身應(yīng)用抗生素和抗菌敷料更換的頻率，從而降低了日均費用。在復(fù)方多粘菌素B軟膏使用劑量方面，由于相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報道較少見，本研究通過監(jiān)測實際使用過程中患者的肝腎功能臨床指標(biāo)來觀察其對不同劑量復(fù)方多粘菌素B軟膏的耐受情況，并指導(dǎo)使用過程。本研究對燒傷重癥監(jiān)護室患者治療過程中的藥膏使用量分析表明，每例患者住院期間的復(fù)方多粘菌素B軟膏的平均使用量從（19.03±12.50）支至（127.84±93.02）支不等，最大單次使用量達(dá)13支，累計最多使用量為492支。本研究患者肝腎功能指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果顯示，盡管患者使用了較大劑量的復(fù)方多粘菌素B軟膏，但肝腎功能未出現(xiàn)異常，患者也未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，可見目前統(tǒng)計的219例患者使用的復(fù)方多粘菌素B軟膏是在安全使用范圍之內(nèi)的。

綜上所述，在燒傷患者治療中使用復(fù)方多粘菌素B軟膏治療的安全性較高。采用局部使用抗生素軟膏制劑來控制燒傷患者的傷口感染、促進傷口愈合的治療方法，更適合于燒傷面積＜10%的小創(chuàng)面燒傷患者。對于這類患者，使用復(fù)方多粘菌素B軟膏的治療無論從有效性和安全性方面，還是在經(jīng)濟上都更具優(yōu)勢。