韓露 王紅雁 姜麗萍

摘?要：婦幼保健醫(yī)院區(qū)別于綜合類醫(yī)院，有其醫(yī)院的特殊性，科室設(shè)置相對集中。退費(fèi)在醫(yī)院經(jīng)營活動中屬于偶發(fā)事件，但是由于各種原因成了無法避免的現(xiàn)象。得益于醫(yī)院的?？菩裕诠芾硗速M(fèi)時只要梳理就診流程，找到原因，從而堵住漏洞，就可以在財(cái)務(wù)管理上起到很大的效用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院退費(fèi);醫(yī)院財(cái)務(wù)核算;科室績效核算

中圖分類號：F234.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1005-6432（2022）15-0169-03

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.15.169

1?婦幼醫(yī)院退費(fèi)的意義

（1）對醫(yī)院外部的影響。病人來醫(yī)院就診如果遇到退費(fèi)，就必須要走完退費(fèi)流程，無疑會增加就診時間，多跑腿就會對醫(yī)院的印象分減少，婦幼保健醫(yī)院科室設(shè)置集中，如果流失病源就很難再吸引回來。

（2）對醫(yī)院內(nèi)部的影響。退費(fèi)金額在醫(yī)院醫(yī)療收入中只占很輕微的比重，但是退費(fèi)的問題不在于金額的多少，退費(fèi)管理不善會導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部漏洞叢生，往往是禍起于蕭墻之內(nèi)，所以退費(fèi)管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)。

2?婦幼醫(yī)院退費(fèi)的現(xiàn)狀

（1）醫(yī)院財(cái)務(wù)核算使用權(quán)責(zé)發(fā)生制，需要退費(fèi)的項(xiàng)目有可能不是當(dāng)天的，卻只能沖減退費(fèi)當(dāng)天的收入，也就是指退費(fèi)使用的是收付實(shí)現(xiàn)制，所以容易導(dǎo)致醫(yī)療收入數(shù)據(jù)不夠精準(zhǔn)。

（2）現(xiàn)在的退費(fèi)并沒有全部實(shí)現(xiàn)信息化，部分項(xiàng)目仍然存在手工退費(fèi)的現(xiàn)象，核算辦在進(jìn)行科室績效核算時是從系統(tǒng)上抓取數(shù)據(jù)，那么手工退費(fèi)的收入就不在系統(tǒng)中。統(tǒng)計(jì)醫(yī)院2019年比2018年醫(yī)療收入增加12.5%，退費(fèi)金額增加15.9%，2020年比2019年醫(yī)療收入減少15.6%，退費(fèi)金額減少10.2%，退費(fèi)是整個醫(yī)療活動中的偶發(fā)事件，退費(fèi)跟醫(yī)療數(shù)據(jù)不一定存在必然聯(lián)系，但是從數(shù)據(jù)中可以看出在退費(fèi)金額跟醫(yī)療收入呈正比的情況下，可能存在虛增收入提高績效的漏洞。

（3）目前婦幼醫(yī)院醫(yī)生看診人次沒有最高限制，來多少人看多少診。2019年比2018年門診人次增多4.6%，退費(fèi)金額增加15.9%，2020年比2019年門診人次減少10.2%，退費(fèi)金額減少10.2%，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看門診人次增多的時候，退費(fèi)也跟著增多，也可以從側(cè)面反映出醫(yī)生看診壓力過大，科室設(shè)置應(yīng)變不夠快，越接近飽和時越難以服務(wù)好病人。

3?現(xiàn)行退費(fèi)制度的優(yōu)點(diǎn)及不足之處

（1）優(yōu)點(diǎn)：執(zhí)行嚴(yán)格的三簽字，日復(fù)核制度。每一筆退費(fèi)都需要填制退費(fèi)明細(xì)單，上邊明確這筆費(fèi)用的患者相關(guān)信息，先由當(dāng)日坐診醫(yī)生簽字，再由相關(guān)執(zhí)行科室主任簽字，收費(fèi)處負(fù)責(zé)人及相關(guān)辦理人員簽字，并將所有相關(guān)執(zhí)行的扣費(fèi)小票粘貼在退費(fèi)單上，可從程序上退款的將原路返回至病人就診卡中，最終形成退費(fèi)日報(bào)表，由現(xiàn)金出納每日進(jìn)行復(fù)核;不能從程序上退費(fèi)的，將由收款員先行將款項(xiàng)墊付給病人，現(xiàn)金出納每日核對時，扣減當(dāng)時現(xiàn)金收款金額。嚴(yán)格的退費(fèi)流程很大程度上避免了一些虛假的退費(fèi)，保障了醫(yī)院收入的完整性。

（2）缺點(diǎn)：主要集中在不能從程序退費(fèi)的項(xiàng)目上。手工退費(fèi)的項(xiàng)目需要將相關(guān)發(fā)票先打印出來，比如三項(xiàng)檢驗(yàn)同時扣費(fèi)則只能生成一張發(fā)票，但是只退其中一項(xiàng)的話，按照退費(fèi)流程這張發(fā)票就會全部收回，對病人來說另外兩項(xiàng)檢驗(yàn)就沒有發(fā)票，病人報(bào)銷就會受影響。

4?醫(yī)院退費(fèi)的原因分析

圖1?2020年退費(fèi)項(xiàng)目

4.1?退費(fèi)項(xiàng)目層面的多向拓展

（1）新近檢查項(xiàng)目多。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展前進(jìn)，醫(yī)療設(shè)備的不斷完備，以前很多無法檢查的或者存在類同病癥的項(xiàng)目可以進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、化驗(yàn)、治療等。比如產(chǎn)科檢查中必不可少的彩超，以前是二維成像胎兒雙頂徑、頭圍和腹圍等，確認(rèn)寶寶的預(yù)產(chǎn)期，幫助醫(yī)生觀察胎兒是否存活或有無畸形，羊水是否過多等;而現(xiàn)在發(fā)展到三維彩超和四維彩超，不僅具有二維彩超的功能，還可以進(jìn)行胎兒頭面部立體成像，可清晰地顯示眼、鼻、口、下頜等狀態(tài)，可協(xié)助醫(yī)生直接對胎兒先天畸形進(jìn)行診斷，包括表面畸形和內(nèi)臟畸形，特別是二維彩超難以顯示的頭面部畸形，以及確定胎兒在子宮中的胎位?，F(xiàn)在更多的孕婦選擇四維彩超，因?yàn)槟苋轿挥^察胎兒，但是每做一個思維彩超耗時較長，需求量卻很大，醫(yī)院實(shí)行了先交費(fèi)再預(yù)約排號的辦法，預(yù)約時間甚至能排到一月后，較長的等待時間中不確定因素多，如小孩終止發(fā)育、家屬改變主意等方面也造成了退費(fèi)可能性的增大。

（2）隨著二胎政策的放開，醫(yī)院的就診人數(shù)也在不斷增多，使得以前不突出的問題逐漸突出。在一個孕婦產(chǎn)檢的整個過程中，首次建檔時需要檢查的項(xiàng)目收費(fèi)占到了整個孕檢的50%左右，甚至由于孕婦自身的問題導(dǎo)致懷孕風(fēng)險(xiǎn)等級的升高，可能會面臨檢查項(xiàng)目的增多，收費(fèi)總金額較普通孕婦也會增高;有一些二胎孕婦也會根據(jù)自己懷一胎時的產(chǎn)檢項(xiàng)目進(jìn)行對比，在發(fā)生收費(fèi)后自行的決定拒絕做某些檢查，從而引起退費(fèi)。

4.2?醫(yī)患交流不暢導(dǎo)致退費(fèi)項(xiàng)目增多

（1）醫(yī)生與病患溝通不當(dāng)。有些醫(yī)生與患者溝通不到位，對病人的病情的講解不到位或者病情的發(fā)展講述不清，使得病人或家屬對醫(yī)生開出的檢查單或藥物持懷疑態(tài)度，認(rèn)為有些檢查或藥物的病沒有作用，在治療過程中不予配合，拒絕使用，導(dǎo)致退費(fèi)。

（2）網(wǎng)絡(luò)化時代，網(wǎng)絡(luò)上醫(yī)療信息知識的良莠不齊，容易誤導(dǎo)醫(yī)患，往往患者通過網(wǎng)絡(luò)可以了解很多不成體系醫(yī)療知識，了解不少治療方法，但對病灶原理及區(qū)別治療方面并非系統(tǒng)的了解，對真正有效的檢測治療方法沒有足夠的辨別力，但卻仍然相信網(wǎng)絡(luò)的“良方妙藥”，形成了諱疾忌醫(yī)的潛意識，認(rèn)為醫(yī)院小病大治，無病小治，對醫(yī)院、醫(yī)生的客觀公正存在懷疑，造成就診卡已錄入的檢查或藥品退費(fèi)，反而貽誤治療。

（3）在退費(fèi)餅形圖中，占比重第二位的就是藥費(fèi)，包括西藥費(fèi)和中成藥。隨著信息化的發(fā)展，購藥的途徑也不再以醫(yī)院為唯一了，各種藥店在網(wǎng)絡(luò)上的開通，甚至網(wǎng)購平臺的醫(yī)藥服務(wù)開展得如火如荼，對醫(yī)院造成了一定的沖擊，很多病人把藥品買回家后，會通過各種途徑進(jìn)行對比，如果醫(yī)院的收費(fèi)價格高于外購?fù)緩?，他們會選擇來醫(yī)院退費(fèi)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出：為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但是現(xiàn)在醫(yī)院不僅追求醫(yī)療質(zhì)量，對人文服務(wù)也要求越來越高，所以對于病人的退費(fèi)要求，在查驗(yàn)藥品是本院售出的且未開封后一般都會給予退費(fèi)?，F(xiàn)在公立醫(yī)院開通送藥服務(wù)的并不多，因?yàn)楣⑨t(yī)院體制的原因，各種限制規(guī)定也比較多，開展送藥服務(wù)需要完善相關(guān)制度流程，達(dá)到安全科學(xué)合理，公立醫(yī)院開展送藥服務(wù)將是大勢所趨。

5?對降低退費(fèi)的建議

（1）加強(qiáng)醫(yī)患溝通是首要的，在給病人開具檢查時，一定要講清楚這些醫(yī)囑對確認(rèn)自身病情發(fā)展或者胎兒發(fā)育情況的意義，讓患者充分了解這些醫(yī)囑的重要性。醫(yī)院歸根結(jié)底還是服務(wù)，既是醫(yī)療服務(wù)又是人文服務(wù)?，F(xiàn)在人們獲取信息的方式多元化，不再是以前醫(yī)生說什么就要求病人百分之百的執(zhí)行，更多的是先用自己的醫(yī)德感化病人，感受到人文的關(guān)懷后，病人就會信任你，在診療過程中配合度會更高，多說一句話，病人可能就會少跑幾趟腿，將病人的知情權(quán)做到最大限度。檢查之前問一句是否是空腹，是否有不適情況;開藥之前問一句患者身體狀況，服藥禁忌，家里有沒有，愿意在醫(yī)院購買還是到藥店自行購買，多一點(diǎn)溝通必然會降低退費(fèi)情況的發(fā)生。

（2）病人到達(dá)醫(yī)技科室時，相關(guān)醫(yī)技科室做好細(xì)節(jié)的解釋工作，做到全院一盤棋。有些檢查醫(yī)生做了初步的解釋，需要醫(yī)技科室更進(jìn)一步讓病人了解到這項(xiàng)檢查能檢查出什么，又由于醫(yī)療的局限性，無法達(dá)到什么樣的診療結(jié)果。比如最近婦幼醫(yī)院熱衷的四維檢查，病人對這項(xiàng)的檢查了解可能停留在大排畸上，彩超能做出來的檢測結(jié)果都寫在了彩超報(bào)告單上，那對于未寫到報(bào)告單上的內(nèi)容，是由于醫(yī)療局限性無法查出還是本次檢測胎兒位置導(dǎo)致的無法探查，都需要進(jìn)一步解釋。在做四維檢測之前需要讓病人簽署知情通知書，不能流于形式，應(yīng)該作為重要環(huán)節(jié)，甚至可以在做四維檢測之前要求孕婦及其家屬觀看相關(guān)的知識宣傳片，知道哪些是醫(yī)療局限性導(dǎo)致無法測出的，比如視力、智力、手指甚至耳朵可能都無法準(zhǔn)確判斷。在做檢查之前將知識點(diǎn)講清楚，才不會影響產(chǎn)婦的預(yù)期值，更能理性地看待醫(yī)療檢測，明白風(fēng)險(xiǎn)性。結(jié)合我院之前發(fā)生的幾起彩超醫(yī)療糾紛，更多的問題就在于未能解釋清楚，孩子出生后與預(yù)期值差距過大，導(dǎo)致心里不能承受，經(jīng)鑒定后醫(yī)院雖然沒有過錯，但是出于人道主義還是會進(jìn)行賠償，解釋做不到位，就不僅是退費(fèi)的問題了，還會對醫(yī)院的聲譽(yù)造成影響，口碑的建立需要一點(diǎn)一滴的積累，口口相傳的摧毀卻在頃刻之間。

（3）在所有的檢查都完成了以后，需要讓病人有一份明白清單，讓病人知道每分錢都花得明明白白，清清楚楚。隨著醫(yī)院收費(fèi)方式的改變，票據(jù)也經(jīng)歷了很大的變化，由最初的交費(fèi)及時打印紙質(zhì)票據(jù)到充值后結(jié)算根據(jù)需要打印紙質(zhì)票據(jù)，到現(xiàn)在進(jìn)行的票據(jù)改革，按照財(cái)政局的要求，普遍開展了電子票據(jù)業(yè)務(wù)。要求收費(fèi)處做好宣傳，讓病人及時知道電子票據(jù)會發(fā)送至病人的卡包中，可根據(jù)自身需求使用。雖然有電子發(fā)票及時送達(dá)，但是還不夠清楚，發(fā)票的生成是匯總項(xiàng)目，無法體現(xiàn)每一項(xiàng)檢查或者每一種藥品的價格，可以利用信息化讓病人查詢這一天的明細(xì)，具體到每一個項(xiàng)目每一種藥品，讓病人感受到醫(yī)院收費(fèi)的公開透明，尤其是醫(yī)院取消藥品加成后，批量采購或者通過政府平臺采購使得很多藥品都比藥店收費(fèi)還低，有助于培養(yǎng)醫(yī)患之間的信賴感，病人就會逐漸減少比較，退費(fèi)自然就會減少。

（4）在病人結(jié)束本次檢查后，可通過信息化平臺向就診者推送下一次常規(guī)性的檢查，讓病人在下一次來做檢查之前時，心里會有一個大概的了解，醫(yī)生在進(jìn)行溝通時會順暢很多，給病人預(yù)留足夠的時間，在就診時就跟醫(yī)生溝通好，選擇遵照醫(yī)囑或者拒絕醫(yī)囑，既會縮短就診時間，減少差錯率，提高就診效率，又能提升就診體驗(yàn)。

6?建立健全醫(yī)院退費(fèi)的內(nèi)控管理制度

（1）財(cái)務(wù)由現(xiàn)金出納每日復(fù)核收款員的收費(fèi)日記賬，核對每張退費(fèi)單的退費(fèi)流程是否完善，簽字是否準(zhǔn)確齊全，單據(jù)是否回收齊全;同時稽核崗位人員對收款員進(jìn)行定期或者不定期的現(xiàn)金盤點(diǎn)，整理成記錄，對于盤點(diǎn)現(xiàn)金出入較大的人員形成統(tǒng)計(jì)表，對出現(xiàn)頻率較高的人員進(jìn)行原因分析，收款處負(fù)責(zé)人要重點(diǎn)關(guān)注，以保證收款員不出差錯，保障資金的準(zhǔn)確性。

（2）利用現(xiàn)在越來越智能化的信息系統(tǒng)，規(guī)避人為因素帶來的風(fēng)險(xiǎn)。完善HIS程序，設(shè)置系統(tǒng)中的退費(fèi)權(quán)限，達(dá)到所有的項(xiàng)目都可以進(jìn)行系統(tǒng)退費(fèi)，并且用電子退費(fèi)申請單取代紙質(zhì)退費(fèi)申請單，從系統(tǒng)中進(jìn)行退費(fèi)流程，病人只需要跟看診醫(yī)生做好溝通，由看診醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)判斷后若同意退款則進(jìn)行電子申請單的發(fā)起，相關(guān)科室進(jìn)行取消醫(yī)技執(zhí)行的處理，由系統(tǒng)傳遞到收款處有相關(guān)權(quán)限的負(fù)責(zé)人處，經(jīng)過審批后由收款員進(jìn)行處理，而病人只需要到收款處固定窗口進(jìn)行等待就行，減少病人來回跑腿解釋，到處找負(fù)責(zé)人簽字。所有的單據(jù)都通過系統(tǒng)也使得每一筆退費(fèi)將來都可以從程序中做到有據(jù)可查，隨時可查，增大了監(jiān)管力度。

（3）審計(jì)科室對退費(fèi)單據(jù)進(jìn)行正向?qū)徍?。定期或不定期核查退費(fèi)單據(jù)的完整性，保證資金的準(zhǔn)確性。利用系統(tǒng)調(diào)取退費(fèi)單據(jù)，同時對一定時期的退費(fèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及分析，按照發(fā)起醫(yī)生可以統(tǒng)計(jì)出經(jīng)常發(fā)生退費(fèi)的醫(yī)生，按照退費(fèi)原因統(tǒng)計(jì)出除了病人自身問題外，由醫(yī)技科室導(dǎo)致的退費(fèi)，對統(tǒng)計(jì)出來的經(jīng)常發(fā)生退費(fèi)的醫(yī)技科室或者醫(yī)生進(jìn)行原因分析，用來規(guī)避人為因素操控科室收入提高科室績效的風(fēng)險(xiǎn)，以保證醫(yī)院收入的準(zhǔn)確性。同時可以將退費(fèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容納入質(zhì)量管理考核體系，對經(jīng)常發(fā)生退費(fèi)的給予績效處罰，對于溝通較好且退費(fèi)較少的醫(yī)生給予績效獎勵。

（4）審計(jì)科室對退費(fèi)單據(jù)進(jìn)行反向?qū)徍?。根?jù)系統(tǒng)中的退費(fèi)單據(jù)進(jìn)行單項(xiàng)抽查，追溯分析發(fā)生退費(fèi)的原因，從醫(yī)院就診流程或者就診過程中發(fā)現(xiàn)問題，反饋到相關(guān)科室提出合理的優(yōu)化方案，從而達(dá)到優(yōu)化就診流程，提升服務(wù)水平的目的。

（5）簽字權(quán)相關(guān)人員實(shí)行輪崗政策。有退費(fèi)簽字權(quán)的相關(guān)人員如果長期不更換，可能會導(dǎo)致惰性，對不合規(guī)范的異常退費(fèi)不再具有高度警惕的敏感性，也可能因長時間操作熟知退費(fèi)的漏洞，一旦產(chǎn)生貪念就會對漏洞加以利用，對醫(yī)院資金造成不必要的損失，所以應(yīng)制定切實(shí)可行的輪崗政策，細(xì)化輪崗方案，合理縮短輪崗時間，并將退費(fèi)的制度準(zhǔn)確傳達(dá)到每位簽字權(quán)負(fù)責(zé)人，使他們熟知并能遵守使用這一制度和政策，用以保持崗位對異常退費(fèi)的敏感性。同時對于退費(fèi)的操作員也要實(shí)行輪崗，可以固定窗口但不固定操作人員，收款處負(fù)責(zé)人和現(xiàn)金出納雙復(fù)核，以保證醫(yī)院退費(fèi)的準(zhǔn)確性和資金的完整性。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳蘭.醫(yī)院退費(fèi)審計(jì)的思考[J].中國管理信息化，2020（10）：70.

[2]肖黎.公立醫(yī)院門診退費(fèi)原因探析[J].知識經(jīng)濟(jì)，2020（21）：56.

[3]孫沁平.由經(jīng)典退費(fèi)案例追蹤收費(fèi)過程中的深層次問題[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計(jì)，2020（10）：139.