麥瑤 李皓桓 胡金鳳

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療重癥或終末期膝關節(jié)病的主要方法[1]，圍手術期睡眠管理是其研究的熱點之一[2]。圍手術期睡眠障礙(perioperative sleep disturbance,PSD)在全膝關節(jié)置換病人中很常見，部分病人術前已有睡眠障礙，術后PSD更普遍且嚴重[3]。81.3%的關節(jié)置換病人在手術當天發(fā)生嚴重PSD[4]；PSD會加重TKA術后的疼痛及其他不適，影響康復進程[5]。 有研究顯示，白噪音干預能提高部分病人的注意力，緩解焦慮，促進睡眠，主要研究集中在研究白噪音對ICU、血液透析、低齡幼兒、冠心病、老年癡呆等[6-12]。我們對TKA病人采用白噪音干預，并使用匹茲堡睡眠指數(shù)和漢密爾頓焦慮量表評價病人的睡眠和焦慮情況。

對象與方法

一、對象

2020年5月～2021年4月我科行TKA病人197例。納入標準：(1)年齡18歲以上；(2)意識清楚，愿意參與本研究；(3)術后不入住ICU。排除標準：拒絕參加本研究；意識、交流障礙；有譫妄、精神病史者；合并嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病；神經(jīng)性耳聾。本實驗符合醫(yī)學倫理學標準，均簽署知情同意書。將197例病人采用隨機數(shù)表法隨機分為實驗組及對照組，實驗組101例，女52例，男49例，年齡為64～99歲，平均年齡(70.88±5.57)歲；文化程度：高中及以上46例，高中以下55例，給予白噪音干預。對照組96例，女47例，男49例，年齡為63～96歲，平均年齡(69.34±6.09)歲；文化程度：高中及以上43例，高中以下53例，處于正常環(huán)境音。兩組性別、年齡、文化程度和既往疾病史等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料

二、方法

1.對照組：病人處于正常環(huán)境音，包括醫(yī)院病房內(nèi)空調(diào)、電視機、醫(yī)療儀器等發(fā)出的聲音、衛(wèi)生間沖水聲、醫(yī)護人員談話聲、其他病人及家屬談話聲、走廊治療車、平車、輪椅經(jīng)過時輪軸發(fā)出的聲音、腳步聲等。采用數(shù)字噪音儀分段測試環(huán)境音，其聲音強度白天可達40～50分貝(dB),夜間在25 dB左右。并采用圍手術期聯(lián)合鎮(zhèn)痛、心理干預等圍手術期常規(guī)處理措施。

2.實驗組：除了采用圍手術期聯(lián)合鎮(zhèn)痛、心理干預等常規(guī)處理措施外，從手術當天每晚9時開始進行白噪音干預，通過白噪音播放器在床邊對病人循環(huán)播放白噪音(包括寧靜的下雨聲、遠處的雷聲、森林蟲鳴聲、山間鳥鳴聲、流水聲等)，音量控制在50～60 dB,并遵循個體聽力差異的不同,盡量將音量控制在病人感到舒適為宜。白噪音的種類由病人按自己的喜好術前選擇，播放至次日早晨6時，每日夜間持續(xù)播放9小時,連續(xù)5天。

3.評價指標：采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[13]評價病人的焦慮情況?！?9分為嚴重焦慮；≥21分<29分為明顯焦慮；≥14分<21分為焦慮；≥7分<14分為可能有焦慮；<7分為沒有焦慮。睡眠質(zhì)量采取匹茲堡睡眠指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)進行評分[14]，總分18分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，得分高于7分表示有睡眠障礙[13]。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

1.干預前后病人焦慮情況的變化：白噪音干預前，2組病人普遍存在較高的焦慮水平，兩組焦慮狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，對照組焦慮狀況無明顯改善，實驗組病人焦慮情緒有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。見表2。

表2 兩組病人漢密爾頓焦慮量表評分比較

2.干預前后病人睡眠質(zhì)量變化比較見表3。干預前，2組病人均存在睡眠障礙。干預后，兩組睡眠質(zhì)量均有改善，實驗組睡眠質(zhì)量改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人睡眠質(zhì)量評分比較

討論

對TKA病人進行白噪音干預，實驗組病人的漢密爾頓焦慮量表評分明顯下降?？赡苁且驗榘自胍舻难诒巫饔茫诒瘟酸t(yī)院病房的環(huán)境噪音及醫(yī)療儀器等發(fā)出的聲音，并利用模擬大自然的聲音，以大腦熟悉的音調(diào)減輕病人在陌生的醫(yī)療環(huán)境中和手術、術后體位、術后各種醫(yī)療儀器的使用等因素帶來的壓力反應，降低了夜間其他環(huán)境噪音的影響，讓病人享受大自然的音律，感到白噪音是一種“和諧”的治療聲音，能有效安撫情緒，緩解精神壓力，放松身心，明顯減輕TKA病人的焦慮情緒，改善其心理狀態(tài)。

通過對TKA病人進行白噪音干預，兩組病人睡眠質(zhì)量均有提高。兩組術后采取的一系列綜合措施，手術傷口慢慢恢復，疼痛等不適均自然減輕。但是，與對照組比較，實驗組病人的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分下降幅度顯著。白噪音是指一段聲音中的頻率分量的功率在整個可聽范圍(0～20 kHz)內(nèi)都是均勻的，類比于由各種頻率的單色光混合而成的白光，只要聲量不大，人的大腦很快會適應，感覺它不存在。我們的聽覺系統(tǒng)像是一個隨時待機的警報系統(tǒng)，如果睡覺時出現(xiàn)噪音，突然間的變化會吸引注意力，使人驚醒。白噪音是一種連續(xù)的單調(diào)聲音，以共振的形式抑制來自外部環(huán)境的干擾，具有使病人舒緩神經(jīng)的作用[15]。白噪音制造的遮蔽效應，提升了整個環(huán)境聲音基線，使人忽略嘈雜的環(huán)境，相當于屏蔽了很多細小、沒有意識到的聲音變化，比如夜間病房內(nèi)其他病人或家屬發(fā)出的聲音，鼾聲、衛(wèi)生間的沖水聲、呻吟聲；監(jiān)護儀的報警音；走廊里護士走動的腳步聲；推治療車發(fā)出的聲音等。白噪音具有掩蔽作用，可以屏蔽或弱化這些噪音，營造情緒舒緩的睡眠環(huán)境，放松思緒，幫助入睡，從而改善睡眠，減輕睡眠障礙。該現(xiàn)象屬于物理學和信號處理(非線性系統(tǒng))范疇，被稱為隨機共振(Stochastic Resonance,SR)，是一種有效的“聲音”治療方式。白噪音的掩蔽作用也可以增加喚醒閾值，降低病人被其他噪音吵醒的幾率，鞏固睡眠，進而提高睡眠質(zhì)量。

綜上所述，采用白噪音干預可以有效地改善TKA病人的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量。該研究屬無創(chuàng)操作，無需使用藥物，不會產(chǎn)生依賴性，病人接納度高。該研究時間較短，未觀察到白噪音可能對病人造成的不利影響，在后續(xù)的研究中將繼續(xù)觀察全膝置換術病人對白噪音的適應性及不利影響，并采取規(guī)避手段，提高白噪音治療的有效性。