童衛(wèi)國 孫桂珍

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝疝的重要手段[1]，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快。不過，患兒在手術(shù)當(dāng)日會出現(xiàn)不同程度的疼痛，不僅影響康復(fù)效率，也可能發(fā)展為持續(xù)術(shù)后疼痛[2]。腹股溝術(shù)區(qū)疼痛性質(zhì)較單一，多在腹壁切口，不涉及內(nèi)臟痛，于腹壁區(qū)域注射局麻藥物可以獲得較滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3]。隨著超聲實時定位技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，也使得腹橫肌平面阻滯的安全性大幅度提升[4]。小兒腹腔鏡術(shù)人工氣腹的建立將對患兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，并且因為該術(shù)時間較短，考慮局麻藥物鎮(zhèn)痛效果的同時，也要考慮其安全性。我們探討左旋布比卡因、甲磺酸羅哌卡因在腹橫肌平面阻滯中的臨床價值。

對象與方法

一、對象

2018年3月～2020年3月我院收治的腹股溝疝患兒133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均診斷為腹股溝疝，且均為單側(cè)；(2)臨床資料完整，且均成功施行疝囊高位結(jié)扎術(shù)；(3)麻醉方式均為超聲腹橫肌平面阻滯；(4)均為首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并外周神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾?。幌忍煨孕?、肝、腎等功能不全；術(shù)前合并穿刺部位感染、潰瘍或皮膚破損；(術(shù)前感染、咳嗽；藥物依賴者?；純耗挲g3～12歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量9～30 kg，身高72～143 cm。以神經(jīng)阻滯藥物分為甲磺酸羅哌卡因組(RP組)與左旋布比卡因組(LB組)，RP組62例，LB組71例。2組患兒性別、年齡、體重、身高、ASA分級、手術(shù)時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組組患兒基線資料比較

二、方法

1.麻醉方法：所有患兒均術(shù)前常規(guī)禁食6～8小時、禁飲4～6小時，術(shù)前30分鐘肌注0.01 mg/kg阿托品，開放外周靜脈通道。常規(guī)心電監(jiān)護、血壓及SPO2監(jiān)測，面罩給氧(SPO2≥99%)，吸入6%七氟醚，睫毛反射消失后靜脈推注2 μg/kg芬太尼，至斜方肌無反應(yīng)后置入口罩，并連接麻醉機，便攜式超聲儀(線性超聲探頭)行超聲腹橫肌平面阻滯。超聲腹橫肌平面阻滯：確定腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌及腹橫肌，超聲探頭一側(cè)進針(20G套管針)，針尖抵達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙的筋膜平面后，回抽無血液后，注入0.2 ml生理鹽水，觀察到生理鹽水?dāng)U散后，推注局麻藥物，RP組推注0.3 ml/kg 0.316%甲磺酸羅哌卡因，LB組推注0.5 ml/kg 0.25%左旋布比卡因，撤出穿刺針并無菌敷料覆蓋穿刺點，術(shù)中維持麻醉吸入1.5%～2.5%七氟醚、靜脈持續(xù)輸注每分鐘0.1～1.0 μg/kg瑞芬太尼?？p合腹膜覆蓋補片時停止七氟醚吸入及瑞芬太尼輸注，手術(shù)結(jié)束后調(diào)節(jié)氧流量并快速沖洗麻醉管路，至患兒自主呼吸SPO2>95%拔除喉罩，觀察30分鐘后送回病房。

2.觀察指標(biāo)：(1)臨床指標(biāo)包括拔管時間、蘇醒時間、住院時間、瑞芬太尼用量等；(2)采用兒童疼痛行為量表(the face-legs-activity-cry-consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC)評估2組患兒術(shù)后即刻(T0)、術(shù)后4小時(T1)、術(shù)后12小時(T2)及術(shù)后24小時(T3)的疼痛程度[5]。(3)圍術(shù)期躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓異常、心率異常等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組患兒臨床指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，兩組患兒拔管時間、蘇醒時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，LB組瑞芬太尼用量低于RP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患兒臨床指標(biāo)比較

2.兩組患兒鎮(zhèn)痛效果比較見表3。兩組患兒不同時點FLACC評分球形檢驗Mauchly’s W為0.448，P<0.001，不符合球形檢驗，需校正，Greenhouse-Geisser校正系數(shù)0.685。主效應(yīng)結(jié)果顯示，F(xiàn)LACC評分不同時點總體間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P時點<0.05)，F(xiàn)LACC評分不同分組總體間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P組別<0.05)，F(xiàn)LACC評分在時點及組別交互作用下差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互<0.05)。事后多重比較結(jié)果顯示，兩組患兒T1時點FLACC評分顯著高于T0、T2、T3時點(P<0.05)；且LB組T1、T2時點FLACC評分均顯著低于RP組(P<0.05)。

表3 兩組組患兒FLACC評分比較

3.兩組患兒不良反應(yīng)比較見表4。兩組患兒圍術(shù)期均有不良反應(yīng)發(fā)生，RP組術(shù)后躁動發(fā)生率高于LB組，LB組血壓異常、心率異常發(fā)生率高于RP組，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患兒不良反應(yīng)比較(例，%)

討論

腹股溝疝是最常見的小兒先天性腹外疝，且?guī)缀跛械男焊构蓽橡迣傩别轠6]，該病多為腹膜鞘狀突未閉導(dǎo)致?；純撼錾?個月內(nèi)有自愈的可能，6個月內(nèi)未能閉塞則疝塊會隨著年齡的增長而增大，可累及生殖器并影響青春期發(fā)育[7]。對于6個月后未能閉塞的患兒，主張外科術(shù)治療。同時，小兒腹股溝疝幾乎不存在腹股溝管薄弱，通常進行疝囊高位結(jié)扎術(shù)就可達(dá)到治療效果。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快，可發(fā)現(xiàn)并處理對側(cè)隱性疝。不過，正是因為疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時間短、刺激小，該手術(shù)需要誘導(dǎo)迅速、易于掌握麻醉深度、并發(fā)癥少且安全性高的麻醉方式。雖然該術(shù)對肌松要求不高，但小兒自制力弱、依從性差，又要求鎮(zhèn)痛效果良好的麻醉方式，腹橫肌平面阻滯不失為小兒腹腔鏡術(shù)中的良好麻醉手段[3,7]。

腹橫肌平面有T7-L1脊神經(jīng)潛質(zhì)所形成的皮支，后者可支配前腹壁，而腹股溝區(qū)手術(shù)疼痛多為不涉及內(nèi)臟痛的腹壁切口疼痛。因此，在該區(qū)域推注局麻藥物可阻滯通過該平面的神經(jīng)，從而達(dá)到對腹壁皮膚、肌肉、壁層腹膜的鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)腹橫肌阻滯以Petie三角定位，并以穿刺針在腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間的突破感為穿刺成功標(biāo)志，但這種盲法進針存在可能出現(xiàn)局麻藥物注入血管或穿刺針刺破重要臟器官的缺陷[8]，致使腹橫肌阻滯在臨床上的應(yīng)用效果并不佳。超聲定位技術(shù)的應(yīng)用極大的提高了腹橫肌阻滯的安全性。超聲成像技術(shù)能夠清晰顯示藥物注入及擴散方向和范圍，不僅可提高神經(jīng)阻滯的成功率、減少神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生率，也能降低麻醉藥物用量。除此之外，不同的局麻藥物對超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果及安全性也有所不同。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒FLACC評分至術(shù)后4小時(T1)最高，其后隨著時間的延長逐漸下降；兩組患兒組間比較，術(shù)后4小時～24小時 LB組患兒FLACC評分低于RP組，且LB組患兒瑞芬太尼用量也低于RP組，即左旋布比卡因麻醉效果強于甲磺酸羅哌卡因。甲磺酸羅哌卡因、左旋布比卡因均是小兒腹橫肌神經(jīng)阻滯常用的局麻藥物。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗幬铮墒股窠?jīng)纖維膜的動作電位速度減少、閾電位抬高[9]，產(chǎn)生一種可逆的局部動作電位傳導(dǎo)阻滯。甲磺酸羅哌卡因則是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根轉(zhuǎn)換為甲磺酸根，雖然理化性質(zhì)有所改變，但藥理作用相同[10]。左旋布比卡因也屬于酰胺類局麻藥物，藥理作用與羅哌卡因相似，但左旋布比卡因脂溶性高于羅哌卡因，其穿透神經(jīng)膜的能力更強[11]。因此，左旋布比卡因的鎮(zhèn)痛效果強度及作用時間要高于甲磺酸羅哌卡因。在安全性方面，兩組患兒血壓異常、心率異常盡管比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但LB組血壓異常、心率異常發(fā)生率高于RP組，擴大樣本量這種差異性可能更為明顯[12-13]?？紤]小兒的特殊性，在應(yīng)用左旋比卡因時應(yīng)當(dāng)加強對血壓、心率等異常事件的預(yù)防。本研究也存在一定的局限性：首先，本研究為回顧性研究，未能收集兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)；同時，本研究未能選取其他神經(jīng)阻滯方式，以觀察腹橫肌平面阻滯在小兒外科術(shù)中的優(yōu)勢與不足；此外，局麻藥物劑量及容積不同，其鎮(zhèn)痛效果也有所差異[14]，對于最適宜的容積及劑量也需要后續(xù)的探究。

超聲引導(dǎo)下的甲磺酸羅哌卡因或左旋布比卡因腹橫肌平面阻滯在小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)均有良好的鎮(zhèn)痛效果，左旋布比卡因的鎮(zhèn)痛強于甲磺酸羅哌卡因。