陳默曦 高曉云 徐成 吳強(qiáng) 許濤 江偉

對(duì)于12個(gè)月～18個(gè)月以上，8歲以下的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)患兒的主要治療措施是髖切開復(fù)位、伴或不伴骨盆截骨矯形和股骨截骨矯形[1]。麻醉方式為全身麻醉復(fù)合腰叢阻滯。當(dāng)單次阻滯作用消失后，患兒只能靠靜脈鎮(zhèn)痛。由于術(shù)后制動(dòng)，如果能延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的時(shí)間，將為患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更多益處。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)作為能延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間的局麻藥佐劑，已經(jīng)被大量用于臨床[2]。有研究證實(shí)，DEX混合局麻藥在小兒區(qū)域阻滯中能延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用且不增加不良反應(yīng)，減輕全身麻醉患兒的蘇醒期躁動(dòng)，提供有效的鎮(zhèn)靜，有利于術(shù)后恢復(fù)[3-5]。本試驗(yàn)為前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，旨在超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯時(shí)，比較單純使用局麻藥和DEX混合局麻藥在小兒髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期的臨床應(yīng)用效果。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

診斷為DDH、擇期行切開復(fù)位、骨盆截骨矯形加股骨截骨矯形手術(shù)的患兒60例，年齡2～8歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙或接受抗凝治療；脊柱畸形；穿刺部位有感染史；對(duì)羅哌卡因(耐樂品)過敏；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為3組，每組20例，3組患兒性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；純杭覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批編號(hào) 2020-185-(1))。

表1 三組患兒一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：患兒入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)并開放外周靜脈。予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg靜注，麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚3～4 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。氣管插管成功后患兒手術(shù)側(cè)朝上，手術(shù)側(cè)屈髖屈膝90度。3組均使用羅哌卡因(100 mg/10 ml，針劑，AstraZeneca，瑞典)，用生理鹽水稀釋至0.2%作為局麻藥；用生理鹽水將DEX(100 μg/ml，針劑，揚(yáng)子江藥業(yè)，中國(guó))稀釋為10 μg/ml作為佐劑。R組：0.2%羅哌卡因0.5 ml/kg，0.5DEX組：0.5 μg/kg DEX+0.5 ml/kg 0.2%羅哌卡因，1DEX組：1 μg/kg DEX+0.5 ml/kg 0.2%羅哌卡因。按以上3種配方行超聲引導(dǎo)下第3、4腰椎間單點(diǎn)腰叢阻滯(三葉草法[6])。完成腰叢阻滯后使患兒平臥15分鐘，確保局麻藥充分起效，并使吸入麻醉達(dá)到平衡。記錄此時(shí)的心率和血壓為基礎(chǔ)值，如果患兒在切皮后心率和血壓比基礎(chǔ)值增加不超過10%，則認(rèn)為阻滯成功。術(shù)中以七氟烷維持麻醉，使最低肺泡有效濃度維持在0.8～1.0。手術(shù)開始后，每半小時(shí)評(píng)估患兒血壓與心率，若血壓與心率比基礎(chǔ)值增加20%，可認(rèn)為鎮(zhèn)痛不全，根據(jù)波動(dòng)情況給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。術(shù)中如出現(xiàn)低血壓(比基礎(chǔ)值降低超過20%)則使用麻黃堿0.1 mg/kg，可重復(fù)使用。如出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率<50次/分)則使用阿托品0.01 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后患兒被送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(Post anesthesia care unit，PACU)，在拔除氣管導(dǎo)管后繼續(xù)觀察1小時(shí)。在此期間若患兒東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分(Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale,CHEOPS)≥6分或有疼痛主訴，即給予舒芬太尼0.1 μg/kg，每15分鐘重新評(píng)估給藥，確保出室時(shí)CHEOPS評(píng)分<6分。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)情況包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血與否；(2)術(shù)中舒芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量；(3)CHEOPS評(píng)分：分別于術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)對(duì)患兒術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；(4)對(duì)術(shù)中低血壓、術(shù)中心動(dòng)過緩、術(shù)后鎮(zhèn)靜過度和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)中低血壓指血壓比基礎(chǔ)值降低超過20%；術(shù)中心動(dòng)過緩指心率<50次/分；術(shù)后鎮(zhèn)靜過度指術(shù)后2小時(shí)改良Ghai評(píng)分>3分[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.三組手術(shù)情況比較見表2。3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組患兒手術(shù)情況比較

2.三組術(shù)中舒芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量、術(shù)后CHEOPS評(píng)分比較見表3。0.5DEX和1DEX組術(shù)中舒芬太尼用量低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),0.5DEX和1DEX組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間術(shù)后6小時(shí)CHEOPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。0.5DEX和1DEX組術(shù)后12小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)CHEOPS評(píng)分低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，0.5DEX和1DEX組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組患兒術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較

3.三組圍術(shù)期并發(fā)癥的比較見表4。三組術(shù)中低血壓、術(shù)中心動(dòng)過緩、術(shù)后鎮(zhèn)靜過度和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 三組患兒圍術(shù)期并發(fā)癥比較(例，%)

討論

小兒髖關(guān)節(jié)手術(shù)后常伴有劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患兒術(shù)后康復(fù)和心理健康。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)延遲、無(wú)法進(jìn)行物理治療以及住院時(shí)間延長(zhǎng)。區(qū)域麻醉能促進(jìn)早期康復(fù)、改善功能、減少術(shù)后惡心嘔吐及縮短住院時(shí)間。腰叢阻滯在小兒骨科手術(shù)中為患兒提供了良好的鎮(zhèn)痛，包括單次注射后鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)、不影響術(shù)后運(yùn)動(dòng)、尿潴留發(fā)生率更低等。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯相比于骶管阻滯可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，首次病人自控鎮(zhèn)痛時(shí)間由平均5.8小時(shí)延長(zhǎng)至12.4小時(shí)[8]。

局麻藥在嬰幼兒體內(nèi)的分布容積與成人相比要大，嬰幼兒體內(nèi)游離的局麻藥含量遠(yuǎn)高于成人，且嬰幼兒心排血量較成人高。這些特點(diǎn)導(dǎo)致組織對(duì)局麻藥的吸收率增加，局麻藥全身毒性的潛在發(fā)生率增高且局麻藥的作用時(shí)間縮短[9]。因此，局麻藥在小兒區(qū)域阻滯中應(yīng)較成人減量(包括局麻藥總量和局麻藥濃度)。為了彌補(bǔ)局麻藥物減量后其作用時(shí)間也縮短的特點(diǎn)，可以選擇在局麻藥中添加各種佐劑，在保障安全的前提下延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間。

本研究表明，以DEX作為局麻藥佐劑能顯著降低術(shù)中舒芬太尼使用量，降低術(shù)后12小時(shí)和24小時(shí)的CHEOPS疼痛評(píng)分。DEX聯(lián)合局麻藥用于小兒臂叢阻滯、小兒腹橫肌平面阻滯[10]、小兒椎旁阻滯[11]以及小兒腭大神經(jīng)阻滯[12]均有報(bào)道。DEX屬于 α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑。有Meta分析顯示，α2受體激動(dòng)劑(DEX和可樂定)作為局麻藥佐劑能延長(zhǎng)小兒周圍神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間、減少術(shù)后24小時(shí)內(nèi)小兒的鎮(zhèn)痛需求[13]。歐洲區(qū)域麻醉與疼痛治療協(xié)會(huì)和美國(guó)區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)此的推薦證據(jù)等級(jí)為A1。基礎(chǔ)研究表明，α2受體激動(dòng)劑通過阻斷超極化激活陽(yáng)離子電流[14]、使血管收縮、干擾神經(jīng)傳導(dǎo)性(在C纖維中比A-α纖維中更常見)[15]等方式延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間和增強(qiáng)局麻藥作用效力。術(shù)中根據(jù)心率、血壓的變化間斷給予舒芬太尼，不排除因DEX全身吸收后的鎮(zhèn)靜作用導(dǎo)致心率血壓波動(dòng)不明顯，故DEX組術(shù)中舒芬太尼使用量顯著低于單獨(dú)使用局麻藥組。3組在術(shù)后PACU舒芬使用量的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)結(jié)束后患兒于PACU內(nèi)鎮(zhèn)痛均較完善，術(shù)中間斷給予的舒芬量均在有效范圍。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，3組間術(shù)中低血壓、術(shù)中心動(dòng)過緩、術(shù)后鎮(zhèn)靜過度和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較均無(wú)差別，表明DEX復(fù)合局麻藥無(wú)明顯不良反應(yīng)。有報(bào)道顯示，成人心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生率增加，然而在小兒中卻不明顯[15]。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，0.5DEX組和1DEX組術(shù)中舒芬太尼用量和術(shù)后PACU舒芬太尼用量及術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)CHEOPS評(píng)分比較無(wú)差異。表明暫未觀察到DEX作為局麻藥佐劑存在明顯的劑量相關(guān)性，其原因可能為小兒體重較輕，兩組間DEX用量的差異不足以體現(xiàn)差別。由于術(shù)后隨訪條件的限制，未能評(píng)估術(shù)后36小時(shí)及48小時(shí)的CHEOPS評(píng)分，亦可能為未觀察到劑量相關(guān)性的原因。

綜上所述，DEX混合羅哌卡因應(yīng)用于腰叢阻滯在小兒髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間更久，但術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未見明顯劑量相關(guān)性，且未見明顯不良反應(yīng)。