吞咽障礙是腦卒中后常見功能障礙之一， 易導致患者發(fā)生誤吸、肺炎等并發(fā)癥

。 護士開展吞咽障礙篩查等相關(guān)循證實踐有利于促進患者吞咽功能康復。 然而，在國內(nèi)臨床情境下推動吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化面臨諸多動態(tài)、交錯的障礙因素

。 綜述各種因素的影響并分析“哪些護理措施在何種臨床情境下可以成功實施”， 有助于推動循證實踐。 現(xiàn)實主義綜述（realist review）正是嘗試揭示在某些情境下復雜干預項目實施成敗的因果機制的一種整合性研究方法

，而目前國內(nèi)護理領(lǐng)域鮮有現(xiàn)實主義綜述。 因此，本研究以計劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）為理論基礎(chǔ)

，匯總分析國內(nèi)外腦卒中吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化研究，旨在系統(tǒng)地解釋在不同情境因素作用下吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化成功或失敗的原因，為推動我國護理領(lǐng)域吞咽障礙循證實踐提出參考建議。

1 資料與方法

1.1 方法的選擇依據(jù) 本研究采用現(xiàn)實主義綜述方法，參考RAMESES（Realist and Meta-review Evidence Synthesis: Evolving Standards）項目相關(guān)規(guī)范進行報告

，理由如下：吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化是一個復雜的過程，受護士認知技能、工作流程、臨床環(huán)境等多因素影響。相比系統(tǒng)綜述，現(xiàn)實主義綜述更適用于探討循證轉(zhuǎn)化的因果機制及其如何受到臨床情境的制約

，契合本研究的目的。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：（1） 針對吞咽障礙問題，以循證證據(jù)指導臨床護理實踐的研究；（2）研究對象為腦卒中吞咽障礙患者；（3）研究內(nèi)容與吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化相關(guān)；（4）研究內(nèi)容與循證護理轉(zhuǎn)化的過程及效果相關(guān)，包括決定因素（即促進和障礙因素）、實施率、可持續(xù)性等

；（5）語言為英文或中文。 排除標準：（1）未明確提供吞咽障礙相關(guān)循證護理證據(jù)的文獻；（2） 無法獲取全文的會議摘要；（3）重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻檢索 檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、 萬方數(shù)據(jù)庫和重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫從建庫至2021 年5 月的文獻。 檢索策略以知網(wǎng)為例：（（（主題=腦卒中 或者 主題=腦中風 或者 主題=腦梗 或者 主題=腦梗塞 或者 主題=卒中 或者 主題=腦血管意外 或者 主題=腦缺血 或者 主題=腦出血 或者 主題=腦梗死） 并且（主題=吞咽困難 或者主題=吞咽障礙）） 并且 （主題=循證護理 或者 主題=循證實踐 或者 主題=基于循證 或者 主題=基于證據(jù) 或者 主題=證據(jù)應(yīng)用 或者 主題=最佳證據(jù) 或者 主題=證據(jù)轉(zhuǎn)化 或者 主題=知識轉(zhuǎn)化））

1.4 數(shù)據(jù)整理 使用Note Express 軟件管理文獻，使用Excel 提取和整理文獻信息。 第1 步是將文獻內(nèi)容按3 個方面，即護理措施及特點、實施計劃和實施環(huán)境進行匯總整理，其中實施環(huán)境涵蓋實施準備度（readiness for implementation）等6 個要素

。 第2 步是將文獻關(guān)于干預實施成功和失敗原因的關(guān)鍵論述研讀后，提取文獻中同一要素的相關(guān)信息，制作信息對比分析表。 第3 步是將提及同一實施結(jié)局的文獻及內(nèi)容用同一顏色進行標注， 同時提取和整理文獻名稱等基本信息。

1.5 文獻分析

（1）經(jīng)歷活動評價。為了衡量經(jīng)歷活動的活動效果，教師設(shè)計經(jīng)歷活動適宜性和有效性評價量表，利用評價量表對經(jīng)歷活動的活動目標、活動內(nèi)容、活動方式、活動效果等方面進行評價。如活動內(nèi)容評價中重點關(guān)注活動內(nèi)容是否來源于幼兒的興趣和需要、是否貼近幼兒的生活經(jīng)驗，能否引起幼兒的有效學習，是否具有挑戰(zhàn)性，環(huán)境和材料能否滿足幼兒的探索、操作和交往等活動的需要，是否注重教育資源的開發(fā)和整合等，以此來促進教師的反思，以便隨時調(diào)整活動方案，使經(jīng)歷活動實現(xiàn)從知識到經(jīng)驗的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)以教師為中心向以幼兒為中心的轉(zhuǎn)變。

其次， 臨床提供吞咽障礙循證護理培訓不足的情況介由知覺行為控制起作用。據(jù)研究報道，循證護理轉(zhuǎn)化前，很多護士由于未經(jīng)過培訓，擔心自身缺乏知識和技能無法實施吞咽障礙循證護理

。 如Mccurtin 等

發(fā)現(xiàn)，護士認為調(diào)制飲食過于復雜難懂，不愿為患者提供飲食護理，致使飲食護理實施率低下。當臨床開展相關(guān)培訓，一定程度上可調(diào)節(jié)知覺行為控制這一要素并提高干預實施率。 這在Ilott等

的報道中得到驗證，護士把為吞咽障礙患者選擇合適質(zhì)地的食物當作一種挑戰(zhàn)， 其在接受培訓后信心增加并付諸了實踐。

RAMESES 項目提示， 創(chuàng)新擴散及行為改變相關(guān)理論在闡明“情境-機制-結(jié)局（Context-Mechanism-Outcome, CMO）”3 個要素后重新定義，可直接用作項目理論、解釋干預結(jié)局產(chǎn)生的因果關(guān)系

。 明晰CMO 的含義可知，機制即指“利益相關(guān)者對于施加于其身上的干預項目的認知或情緒反應(yīng)”

。 機制相比于情境、結(jié)局這2 個要素更具普遍解釋效力，是發(fā)展項目理論的突破口。 由于TPB 作為中域理論，對特定背景下的人類行為包括醫(yī)療護理行為有良好的解釋能力

，有助于遵循回溯推理的邏輯

，分析吞咽障礙循證護理相關(guān)的情境、結(jié)局并解釋原因。 因此，本研究以TPB 為項目理論機制解釋的基礎(chǔ)，將相關(guān)概念作為分析護士護理行為調(diào)節(jié)機制的要素。

計劃行為理論中， 行為態(tài)度是指個體對于行為有正向或負向的評價, 主觀規(guī)范是指個人對于是否采取某項特定行為所感受到的社會壓力(也稱社會規(guī)范), 知覺行為控制是指個人基于過去的經(jīng)驗和預期對執(zhí)行特定行為的阻礙的感知， 當個人預期的阻礙越少，知覺行為控制就越強

。

1.5.2 基于理論分析文獻 按照以下步驟分析文獻內(nèi)容：（1）依照CMO 范式提出假設(shè)，例如：如果醫(yī)院出臺科室實施吞咽障礙循證護理的相關(guān)獎勵政策(C)，醫(yī)護人員的態(tài)度可能因為護理吞咽障礙患者可獲得更多回報而變得積極(M)，進而提高護理實施率(O)；（2）通過閱讀文獻，提取并聯(lián)系與假設(shè)有關(guān)的信息。 將信息按情境、機制、結(jié)局3 類進行分類；（3）重復閱讀文獻，對文獻信息反復驗證的、符合因果邏輯關(guān)系的假設(shè)加以修正，確定CMO 解釋路徑。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 按檢索策略初步檢索并獲得412 篇文獻，去除重復文獻后，經(jīng)過閱讀和篩選，最終納入文獻21 篇，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

最后，在配套工具不適用的情況下，護士受到知覺行為控制影響。 研究報道，護士十分擔心EAT-10（10-item Eating Assessment Tool）等篩查工具不適用于臨床，阻礙了護士進行吞咽篩查

。 其他研究雖未明確提出缺乏相應(yīng)工具阻礙護士實施干預， 但多將完善配套工具作為促進干預實施的措施， 如規(guī)范護理記錄表、設(shè)置操作提示卡等

。

2.2 納入文獻的基本特征 納入21 篇文獻共涉及16 個循證轉(zhuǎn)化項目。 除McCurtin 等開展的項目外，其余15 個項目均推進了吞咽篩查的循證轉(zhuǎn)化。 共7個項目涵蓋篩查后康復護理的內(nèi)容； 雖然康復護理內(nèi)容說法不一， 但涉及的干預以康復訓練、 飲食護理、并發(fā)癥預防（營養(yǎng)風險篩查、口腔護理）、健康教育等4 項為代表。 納入文獻的基本特征見表1。

城市建筑區(qū)域內(nèi)部常用中水，依據(jù)中水來源和中水的存儲位置，可以被分為建筑物中水以及建筑小區(qū)中水兩種類型。這兩種類型的中水在回用系統(tǒng)當中的應(yīng)用特點和應(yīng)用要求雖然存在一定的不同，但是實際的應(yīng)用效果和回用所需要達到的目的卻高度一致。與市政供水不同，建筑中水在城市當中的應(yīng)用范圍相對狹窄，如何促使其實現(xiàn)水資源配置優(yōu)化，是建筑設(shè)計領(lǐng)域主要應(yīng)當考慮的設(shè)計問題。

有些陜西美食文化具有深刻的寓意，往往是某一歷史人物或者故事典故，而在這些美食翻譯時沒有考慮到美食背后的文化淵源，采用機械式翻譯的方法，難以表達出美食本身所富含的文化。比如把“金線油塔”直接翻譯成“Crispy Fride Noodles”。

2.3 識別的情境-機制-結(jié)局路徑 在理論驅(qū)動下， 本研究確定了4 個路徑用以解釋吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化應(yīng)用效果（如圖2 所示）。

首先， 組織領(lǐng)導溝通不足的情況介由知覺行為控制起作用。有研究指出，由于領(lǐng)導層未做好溝通協(xié)作，造成了護士與醫(yī)生、言語治療師的合作不足以及急診和卒中病房之間合作較差的情況， 護士無法克服困難，按循證要求完成吞咽評估

。

有研究提示，組建團隊是促成護士實施干預的關(guān)鍵

。 護士受到主觀規(guī)范的影響來源于吞咽障礙循證護理團隊中領(lǐng)導的權(quán)威和團隊成員的榜樣作用。多個項目提及， 團隊有確定的負責人或骨干起到榜樣作用可推進吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化

。 同時，護士還受到醫(yī)生等重要他人的影響， 其在主觀規(guī)范作用下更可能實施干預。如Sivertsen 等

指出，醫(yī)生或領(lǐng)導到團隊中參與工作， 是促成護士實施干預的原因。

2.3.2 路徑B： 在組建吞咽障礙循證護理團隊的情況下，主觀規(guī)范促進護士實施干預，提高干預實施率

2.3.1 路徑A： 在對吞咽障礙循證護理的作用有充分認知的情況下，護士表現(xiàn)出積極行為態(tài)度，可提高干預實施率 雖然納入的研究均沒有對實施循證護理前后護士態(tài)度的改變進行測評， 但有部分研究指出了護士積極的行為態(tài)度有提高實施率的作用，且與護士對吞咽障礙循證護理的認知有關(guān)。如Schwarz等

報道，在腦卒中患者量較大的醫(yī)療機構(gòu)中，由于吞咽篩查起到分診出復雜病人的作用， 護士擁有較高的實施篩查的意愿，從而保證了篩查實施率。又如Mccurtin 等

發(fā)現(xiàn)，如果護士認為吞咽障礙飲食護理是促進患者康復必要的干預措施， 其態(tài)度將變得積極，進而付諸飲食護理實踐。

2.3.3 路徑C：在實施準備度較低的情況下，知覺行為控制阻礙護士投入到吞咽障礙循證護理實踐，繼而導致干預實施率欠佳 我們發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化實施準備度 （包括組織領(lǐng)導溝通情況、人員培訓、人力資源、配套工具等）介由護士的知覺行為控制這一關(guān)鍵要素， 造成了干預實施率欠佳的結(jié)局。

從臨床角度而言，心肌梗死后患者V1導聯(lián)有或無高R波的意義如下:① 右冠優(yōu)勢的患者，左室下壁由右冠灌注，而側(cè)壁通常由左回旋支灌注[19]。當患者進行心肌再血管化時應(yīng)考慮心肌梗死的部位和梗死相關(guān)動脈。② 右心前導聯(lián)高R波的患者比沒有高R波的患者梗死面積大。③ 側(cè)壁心肌梗死比下壁心肌梗死更易發(fā)生心臟破裂 [23];下壁心肌梗死比側(cè)壁心肌梗死更容易并發(fā)心律失常性猝死和乳頭肌功能失調(diào)(導致二尖瓣反流)[24]。

1.5.1 識別初始項目理論 現(xiàn)實主義綜述是一種理論驅(qū)動的綜述方法， 首要的是構(gòu)建初始項目理論以便分析文獻。 本研究聚焦解釋吞咽障礙循證轉(zhuǎn)化效果，將面臨整合不同項目、不同水平（如個體、醫(yī)院和政策）影響因素及其作用的問題，適于在現(xiàn)有的中域理論基礎(chǔ)上發(fā)展項目理論

。

再者，在人力資源不足的情況下，護士很大程度受知覺行為控制影響。有研究強調(diào)，吞咽障礙篩查等操 作 需 花 費 一 定 時 間

，缺 乏 言 語 治 療 師

、護理人力不足

，成為了護士眼中實施干預的障礙因素。同時有研究顯示，在冬季出現(xiàn)床位壓力時受人力不足限制， 吞咽障礙循證護理的干預實施率有所下降[20，23]。

華覺明:可以這樣認為。這說明,制定政策的時候考慮得不完善。比如甲胄制作工藝已經(jīng)失傳了,因為在辛亥革命以前人們就不用鎧甲了。在古代,鎧甲制作可以說是一個很大的行業(yè),一年生產(chǎn)幾萬套,后來軍事裝備改變了,就不需要鎧甲了?，F(xiàn)在白榮金先生根據(jù)文物復原了甲胄制作工藝,那么這肯定是傳統(tǒng)工藝,而且是很重要的傳統(tǒng)工藝。所以我認為,傳統(tǒng)工藝是技術(shù)史領(lǐng)域的重要內(nèi)容。

葉建春：2011年，太湖局將貫徹落實中央1號文件、中央水利工作會議精神作為工作重點，按照水利部的部署，制定并印發(fā)了《太湖局貫徹落實中央1號文件任務(wù)分工實施方案》，提出了加強河湖管理、依法履職的各項舉措，明確了加快推進流域水利改革發(fā)展的目標任務(wù)、質(zhì)量要求和時間節(jié)點，并把實施方案作為開展流域水利工作的重要依據(jù)。2011年流域水利工作成效顯著，為《條例》實施創(chuàng)造了有利局面。

2.3.4 路徑D： 在吞咽障礙護理質(zhì)量管理較好的情況下， 護士受主觀規(guī)范影響得以維持吞咽障礙循證護理干預的可持續(xù)性 護士持續(xù)進行循證護理的行為，介由主觀規(guī)范受到護理質(zhì)量管理的影響。 Ilott等

指出，護士持續(xù)參與吞咽障礙循證護理得益于有力的質(zhì)量管理。 通過品管圈質(zhì)量管理等手段

，不同項目保證了較好的護理質(zhì)量管理， 成功維持了護士的護理行為。 如研究提示，在醫(yī)院進行審查與反饋的情況下，護士受主觀規(guī)范影響、對自身行為進行糾正

，使干預可持續(xù)性得到了維持。反之，有研究指出護士關(guān)于轉(zhuǎn)介言語治療師評估吞咽功能的實施率， 在周末時段與吞咽障礙護理質(zhì)量同步下降

。

3 討論

3.1 以計劃行為理論為理論驅(qū)動的CMO 路徑較好解釋了吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化應(yīng)用效果 本研究發(fā)現(xiàn)， 知覺行為控制對于解釋轉(zhuǎn)化應(yīng)用效果尤為重要，行為態(tài)度的解釋作用相對較弱。 路徑C 從內(nèi)在驅(qū)動角度， 為吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化失敗提供了普遍性的解釋。實施準備度涵蓋的4 個情境因素，不同程度地完善了知覺行為控制這一機制。 知覺行為控制包括外部知覺（如外部資源等）和內(nèi)部知覺（如自我效能等）

。本研究中，護士受到組織領(lǐng)導情況等3個情境的影響，可歸類為外部知覺行為控制方面。有研究認為，缺乏社會資源的群體，其行為決策更依賴于行為控制的程度

。 因此，當護士面臨這3 個情境，感知到自身缺乏社會資源后，其受知覺行為控制影響的可能性更大，護理行為則相應(yīng)減少，這解釋了吞咽障礙循證轉(zhuǎn)化失敗的原因。此外，在護理培訓不足的情境下， 導致吞咽障礙護理行為減少的原因在于自我效能方面的知覺行為控制較弱， 這與其他研究相一致

。 如上所述，知覺行為控制具有重要的解釋作用。

然而， 在知覺行為控制的作用較強的情況下,個體行為受態(tài)度的作用很可能減弱

。路徑A 的結(jié)果表明，行為態(tài)度越積極，吞咽障礙循證護理行為越容易建立，但僅與護士認知情況這一情境因素有關(guān)。 李玉麗等

認為，價值觀對行為態(tài)度有直接作用，這支持了路徑A 中情境的影響結(jié)果。 因此，行為態(tài)度對吞咽障礙護理行為有解釋作用，但作用稍顯薄弱。

3.2 建議臨床在提高實施準備度后推廣吞咽障礙循證護理 本研究中，知覺行為控制將人力資源、配套工具等不同情境的影響串聯(lián)起來， 凸顯了臨床實施準備度不足的問題。 實施準備度通常指衡量組織對實施干預所作承諾的指標

。 組織領(lǐng)導溝通情況、人員培訓、人力資源、配套工具4 個方面的準備度，在吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化中顯得尤為重要。 結(jié)果部分顯示， 目前國內(nèi)吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化多為單中心。因此，未來將單中心研究結(jié)果推廣到多中心有了明晰的思路：評估預推廣的環(huán)境中，護士在上述4 個方面準備度上感知到的障礙因素， 并針對情況制定解決措施。如提供足夠的培訓，使護士具備并確信自己成功進行吞咽障礙循證護理的能力， 消除護士的畏難情緒。這一思路，與周玉珍等促進學生戒煙行為的研究一致

。

3.3 建議利用護士的主觀規(guī)范促進吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化 路徑B、D 闡釋了護士付諸吞咽障礙循證護理行為， 歸根結(jié)底是個體心理層面的主觀規(guī)范起了作用。 本研究顯示，多學科團隊的組建、領(lǐng)導或榜樣的引導有助于介由主觀規(guī)范促進護士實施吞咽障礙循證護理。 夏清艷等

的研究提到，管理者或高年資護師的榜樣行為對護士的主觀規(guī)范產(chǎn)生影響，是促進洗手行為發(fā)生的主要因素，與本研究一致。吞咽障礙循證轉(zhuǎn)化通常是“自上而下”的變革，利用主觀規(guī)范在變革中的作用， 不失為促進吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化的方法。

究竟什么原因造成“放炮”呢？能不能降服甚至消滅“炮老虎”，打破外國專家“放炮難免”的斷言呢？高壓聚乙烯車間干部員工絞盡了腦汁，董松江也在暗中較勁。

4 結(jié)論與局限性

本研究對國內(nèi)外護理領(lǐng)域的吞咽障礙循證護理研究進行了全面的檢索和梳理， 展示了不同轉(zhuǎn)化項目的推進過程， 系統(tǒng)地解釋了在不同情境因素下吞咽障礙循證護理轉(zhuǎn)化成功或失敗的原因。 但本研究也存在一定的局限性， 檢索納入的文獻多以吞咽障礙篩查為護理重點， 關(guān)于其他護理措施的信息相對不夠充分， 這可能限制將解釋路徑推演到其他護理措施的循證轉(zhuǎn)化過程。

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