王夢(mèng)婷 陸啟濱 郭紅玉

摘要：總結(jié)陸啟濱教授診治“陰挺”的臨證經(jīng)驗(yàn)，脾腎兩虛為發(fā)病之本，氣虛血虧為發(fā)病之源，沖任督帶失固為發(fā)病關(guān)鍵，提出“脾腎兩虛，中氣下陷，胞脈失固”為本病的基本病機(jī)，確立了“健脾補(bǔ)腎，固元升提”的治療大法，創(chuàng)立了經(jīng)驗(yàn)方固元升提湯，根據(jù)臨床特征，方藥隨證加減，靈活變通，治療輕中度陰挺患者，療效較好。

關(guān)鍵詞：盆腔臟器脫垂;陰挺;脾腎兩虛;固元升提湯;健脾補(bǔ)腎法

中圖分類號(hào)：R271.19? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）06-0010-04

陰挺，又稱陰脫，指婦女子宮下脫，甚則脫出陰戶之外，或陰道壁膨出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱為“盆腔器官脫垂”（pelvic organ prolapse）。其主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響著患者的生命質(zhì)量[1]。目前，Ⅱ度以上盆腔器官脫垂以手術(shù)治療為主，輕中度脫垂的西醫(yī)保守治療方法局限且療效欠佳。中醫(yī)提倡“未病先防，既病防傳，已病防變”[2]，在發(fā)病早期進(jìn)行中醫(yī)藥治療，激發(fā)自身組織修復(fù)能力，加強(qiáng)盆底組織支持功能，治療輕中度盆腔器官脫垂患者，療效較好[3-5]。

陸啟濱教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博導(dǎo)，江蘇省中醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師夏桂成教授及婦科名家陳丹華主任，從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作近40年，中醫(yī)理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)盆腔器官脫垂的診治具有獨(dú)到的見解，余跟師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將陸啟濱教授對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、辨證施治的方法以及遣方用藥的特點(diǎn)等作一介紹。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

《諸病源候論·婦人雜病諸侯》中提出：“胞絡(luò)傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產(chǎn)而用力偃氣而陰下脫者?！币虍a(chǎn)傷所致者，古人又稱之為“產(chǎn)腸不收”。陸教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陰挺主要由妊娠分娩、年齡、肥胖、金刃損傷等因素致子宮肌肉、韌帶、筋膜等組織的損傷或退化而導(dǎo)致子宮位置不能維系所致[3-5]，提出陰挺發(fā)病有三，一在脾腎，二責(zé)氣血，三因經(jīng)脈。

1.1 脾腎兩虛為發(fā)病之本 陸教授認(rèn)為陰挺病位主要在脾腎。經(jīng)云“脾主身之肌肉”，又曰：“胃不實(shí)則諸脈虛，諸脈虛則筋脈懈惰……氣不能復(fù)，故為亸?！薄皝彙奔聪麓埂Ｈ羲伢w脾胃虛弱，中氣不足;或因分娩致胞宮胞絡(luò)受損，產(chǎn)后積勞，耗氣傷中;或平素久立，負(fù)重作業(yè)，或因久嗽不愈或便秘努責(zé)損傷中氣，致使脾胃氣虛，納運(yùn)不健，水谷精微不得化生，氣血生化乏源，氣血不足則肌肉筋脈失于榮養(yǎng)，弛緩無力，子臟則易下脫。腎居下焦，主生殖，主前后二陰?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》有云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！鄙砩希I與胞宮相維系，《素問·奇病論》提出“胞絡(luò)者，系于腎。”《難經(jīng)》云：“命門者……女子以系胞?！卑j(luò)即胞宮之脈絡(luò)，與腎經(jīng)相連，維系胞宮位置。若女子先天稟弱，或進(jìn)入“七七之年”，腎氣漸虛，或房勞多產(chǎn)，致傷沖任之源，腎氣虧耗，封藏失司，腎中之精氣不得充，系胞無力[2]。

陸教授臨床中發(fā)現(xiàn)本病常以脾腎兩虛共見。張景岳在《婦人規(guī)》中提出：“若中氣脫陷及門戶不固而妄行者……此由脾腎之虛?！逼橄忍熘荆I為后天之本，脾腎在生理上表現(xiàn)為先后天相互資生、相互促進(jìn)的關(guān)系，而在病理上相互影響，互為因果[8]。李中粹在《證治匯補(bǔ)》中亦指出：“脾腎交通，則水谷自化?！毕忍熘珰獠赜谀I，后天之精氣生于脾，若脾虛氣弱，則水谷精氣不能化生，后天之精氣不足，腎中精氣亦不得充;若先天精氣匱乏，腎氣不實(shí)，后天水土失養(yǎng)，脾亦不足，如此脾腎虧損，泉源涸竭，氣失固攝，子臟下垂由此而生[9]。

1.2 氣虛血虧為發(fā)病之源 胞宮正常位置的維持有賴于氣的上升、推動(dòng)、固攝作用?！端貑枴づe痛論》曰：“勞則氣耗?！比粢蜇?fù)重久立、產(chǎn)后勞傷、年老虛損等因素導(dǎo)致氣虛，則胞宮不得氣舉而下脫。脾胃為氣血生化之源，腎為氣之根，氣之虛歸因于脾腎之虛。而脾腎二臟對(duì)胞宮位置的提固作用亦通過氣之運(yùn)行變化來實(shí)現(xiàn)。氣的運(yùn)動(dòng)即氣機(jī)。從氣之來源看，飲食水谷通過脾胃化生為氣血，先天之精藏于腎，腎精化腎氣，為一身氣之根源，氣的生成離不開脾腎;從氣機(jī)而言，脾以升為要，為氣機(jī)升降樞紐，主升舉內(nèi)臟，脾氣上升可維持內(nèi)臟位置的相對(duì)穩(wěn)定，防止其下垂，若脾虛則氣不能升，甚則反降，胞宮無力升舉而致下脫。腎主封藏、主納氣，腎氣為一身氣之根，若腎氣虛則封藏失司，固攝不能，胞宮下陷。因此，陰挺病變臟腑在脾腎，而以氣虛為主，主要表現(xiàn)在脾腎氣虛不固，中氣下陷，以致陰脫[9]。

陸教授提出陰挺發(fā)病雖責(zé)于氣虛，但又與血相關(guān)。此乃《內(nèi)經(jīng)》所言之氣血關(guān)系論。一則“血以載氣”，血為氣之載體，無形之氣依附于有形之血周流全身發(fā)揮生理功能;二則“血為氣之母”，血能化氣，氣的上升、推動(dòng)、固攝等功能的發(fā)揮離不開血的滋潤濡養(yǎng)，而女子又以血為先天，血衰則氣少，血盛則氣旺，氣血充盛，脾腎功能正常，胞宮位置方能穩(wěn)定[2]。

1.3 沖任督帶失固為發(fā)病關(guān)鍵 胞宮位置維系及功能發(fā)揮亦離不開沖任督帶四脈。沖任督三脈同起于胞宮，出于會(huì)陰，此所謂“一源而三歧”。督脈總督一身之陽;《婦人規(guī)·經(jīng)脈類》云：“臟腑之血皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海?！比蚊}為“陰脈之海”，主一身之陰，總司全身精血津液，又與胞宮相連屬而主胞胎;帶脈繞臍一周，約束諸經(jīng)，下系胞宮，為約束胞胎之系[8-10]。此四脈共主胞宮功能，并維系胞宮位置的穩(wěn)定。而沖任督帶功能的發(fā)揮又與脾腎密切相關(guān)。脾胃為氣血生化之源，所化之氣血不斷充養(yǎng)四脈，腎為奇經(jīng)八脈之本，少陰腎經(jīng)與沖脈并行，與任脈交會(huì)于關(guān)元，與督脈共貫脊，腎中精氣亦不斷充養(yǎng)四脈，脾腎功能正常，則四脈得以充養(yǎng)。而經(jīng)脈又為氣血運(yùn)行之通道，氣血周流于經(jīng)脈，氣血充盛時(shí)可蓄養(yǎng)于奇經(jīng)，氣血不足時(shí)，奇經(jīng)所蓄養(yǎng)之氣血又可滲灌臟腑經(jīng)絡(luò)。因多產(chǎn)、久立、過勞等因素導(dǎo)致的脾腎虧虛，或因盆腔手術(shù)、分娩等直接損傷作用，致使沖任損傷，帶脈失約，督虛不升，胞宮不固，以致陰挺。

由此可見，脾腎、氣血、經(jīng)絡(luò)三者在陰挺發(fā)病過程中互為因果，互為銜接，形成一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程，共同為病?；诖?，陸教授提出陰挺以脾腎二臟為發(fā)病中心環(huán)節(jié)，“脾腎兩虛，中氣下陷”為陰挺發(fā)病的基本病機(jī)。

2 臨床證候特點(diǎn)

陰挺典型證候表現(xiàn)為有物自陰道下墜，甚至脫出于陰道口外，勞則加重，嚴(yán)重時(shí)不能自行還納。可兼見腰骶部酸痛，小腹下墜，排尿困難或尿頻、漏尿，大便秘結(jié)，帶下增多，或因摩擦損傷而見紅腫潰爛，黃水淋漓等[11]。

本病初起臨床證候大多不典型?，F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查顯示有癥狀的患病率為3%～56%，而無癥狀患病率為40%～67%[12]。因此，由于本病臨床表現(xiàn)的不確定性及隱蔽性，使得患者早期往往容易忽視。陸啟濱教授在臨證中發(fā)現(xiàn)不少患者因下腹及腰骶墜痛，常常被誤診為盆腔炎性疾病，而應(yīng)用抗生素治療無效。這種表面上看起來是盆腔炎性疾病的患者，雖然癥狀表現(xiàn)與盆腔炎的特征相似，殊不知其實(shí)是盆腔臟器脫垂所致，由于脫垂而導(dǎo)致子宮韌帶牽拉，盆腔充血，致使患者出現(xiàn)腹痛墜脹、腰骶酸楚等盆腔炎類似癥狀。鑒別診斷這類患者，在進(jìn)行婦科檢查時(shí)，囑患者用力屏氣，在增加腹壓的情況下，?？煽吹讲煌潭鹊呐K器脫垂表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)盆底功能評(píng)估、盆底三維彩超等輔助檢查手段亦可證實(shí)臨床診斷[11，13-14]。

3 健脾補(bǔ)腎，固元升提為治療大法

對(duì)于本病的治療，陸教授給予脾腎兼顧之法，在經(jīng)典方補(bǔ)中益氣湯合固元湯基礎(chǔ)上，依據(jù)《素問·至真要大論》[2]“勞者溫之”、“陷者舉之”的原則，結(jié)合現(xiàn)代女性的生理病理特性制定“健脾補(bǔ)腎、固元升提”的治療大法，據(jù)法立方，擬定固元升提湯（炙黃芪、黨參、續(xù)斷、杜仲、當(dāng)歸、白芍、升麻、柴胡等），臨床應(yīng)用多年，在輕中度盆腔器官脫垂的治療中，取得了良好的臨床療效。

3.1 健脾益氣，升提舉陷 陸教授認(rèn)為陰挺一病重在培補(bǔ)元?dú)?，升提舉陷。蓋傅青主[10]有云：“氣之下陷者，因氣之虛也，但補(bǔ)其氣，則氣旺而腸自升舉矣?！崩顤|垣認(rèn)為“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?，提出補(bǔ)氣之法重在補(bǔ)脾。按此法所擬之補(bǔ)中益氣湯以甘溫之品“補(bǔ)其中，升其陽”，大補(bǔ)脾胃元?dú)?，乃補(bǔ)氣健脾，升陽舉陷的代表方[15]。陸教授據(jù)東垣之法，重用甘溫之黃芪、黨參為君，大補(bǔ)元?dú)猓e臟歸位。黃芪具有補(bǔ)虛固本之功效，既能補(bǔ)氣，又能升氣[16]。《本草正義》中指出：“（黃芪）補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、延緩衰老、類性激素樣作用等[17-19]。黨參亦為補(bǔ)中益氣之要藥，《本草從新》謂黨參“主補(bǔ)中益氣……中氣微弱，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平妥?！毖芯匡@示，黨參功效的發(fā)揮與調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)免疫功能、增強(qiáng)造血等功能相關(guān)[20]。故以黃芪、黨參相伍，使脾胃得健而中氣自生，益氣升提之功效倍而胞宮自舉矣。方中使以柴胡、升麻助上藥舉下陷之陽氣，此即《脾胃論》[15]所謂：“引胃氣上騰而復(fù)其本位?！彼幚硌芯勘砻鞑窈芘d奮子宮及其周圍組織[17]，升麻能增強(qiáng)大鼠離體子宮活動(dòng)力，增加子宮肌的收縮強(qiáng)度[21-23]。

3.2 補(bǔ)腎養(yǎng)血，封藏固攝 腎者，藏精，主蟄，而為封藏之本[2]。腎精化腎氣，腎精充盛，腎氣充足，腎之封藏固攝功能得以發(fā)揮，胞宮得以提固，故陰挺治療又當(dāng)以補(bǔ)腎為要?！吨T病源候論》云：“精者，血之所成也”。血流于腎，化充腎精，封藏于腎，腎精又可化而為血，充盈血脈，濡養(yǎng)胞宮，此所謂“精血同源”?；谶@一點(diǎn)，陸教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎須當(dāng)與補(bǔ)血相結(jié)合，使精血相生，互為補(bǔ)養(yǎng)，血旺則精盛，精盛則氣足。故方中以杜仲、續(xù)斷補(bǔ)益腎中精氣，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血以助腎生精，腎中之精氣血充盛，封藏固攝得權(quán)，則胞宮得固。其中，《本經(jīng)》記載杜仲可“補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨”，以杜仲補(bǔ)養(yǎng)腎中精氣，使筋骨堅(jiān)實(shí)，而子臟得固。續(xù)斷又為補(bǔ)續(xù)血脈之要藥，《本草匯言》謂續(xù)斷“……大底所斷之血脈非此不續(xù)，所傷之筋非此不養(yǎng)”，故續(xù)斷又可續(xù)養(yǎng)胞宮所傷之血絡(luò)筋脈，以助修復(fù)。

3.3 脾腎氣血同調(diào)，固本培元 生理上脾腎互濟(jì)，后天脾土有賴于腎陽之蒸化，腎精之滋養(yǎng)，《傅青主女科》[10]謂：“脾胃之氣雖充于脾胃之中，實(shí)生于兩腎之內(nèi)。無腎中之水氣，則胃之氣不能騰;無腎中之火氣，則脾之氣不能化。惟有腎之水火二氣，而脾胃之氣始能升騰而不降也?！惫赎懡淌谟美m(xù)斷、杜仲為臣藥，以其味甘氣溫而偏補(bǔ)腎中火氣，以助蒸化，少火生氣，徐徐上達(dá)，與參芪所生之脾胃后天之氣相合，脾腎雙補(bǔ)，固本培元，先后天相資相養(yǎng)。陸教授又依據(jù)“血能載氣”、“血能化氣”之氣血關(guān)系論，在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上加用《醫(yī)宗己任編》所載之固元湯，取其補(bǔ)虛固本，氣血雙補(bǔ)之意。方中佐以當(dāng)歸、白芍，養(yǎng)血補(bǔ)血，一助參芪益氣之功，養(yǎng)血以生氣;二者血盛又可使氣有所附，氣有所載，氣血流通，臟器歸元。如此脾腎并補(bǔ)，氣血同調(diào)，固本培元，子臟得固。

3.4 臨證加減，靈活化裁 綜上，陸教授經(jīng)驗(yàn)方固元升提湯以炙黃芪、黨參為君藥，甘溫大補(bǔ)元?dú)?，杜仲、續(xù)斷為臣藥，益腎固元，君臣相合，脾腎同調(diào)，佐以當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，氣血雙補(bǔ)，升麻、柴胡為使藥，理氣升陽舉陷。諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)腎，固元升提之功。在臨床使用中又當(dāng)根據(jù)患者癥候之不同，辨證施治，隨癥加減。若脫垂較重者，重用黃芪、黨參補(bǔ)中益氣;若小便頻多者，佐以芡實(shí)、覆盆子、烏藥、桑螵蛸固腎縮尿;脘腹作脹者，佐以佛手、枳殼理氣消脹;便秘者，佐以肉蓯蓉、麥冬、柏子仁潤腸通便;腰膝酸軟者，佐以牛膝、狗脊補(bǔ)益肝腎。此外，少數(shù)患者因滑脫不收，日久摩擦破潰，濕熱侵襲，而又表現(xiàn)為濕熱下注之證，然則治病必求本，治療上需注意待祛除濕熱之邪后，仍以補(bǔ)氣升提為主。若拘泥于濕熱之標(biāo)證而全無補(bǔ)益升提之法，則誤矣。

4 典型病案

患者金某某，女，54歲，2020年6月4日初診。主訴：患者自覺陰道有物脫出3年，加重1月。病史：患者2015年因子宮脫垂行“全子宮切除術(shù)”，術(shù)后調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，負(fù)重作業(yè)，3年前自覺陰道有物脫出，勞累、打噴嚏、排便時(shí)加重，伴腰酸、小腹墜脹，近1月因過度勞累癥狀加重，伴烘熱汗出，夜寐欠安，小便頻數(shù)，夜尿增多，大便偏干。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。生育史：1-0-1-1，順產(chǎn)1次，人流1次，未避孕。既往有高血壓病史5年余。體格檢查：外陰：老年式;陰道：陰道前后壁膨出最遠(yuǎn)端距處女膜緣約2 cm;宮頸：缺如;宮體：缺如;附件：未觸及明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：陰挺病（脾腎氣虛證）;西醫(yī)診斷：陰道前后壁脫垂-Ⅱ度;子宮切除術(shù)后狀態(tài)。治以健脾補(bǔ)腎，固元升提，佐以寧心安神。予固元升提湯加柏子仁10 g，酸棗仁15 g，浮小麥30 g，煅龍齒30 g（先煎），芡實(shí)10 g，14劑。二診2020年6月19日：藥后小腹墜脹、腰酸明顯好轉(zhuǎn)，烘熱汗出減輕，余癥同前，予前法繼調(diào)。三診2020年7月3日：患者訴小腹墜脹、腰酸好轉(zhuǎn)，尿頻改善，大便仍干，舌脈同前，治療上予加用麥冬10 g，肉蓯蓉10 g，潤腸通便。四診2020年7月31日：患者訴脫垂癥狀明顯改善，時(shí)有頭暈，繼予前法調(diào)治，原方加用白蒺藜10 g，丹參10 g。五診2020年8月28日：患者訴脫垂癥狀基本未發(fā)，頭暈好轉(zhuǎn)，繼予原法調(diào)理。囑患者休養(yǎng)為主，切勿勞累。后隨訪半年，脫垂未發(fā)。

按：患者有陰道分娩史，產(chǎn)后調(diào)護(hù)不當(dāng)，過早操勞，素有虛損之誘因，及至更年之際，脾腎不足，下元虧虛，韌帶松弛，子臟不得維系而致脫垂，加之子宮全切之術(shù)，金刃損傷胞絡(luò)，術(shù)后又失于調(diào)養(yǎng)，勞累過度，耗氣傷中，故脫垂癥狀復(fù)作。陸教授治療擬健脾補(bǔ)腎，固元升提為主，方中以黃芪、黨參甘溫益氣健脾，杜仲、續(xù)斷益腎固元，柴胡、升麻引氣上行，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血以助生氣等?；颊咭堰^“七七”之年，天癸竭而又有腎水虧耗之象，佐山茱萸“益以補(bǔ)精之味，則陰氣自足，陽氣易升，自爾騰躍于上焦矣”，煅龍齒、浮小麥滋陰斂汗，柏子仁、酸棗仁寧心安神，芡實(shí)固腎縮尿。經(jīng)治療兩月，療效顯著。

5 小結(jié)

綜上所述，陸教授在治療陰挺一病中，辨證準(zhǔn)確，遣方用藥靈活，方寸之間盡顯中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)。陸教授提出“脾腎兩虛，中氣下陷”為陰挺發(fā)病的基本病機(jī)，制定“健脾補(bǔ)腎，固元升提”的治療大法，以補(bǔ)虛固本為要，重在恢復(fù)人體正氣，佐以升提舉陷，治療方法雖簡單，但臨床療效顯著，且患者易于接受。此外，陸教授亦強(qiáng)調(diào)，對(duì)于重度脫垂者，單用中藥治療效難從速，則需輔以外科手術(shù)、器械治療（如子宮托）等療法綜合治療，術(shù)后可再予中藥鞏固治療，以防復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2021-09-23）