陳莉莉 張惠霞 劉玉琴 丁高恒 蘇海翔

甘肅省腫瘤醫(yī)院/甘肅省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院，甘肅 蘭州 730050

癌癥是嚴(yán)重影響人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在未來(lái)中低收入國(guó)家受癌癥影響最大，疾病負(fù)擔(dān)增加最快，目前，許多國(guó)家已面臨著難以應(yīng)付的困難［1］。目前，在所有癌癥中，肺癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)均位居第一。2020 年2 月，國(guó)際癌癥研究中心（International agency for research on cancer，IARC）發(fā)布的最新一期《世界癌癥報(bào)告》中提出，全球肺癌的發(fā)病例數(shù)為220 萬(wàn)，占惡性腫瘤發(fā)病的11.4%，在很多國(guó)家肺癌的發(fā)病率和死亡率均呈顯著上升趨勢(shì)，極大地危害了人類的健康［2］，且肺癌的治療帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大量消耗醫(yī)療資源，其中住院費(fèi)用在所有治療費(fèi)用中占比最大［3-4］，由此帶來(lái)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不容忽視。本研究旨在結(jié)合本地實(shí)際情況，調(diào)查分析肺癌的直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其影響因素，綜合分析肺癌治療產(chǎn)生費(fèi)用過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的建議，為控制和管理肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用支出提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 數(shù)據(jù)來(lái)源于某三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集2015～2019 年以肺癌住院且主要診斷為肺癌的患者住院費(fèi)用信息，共計(jì)10 087 例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：全部原發(fā)性肺癌住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出院診斷的ICD-10 編碼非C34.開頭的記錄；②住院總費(fèi)用為0 元或經(jīng)核查后認(rèn)為是異常值的數(shù)據(jù)；③項(xiàng)目不全，數(shù)據(jù)存在明顯錯(cuò)誤的病歷資料；④費(fèi)用明細(xì)全部缺失的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析肺癌患者的一般特征，分析2015 年至2019 年肺癌患者住院費(fèi)用情況及變化趨勢(shì)，肺癌患者住院費(fèi)用的主要影響因素采用單因素分析、多元回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺癌住院患者基本情況 本研究選取2015 年～2019 年10 087 份肺癌患者病歷相關(guān)信息，其中男性占68.40%，女性占31.60%，男女比為2.16 ∶1；最大年齡為92 歲，最小年齡為13 歲，平均年齡59 歲。肺癌患者在50～70 歲之間的人數(shù)最多；平均住院天數(shù)為14 天，住院天數(shù)最長(zhǎng)達(dá)112 天，最短為1 天，住院天數(shù)小于10 天占比最多，為50.6%。見(jiàn)表1。

表1 肺癌住院患者一般情況

2.2 2015 ～2019 年肺癌患者住院費(fèi)用分析 2015～2019年，肺癌住院患者次均住院費(fèi)用由13 661.83 元增加到25 056.02 元，年均增長(zhǎng)速度為16.37%；住院費(fèi)用中位數(shù)由8 645.77 元增加到15 985.73 元，年均增速為16.61%。見(jiàn)表2。

表2 不同年份肺癌患者住院費(fèi)用分析

2.3 住院費(fèi)用的構(gòu)成分析 該院肺癌患者住院費(fèi)用主要由綜合醫(yī)療費(fèi)用（包含一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)）、診斷費(fèi)用（病理診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)等）、手術(shù)治療費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、材料費(fèi)及其他費(fèi)用組成，2015～2019 年肺癌住院費(fèi)用變化及構(gòu)成情況見(jiàn)圖1，其中，西藥費(fèi)、診斷費(fèi)用、非手術(shù)治療費(fèi)占比較大。綜合醫(yī)療費(fèi)用、診斷費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)呈增高趨勢(shì)，與時(shí)間高度相關(guān)（P＜0.01）。非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)、中藥費(fèi)、材料費(fèi)和其他費(fèi)用隨時(shí)間變化呈下降趨勢(shì)（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 肺癌患者住院費(fèi)用與年份相關(guān)性

圖1 2015～2019 年肺癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成變化

2.4 住院費(fèi)用影響因素分析 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)顯示，影響肺癌患者住院費(fèi)用的主要因素依次是住院天數(shù)、出院年份、年齡、是否手術(shù)、病理學(xué)類型。由此可見(jiàn)，住院天數(shù)越長(zhǎng)、住院年份越大、患者年齡越大住院費(fèi)用就越高，手術(shù)病人住院費(fèi)用高于非手術(shù)患者。不同病理學(xué)類型住院費(fèi)用之間有差異。各變量及賦值見(jiàn)表4、回歸分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 變量代碼及賦值

表5 肺癌患者住院費(fèi)用多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 肺癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，住院費(fèi)用呈逐年增高趨勢(shì) 肺癌為我國(guó)第一大高發(fā)惡性腫瘤，其住院費(fèi)用的增長(zhǎng)對(duì)患者、家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5-6］。肺癌的治療需要將手術(shù)治療、化學(xué)療法、放射治療等各種方式綜合起來(lái)使用，治療周期長(zhǎng)、方案復(fù)雜、住院時(shí)間長(zhǎng)、嚴(yán)重耗費(fèi)醫(yī)療資源，不僅給國(guó)家經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重的壓力，同時(shí)肺癌患者及家屬大多數(shù)都承受著巨額的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本研究中，2015～2019年肺癌平均住院費(fèi)用達(dá)15 771.59 元，且肺癌住院費(fèi)用以16.37%年均增長(zhǎng)速度增長(zhǎng)，由此可見(jiàn)肺癌住院患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重。有效遏制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，對(duì)減輕肺癌患者以及社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的意義。

3.2 住院費(fèi)用構(gòu)成中占比較大的為西藥費(fèi)、診斷費(fèi)用、非手術(shù)治療費(fèi) 從肺癌住院患者的住院費(fèi)用構(gòu)成看，肺癌患者住院費(fèi)用占比較大的為西藥費(fèi)、診斷費(fèi)用、非手術(shù)治療費(fèi)，且綜合醫(yī)療費(fèi)用、診斷費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)隨年份增加呈增高趨勢(shì)，而非手術(shù)治療費(fèi)、中藥費(fèi)、材料費(fèi)和其他費(fèi)用隨年份變化呈下降趨勢(shì)。西藥費(fèi)用占比和增長(zhǎng)最大原因主要是患者對(duì)肺癌靶向藥的使用及對(duì)靶向藥的接受程度越來(lái)越高有關(guān)，這也說(shuō)明了肺癌對(duì)藥物治療的依賴性。本研究中的診斷費(fèi)用包含病理診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)及影像學(xué)診斷費(fèi)等，隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)院診療水平的不斷更新，醫(yī)院大量引入新的診斷技術(shù)和檢測(cè)儀器作為癌癥診治手段，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致肺癌患者的診斷費(fèi)用增高。這就需要臨床大夫在診療過(guò)程中，對(duì)肺癌患者進(jìn)行評(píng)估，檢查及檢測(cè)項(xiàng)目做到有的放矢，減少非常規(guī)、非必要檢查和檢測(cè)項(xiàng)目的使用。非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)用包含了放療、化療等輔助治療費(fèi)用，治療方案越復(fù)雜，患者的直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用越高。比如手術(shù)前后的化療、放療等本身費(fèi)用比較高，同時(shí)帶來(lái)的間接治療、住院天數(shù)的增加等均會(huì)導(dǎo)致患者住院費(fèi)用的增加［7］。但隨著日間門診的開設(shè)、藥品零加成政策的執(zhí)行及臨床路徑管理等多種途徑規(guī)范腫瘤患者的診治，這些措施的實(shí)施均會(huì)逐漸降低非手術(shù)治療費(fèi)用、材料費(fèi)及其他費(fèi)用的降低。中醫(yī)藥作為肺癌輔助治療的主要手段，在肺癌綜合治療中具有減輕手術(shù)、放化療不良反應(yīng)、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等優(yōu)勢(shì)［8］，因而中醫(yī)藥是提高肺癌療效的重要方式之一，但是隨著醫(yī)保制度的改革，中醫(yī)藥治療費(fèi)用基本納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，中醫(yī)藥雖然越來(lái)越多的用于癌癥治療，但費(fèi)用隨著年份降低。

3.3 住院天數(shù)是影響肺癌患者住院費(fèi)用的最顯著因素 本研究結(jié)果顯示住院天數(shù)、出院年份、是否手術(shù)、年齡、病理學(xué)類型與肺癌患者住院費(fèi)用密切相關(guān)。住院天數(shù)越長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用越高，住院天數(shù)的增加，直接增加治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等基礎(chǔ)費(fèi)用。許建強(qiáng)等［9］研究結(jié)果也顯示住院30～39 天出院的患者平均費(fèi)用是10天內(nèi)出院患者平均費(fèi)用的2.64 倍。因此在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效控制肺癌患者的住院天數(shù)可以提升醫(yī)療資源的利用效率、降低醫(yī)院運(yùn)行成本、還可有效降低住院總費(fèi)用。本研究中2015～2019 年肺癌患者次均均住院費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，5 年間增長(zhǎng)接近兩倍，這與杜亮等［10］研究結(jié)果相似。但是近年來(lái)政府調(diào)控政策的實(shí)施，如建立和完善分級(jí)診體系和基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，大病救助、藥品零差價(jià)等措施的實(shí)施，相信在未來(lái)肺癌患者的住院費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)會(huì)得到控制，肖海帆等［11］研究結(jié)果顯示，通過(guò)系列政策的宏觀調(diào)控，肺癌患者住院費(fèi)用開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。很多研究都表明是否手術(shù)是影響肺癌住院費(fèi)用很重要的一個(gè)因素［11-13］，手術(shù)治療可以增加材料費(fèi)、藥品費(fèi)，護(hù)理費(fèi)等，而且還延長(zhǎng)了住院時(shí)間，外加手術(shù)后的并發(fā)癥、輔助治療等都在一定程度上增加了治療費(fèi)用，直接導(dǎo)致了患者住院費(fèi)用的增加。年齡和病理學(xué)類型對(duì)肺癌患者住院費(fèi)用有影響，但較小。

3.4 降低肺癌患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)應(yīng)從早診早治和醫(yī)院精細(xì)化管理著手 肺癌治療雖然耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源和成本，但是治療效果并不理想，5 年相對(duì)生存率僅為16.1%［14］?？梢?jiàn)肺癌的早期防治任重道遠(yuǎn)，應(yīng)大力提倡肺癌早期篩查和早診早治，尤其對(duì)50 歲以上的高危人群加強(qiáng)早期篩查，加強(qiáng)癌癥防治知識(shí)科普，提高高危人群的防癌意識(shí)和主動(dòng)篩查意識(shí)，并幫助縣級(jí)醫(yī)院開展肺癌篩查業(yè)務(wù)；此外，在醫(yī)改新政策主導(dǎo)下，單病種和DRGs 已普遍推廣，三甲醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，將臨床路徑作為醫(yī)院精細(xì)化管理的抓手之一［15］，不斷探索肺癌的先進(jìn)診療技術(shù)，規(guī)范實(shí)施臨床路徑管理，以期達(dá)到合理控制住院天數(shù)，提高癌癥患者治愈率，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)家政策對(duì)抑制肺癌患者住院費(fèi)用增速具有重要作用。因此，在提高肺癌早診早治覆蓋和提升醫(yī)院精細(xì)化管理的同時(shí)，要進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索更長(zhǎng)效的住院費(fèi)用控費(fèi)措施，減輕肺癌患者疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。