張 晗，劉亞平，張 恒，孫文聰，林素芳，孔垂芳，楊苗俊

河南省人民醫(yī)院，河南 450003

甲狀腺癌是發(fā)病率增長最快的實體腫瘤，鄭榮壽等[1]研究顯示，甲狀腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第4位，且易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響病人預(yù)后的危險因素。甲狀腺癌擴大根治術(shù)是治療甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯其他器官的主要手段，術(shù)后常放置多根頸部引流管保證有效引流。傳統(tǒng)頸部引流管借助3M 膠帶聯(lián)合別針固定引流裝置于病員服上。陸金飛等[2]研制的抗折疊裝置是將空心塑料管螺旋形剪開，外展后逐步環(huán)繞引流管，能有效防止負壓引流管的折疊。阮紅娟等[3]自制引流管固定裝置，以扁帶為載體，將扁帶打結(jié)懸掛于頸部，彈簧活扣牢固引流管以降低引流管相關(guān)不良事件發(fā)生率。以上固定方法均存在以下共性問題：一方面，多個引流裝置交叉于病人胸前，不便于區(qū)分管道及引流液顏色、量、性狀的觀察；另一方面，負壓引流球及引流袋均固定于病員服上，隨著病人活動量增加、引流液增多，引流液的重力作用會導(dǎo)致頸部牽拉痛。所以，亟須一種既能減輕病人頸部承重力、便于管道區(qū)分、引流液觀察，又能有效固定引流管的裝置。鑒于此，我科研制了一種背帶式頸部引流管固定裝置（專利號：ZL 2019 2 2431365.0），固定效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 背帶式頸部引流管固定裝置的構(gòu)造

頸部引流管固定裝置包括腰腹帶、肩帶、魔術(shù)貼、置管日期標識牌、管道標識簽、卡扣、固定條、固定夾。按照功能分為承重裝置（腰腹帶）、連接裝置（肩帶）、固定裝置（卡扣、固定條、固定夾）。腰腹帶由彈性材料制成，上端設(shè)置4～6 個固定條，下端對應(yīng)設(shè)置4～6 個固定夾，每組對應(yīng)的固定條與固定夾的間距、規(guī)格按引流裝置特點設(shè)計，兩端設(shè)置魔術(shù)貼；腰腹帶的頂端連接兩條肩帶，肩帶上端設(shè)置兩排彈性變形的塑件卡扣結(jié)構(gòu)（每排2～3 列卡扣），卡扣上方是管道標識簽（左1、左2、右1、右2 或左1、左2、左3、右1、右2、右3），管道標識簽數(shù)目與卡扣列數(shù)一致；肩帶上方的標識牌用于記錄置管日期；兩條肩帶交叉于背后，通過下端的魔術(shù)貼固定于腰腹帶上。結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。

圖1 頸部引流管固定裝置示意圖(A 為平面圖，B 為立體圖)

2 應(yīng)用研究

2.1 研究對象 便利抽取2020 年5 月—2021 年5 月在河南省人民醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀腺癌擴大根治術(shù)的152 例病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組76 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②意識清楚，交流無障礙；③首次接受甲狀腺癌擴大根治術(shù)（甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+喉返神經(jīng)探查+頸部擇區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)）；④手術(shù)均由同一組醫(yī)師團隊完成；⑤病人及家屬同意參與本研究。排除標準：①有頸椎病病史或存在肢體活動障礙；②術(shù)后出現(xiàn)出血、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；③伴有嚴重心、腦、腎等器官功能障礙；④術(shù)后轉(zhuǎn)入其他科室。兩組一般情況比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較單位：例

2.2 研究方法

2.2.1 對照組 病人術(shù)畢返回病房平臥時，責(zé)任護士手戴無菌手套，將引流管用3M 膠帶固定在肩頸部，負壓引流球及引流袋平放床旁；全身麻醉清醒后，病人半臥位或離床活動時使用雙排3M 膠帶高舉平臺法將引流管纏繞于病人病員服上，將負壓引流球自帶的塑料夾固定在病員服上，用別針把引流袋固定于病員服口袋外側(cè)。告知病人及家屬預(yù)防管道滑脫的注意事項。2.2.2 觀察組 ①組織培訓(xùn)和考核：由年資較高的醫(yī)師進行甲狀腺解剖、引流管留置位置及功能、不同時期負壓引流球負壓等理論知識培訓(xùn)；由本產(chǎn)品發(fā)明者對臨床護士進行背帶式頸部引流管固定裝置操作方法培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行統(tǒng)一考核，考核合格方可參與本研究。②頸部引流管固定裝置使用方法：根據(jù)病人引流管數(shù)目和腰圍選擇合適型號的頸部引流管固定裝置，將腰腹帶纏繞于病人的腰部，并利用兩端的魔術(shù)貼進行連接固定，松緊度以病人舒適為準；兩條肩帶分別向后繞過病人的肩部，在背后依次交叉，借助魔術(shù)貼連接在腰腹帶上；依照引流管留置位置選擇管道標識簽，借助肩帶上雙排彈性變形的塑件卡扣依次對引流管進行固定，防止引流管被拽脫；負壓引流球有序固定于腰腹帶上端的固定條上，下方的引流袋依托固定夾固定于腰腹帶下端；其中一個肩帶上設(shè)置標識牌，標記引流管置管日期。告知病人及家屬穿戴頸部引流管固定裝置帶管活動注意事項。

2.3 評價指標 ①頸部引流管相關(guān)不良事件發(fā)生率：責(zé)任護士依據(jù)病人護理級別定時觀察記錄兩組病人術(shù)后頸部引流管相關(guān)不良事件（引流管折疊、不完全脫管、完全脫管）發(fā)生例數(shù)。②觀察手術(shù)區(qū)域耗時：采用同一廠家電子秒表，從護士到病房觀察手術(shù)區(qū)域開始計時，觀察完畢并記錄即計時結(jié)束，定義為1 次觀察病人手術(shù)區(qū)域耗時。術(shù)后24 h 內(nèi)護士2 h 進行1 次手術(shù)區(qū)域觀察、評估，共計12 次。計算12 次平均值。觀察內(nèi)容：頸部是否有腫脹、滲血發(fā)生，頸部引流液的量、顏色、性狀，引流管是否通暢、有效固定，負壓引流球負壓是否足夠。③首次下床活動時間：從病人術(shù)后全身麻醉清醒安返病房到離床開始站立活動的時間間隔。下床活動建立在拔除尿管、生命體征平穩(wěn)基礎(chǔ)上[心率波動在60～100/min，竇性心律，律齊，血壓波動在（90～140）/（60～90）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度波動在90%以上][4]。④頸部引流管產(chǎn)生的中度以上牽拉痛例次數(shù):采用數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale， NRS）[5]評估牽拉痛的程度，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，由固定護士每日15：00 記錄兩組病人因頸部引流管引起的NRS 評分≥4 分的牽拉痛例次數(shù)，直至病人拔管。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，進行獨立樣本t檢驗，進行秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人頸部引流管相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組病人頸部引流管相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較單位：例（%）

3.2 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)護士觀察手術(shù)區(qū)域耗時及病人首次下床活動時間、牽拉痛例次數(shù)比較（見表3）

表3 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)護士觀察手術(shù)區(qū)域耗時、首次下床活動時間、牽拉痛情況比較

4 討論

4.1 背帶式頸部引流管固定裝置可降低術(shù)后引流管相關(guān)不良事件發(fā)生率 妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免引流管受壓、打折、脫落，是保證甲狀腺癌術(shù)后病人順利恢復(fù)的關(guān)鍵[6]。本研究結(jié)果顯示：相較于傳統(tǒng)引流管固定方法，頸部引流管固定裝置可有效降低引流管相關(guān)不良事件發(fā)生率(P＜0.05)。采用傳統(tǒng)引流管固定方法，隨著固定時間的延長、引流液的增多，負壓引流球及引流液的重力牽拉可能會引起3M膠帶松脫、引流管移位，導(dǎo)致引流管不完全脫管，甚至完全脫管；護理人員倒引流液時須頻繁松開塑料夾、別針，拿取負壓引流球、引流袋，容易增加引流管移位風(fēng)險。此外，頸部引流管管腔細，柔軟，病人翻身活動時，引流管易發(fā)生折疊，導(dǎo)致無效引流。頸部引流管固定裝置設(shè)計了三級預(yù)防引流管防脫裝置，即雙排彈性變形的塑件卡扣、固定條、固定夾。一級預(yù)防：雙排彈性變形的塑件卡扣可牢固固定引流管，不易松脫，可使引流管有效展開，不易發(fā)生折疊；二級預(yù)防：固定夾設(shè)計增大了護理人員操作空間，無須松解塑料夾即可擠壓負壓引流球進行引流液傾倒，減少引流管移位風(fēng)險；三級預(yù)防：固定條設(shè)計使引流液的承重部位在腰腹部，減少了引流液重力對管道的牽拉，保證了引流管有效固定。

4.2 背帶式頸部引流管固定裝置可縮短術(shù)后護士觀察手術(shù)區(qū)域耗時 頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管豐富[7]，出血是甲狀腺術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后24 h 內(nèi)[8]。因此，護士對術(shù)后病人傷口及引流管進行多次觀察非常重要。傳統(tǒng)頸部引流管固定方法由于病人胸前多個引流裝置，護理人員進行手術(shù)區(qū)域觀察要花費一定時間對引流裝置位置進行區(qū)分，然后觀察引流液顏色、量、性狀并記錄；3M 膠帶的長時間固定易出現(xiàn)卷邊、松脫，需重新固定。對引流裝置位置的區(qū)分及引流管的重復(fù)固定，會延長護理人員觀察、評估手術(shù)區(qū)域時間，影響工作效率。頸部引流管固定裝置設(shè)計了管道標識簽，引流裝置在病人胸前有序展開，護理人員觀察手術(shù)區(qū)域時一目了然；雙排彈性變形的塑件卡扣可牢固固定引流管，無須護理人員反復(fù)、多次固定，省時、省力。此外，置管日期標識牌方便醫(yī)生查房時觀察引流管留置時間，無須查閱電子醫(yī)囑，可為拔管時機的選擇提供判斷依據(jù)。

4.3 背帶式頸部引流管固定裝置可縮短術(shù)后病人首次下床活動時間 甲狀腺癌術(shù)后病人早期下床活動有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓形成[9-10]。擔(dān)心脫管、頸部疼痛是術(shù)后病人延遲下床的重要因素。頸部引流管固定裝置設(shè)計了三級防脫裝置，病人無論半臥位、坐位或下床活動時引流裝置均牢固固定；負壓引流球及引流液的重力由腰腹部承擔(dān)，病人不必擔(dān)心重力所致管道牽拉、縫線松脫，引起不良事件發(fā)生；腰腹部承重設(shè)計減少或避免頸部牽拉痛發(fā)生，為病人術(shù)后早期下床活動創(chuàng)造了有利條件。

4.4 背帶式頸部引流管固定裝置可降低術(shù)后病人中度以上頸部牽拉痛次數(shù) 術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)疼痛是不可避免的[11]，常用藥物、物理、理療等聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式。如何避免傷口受到傷害性刺激引起疼痛，是疼痛護理工作重要內(nèi)容。當(dāng)傷口受到重力牽拉刺激時，組織細胞破裂釋放炎性介質(zhì)，使分布在皮膚、肌肉、骨骼及內(nèi)臟中的疼痛感受器發(fā)放神經(jīng)沖動，并經(jīng)神經(jīng)纖維傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生疼痛感[12-13]。傳統(tǒng)引流裝置固定于病員服上，因負壓引流球、引流液的持續(xù)重力作用使病員服下墜，易導(dǎo)致頸部受到牽拉、產(chǎn)生疼痛感；病人活動時擔(dān)心頸部皮膚受到牽拉刺激，需借助雙手托扶引流裝置。緊張、擔(dān)憂等不良情緒可放大疼痛感受。頸部引流管固定裝置負壓引流球及引流液承重在腰腹部，引流液的增多、活動量的增加均不會給頸部造成重力負擔(dān)，能夠在一定程度上降低引流管牽拉次數(shù)。該裝置背帶、腰腹帶均由彈性材質(zhì)制作而成，穿戴方便、舒適，三級防脫裝置設(shè)計提高固定的有效性，減輕病人擔(dān)心脫管、頸部牽拉痛心理負擔(dān)，進而降低病人疼痛感受。

5 小結(jié)

頸部引流管固定裝置成本低、容易穿戴、舒適感強，嚴格按照“一人一用一消毒”原則使用。目前，科室器械小組負責(zé)引流管固定裝置污品回收、下送、消毒等管理工作，耗費一定人力，在保證該裝置功能基礎(chǔ)上，生產(chǎn)避免醫(yī)源性感染的一次性頸部引流管固定裝置是今后產(chǎn)品改良的方向。