朱靜文，楊 麗，黃德斌

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

導尿管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是目前醫(yī)院感染管理的重點、難點之一[1]，通常指病人留置導尿管后、拔除導尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。一旦發(fā)生，不但延長病人的住院時間還影響病人的治療效果和預后[2]。重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)是對危重病人進行重癥監(jiān)護和治療的主要場所，ICU 病人病情危重，多數(shù)病人伴有多種基礎疾病，甚至處于昏迷狀態(tài)。為了解決排尿困難、尿失禁等問題，通常需要留置導尿管，尿管插入過程中可能發(fā)生不同程度的尿道及膀胱黏膜損傷，隨著尿管留置時間的延長，病人極易發(fā)生CAUTI。因此，明確ICU 病人發(fā)生CAUTI 的原因，采取針對性干預措施，具有重要意義[3]。本研究對565 例ICU 留置尿管病人進行回顧性分析，收集臨床感染相關指標數(shù)據(jù)，進行危險因素分析，并提出相應措施，力求降低CAUTI 發(fā)生率，促進病人早日康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年1月—12 月我院ICU 565例留置尿管病人的臨床資料進行回顧性分析。其中男384 例，女181 例；年齡16～102 歲；住院時間3～137 d。納入標準:①病人住院期間發(fā)生CAUTI；②病人在ICU 救治時間＞48 h；③年齡＞14 歲；④相關資料（醫(yī)療記錄、護理記錄等）完整。排除標準:①住院前已有泌尿系統(tǒng)感染；②惡性腫瘤病人；③死亡或轉(zhuǎn)院。參照中國衛(wèi)生部2010 年發(fā)布的《導管相關性尿路感染防治技術(shù)指南》[4]，符合CAUTI 推薦診斷標準：①病人出現(xiàn)尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛等)或伴隨下腹壓痛、腎叩擊痛，不一定發(fā)熱；②尿液檢查中白細胞男性病人≥5 個/高倍視野，女性病人≥10 個/高倍視野；③留置導尿管病人需要與尿培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合進行診斷。

1.2 研究方法 采用回顧性分析法，將醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)和ICU 的CAUTI 病例報告案例結(jié)合，查閱納入病人的醫(yī)療記錄(包括病人病程、醫(yī)囑等)、護理記錄、化驗報告等相關資料。調(diào)查內(nèi)容包括病人性別、年齡、住院時間、住ICU 時間、留置尿管時間、插管次數(shù)、尿量監(jiān)測、膀胱沖洗、使用呼吸機、應用抗生素、合并基礎疾病、血清清蛋白含量等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料，用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗。采用Logistic 回歸分析方法分析ICU病人發(fā)生CAUTI 的影響因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CAUTI 發(fā)生情況及病原菌分布 565 例入組ICU 病人中，發(fā)生CAUTI的病人28例，占4.96%。28例CAUTI 病人共檢測出35 株病原菌，其中革蘭陰性菌18 株（51.43%），包括大腸埃希菌11 株(31.43%)、肺炎克雷伯菌4 株(11.43%)、銅綠假單胞菌2 株(5.71%)、黏質(zhì)沙雷菌1 株(2.86%)；革蘭陽性菌7 株（20.00%），均為屎腸球菌(20.00%)；真菌10 株（28.57%），包括白色念珠菌6 株(17.14%)、光滑念珠菌2 株(5.71%)、熱帶念珠菌1 株(2.86%)、阿薩絲孢酵母菌1 株(2.86%)。

2.2 ICU 病人發(fā)生CAUTI 影響因素的單因素分析單因素分析結(jié)果表明: 兩組ICU 病人住院時間、住ICU 時間、尿量監(jiān)測、留置尿管時間、尿管插管次數(shù)、血清清蛋白含量、尿亞硝酸鹽定性、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 ICU 病人CAUTI 影響因素單因素分析單位：例

（續(xù)表）

2.3 ICU 病人發(fā)生CAUTI 的Logistic 回歸分析 以CAUTI 發(fā)生情況作為因變量，將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量選擇進入Logistic 回歸分析，結(jié)果表明:留置尿管時間(＞10 d)、尿管插管次數(shù)(＞3 次)、血清清蛋白含量(＜40 g/L)、尿亞硝酸鹽（陽性）是ICU 病人發(fā)生CAUTI 的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 ICU 病人發(fā)生CAUTI 的Logistic 回歸分析

3 討論

ICU 病人病情危重且復雜，大多數(shù)病人在臨床治療期間需進行有創(chuàng)操作或侵入性手術(shù)，病人多伴有基礎疾病，常突發(fā)意識障礙，醫(yī)院感染發(fā)生率高于其他科室病人[5]。為解決排尿困難問題，許多病人需要留置尿管。隨著留置時間的延長，細菌易通過尿道口逆行進入尿道，引發(fā)感染，不利于病人的病情控制和預后。本研究565 例ICU 病人中CAUTI 病人28 例，占4.96%，主要致病菌為革蘭陰性菌。由于病人所在地區(qū)、醫(yī)院等級及監(jiān)測手段的差異，較難進行橫向比較CAUTI 相關數(shù)據(jù)。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，留置尿管時間(＞10 d)、尿管插管次數(shù)(＞3 次)、血清清蛋白含量(＜40 g/L)、尿亞硝酸鹽陽性是ICU 病人發(fā)生CAUTI 的獨立危險因素。以上結(jié)果表明，ICU 病人發(fā)生CAUTI 比例較高，危險因素較多，掌握CAUTI 的危險因素是預防和控制ICU 病人CAUTI 的前提[6]。

3.1 危險因素分析

3.1.1 留置尿管時間 留置尿管時間越長，尿管表面覆蓋的生物膜存在時間就越長，細菌易定植在導尿管表面，增加侵入尿道的風險；隨著留置尿管時間的延長，泌尿系統(tǒng)與外部環(huán)境直接相通的時間也增加，尿道對細菌的抵抗力降低[7]，尿路感染風險明顯增加。與李飛等[8-9]研究結(jié)果相符。有研究報道，留置尿管時間不超過7 d，病人尿路感染發(fā)生率為6.25%；留置時間超過14 d，病人尿路感染發(fā)生率高達58.33%[10]。

3.1.2 尿管插管次數(shù) 尿管插入會造成病人尿道黏膜損傷，隨著插管次數(shù)的增多導致反復損傷，病人正常生理屏障遭到破壞[11]，免疫功能降低，為細菌入侵構(gòu)建有利環(huán)境，細菌生長繁殖誘發(fā)感染。

3.1.3 血清清蛋白水平 血清清蛋白是反映機體營養(yǎng)狀況的常用指標之一。有研究表明，低蛋白血癥與機體營養(yǎng)不良、炎癥反應、感染情況等密切相關[12]。對老年人而言，低蛋白水平甚至可作為預測老年人死亡的獨立風險因素[13]。針對CAUTI 而言，血清清蛋白水平降低會導致病人免疫力下降，尿道黏膜防御機制減弱[14]，再加上一系列侵入性操作，ICU 病人本身危重疾病的影響，發(fā)生CAUTI 的風險隨之上升。

3.1.4 尿亞硝酸鹽 革蘭陰性菌在尿路感染中占比較高，它能將尿液中的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。因此，尿液中亞硝酸鹽的檢測可以間接了解泌尿系統(tǒng)細菌感染情況。Middelkoop 等[15]分析病人的尿標本發(fā)現(xiàn)，尿亞硝酸鹽陽性診斷尿路感染的靈敏度和特異度分別為32.9%和93.7%。杜娟等[16]研究表明，亞硝酸鹽對尿路感染的診斷特異性＞95%，陽性預測值為80%。通過尿亞硝酸鹽的定性測定，可迅速得到尿路感染的篩查結(jié)果，利于診斷和分析。

3.2 防控措施

3.2.1 明確留置尿管指證，及時拔除尿管 留置尿管作為ICU 病人疾病治療的一項必要干預措施，必須在有效使用指示的情況下進行，切實減少置管率，避免使用不當。提示：①臨床醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌操作要求，規(guī)范導尿技術(shù)，尤其做好手衛(wèi)生[17]。ICU 可安裝手衛(wèi)生電子監(jiān)控設備，對科室人員特別是醫(yī)護人員和護工的手衛(wèi)生依從性進行實時監(jiān)控和提醒，切實提高其手衛(wèi)生依從性。②對病人留置尿管必要性進行早期、系統(tǒng)、全面評估，通過多學科（如感染科、泌尿外科）會診等方式明確尿管留置的必要性，還可以建立早期拔管提醒系統(tǒng)，力求盡早拔管。嚴格掌握留置尿管指證，執(zhí)行非必要不置管原則，縮短尿管留置時間，是預防CAUTI 關鍵且有效的方法。

3.2.2 循證護理措施與個體化護理相結(jié)合 尿管留置期間護理要基于循證基礎，運用集束化措施[18]，并非所有ICU 病人都需要相同的綜合措施來預防CAUTI，應當在分析客觀數(shù)據(jù)、積累豐富經(jīng)驗、熟悉病人的基礎上，提出科學、有效的預防CAUTI 措施，結(jié)合診療常規(guī)和護理常規(guī)，對留置尿管病人進行科學化管理。建議參考指南、文獻，結(jié)合科室實際情況，自制CAUTI 標準作業(yè)指導書和?？谱o理質(zhì)量指導單，形成統(tǒng)一規(guī)范的標準流程，達到減少尿路感染發(fā)生的目的。

3.2.3 日常監(jiān)測，信息共享 開展醫(yī)院感染日報告制度，建立單病種醫(yī)院感染防控路徑，將結(jié)果指標向過程指標轉(zhuǎn)化，選擇可監(jiān)控的過程指標，如對無菌操作合格率、尿袋位置正確率、尿液正確收集率等指標進行日常監(jiān)測，以期減少病人尿路感染發(fā)生率。雖然尿液細菌培養(yǎng)是尿路感染診斷的金標準，但其存在耗時較長、費用高等不足，不利于病人早期快速篩查和治療。本研究結(jié)果顯示，尿亞硝酸鹽變化對尿路感染具有較好的預測作用。因此，臨床醫(yī)護人員應充分利用該項指標，通過早期監(jiān)測、密切關注，早期發(fā)現(xiàn)和識別有CAUTI風險的病人，提前進行針對性干預。過程指標的監(jiān)測可通過定期觀察或隨機抽查的方式進行，數(shù)據(jù)的收集主要通過核查表的方式完成，監(jiān)測可由醫(yī)院感染科專職人員完成，亦可作為護理管理者質(zhì)量控制、考核的手段，通過考核或激勵的方式降低人為因素造成的尿路感染。

3.2.4 科學管理，多學科合作 實行科學管理，綜合運用管理工具，積極開展留置尿管質(zhì)量控制管理，以期達到減少尿路感染的目的[19]。目前，質(zhì)量控制手法多種，如PDCA 循環(huán)、6S 管理、根本原因分析法、追蹤方法學等，采取適合醫(yī)院的管理方式。同時學會應用信息化途徑，基于醫(yī)院大數(shù)據(jù)，構(gòu)建醫(yī)院感染風險評估機制。開展以感染防控為主題的多學科診療，感控專業(yè)人員應與醫(yī)療、護理、檢驗、藥學、影像等各個專業(yè)互相合作，密切配合，完善診斷、治療、監(jiān)測、護理流程。

綜上所述，分析ICU 留置尿管病人發(fā)生CAUTI的危險因素，可幫助識別病人發(fā)生CAUTI 的高危因素，有助于早期鑒別和干預，在此基礎上采取針對性的措施具有更好的效果。CAUTI 既是重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標，又是護理質(zhì)量敏感指標，更是醫(yī)院感染質(zhì)量控制核心指標，獲得醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染的三重關注，臨床工作者需特別重視，力求降低CAUTI 的發(fā)生。