陳家勁， 凌玲， 王瑞亭， 齊春俠， 張亞莉

近年來隨著我國人口老齡化高速發(fā)展，老年人骨關節(jié)炎、頸/腰椎退行性疾病、骨折等問題越來越常見[1-3]，骨科住院患者中老年患者占比也逐漸增加。老年患者機體功能衰退，免疫力低下，常伴有多個系統(tǒng)基礎疾病，外科手術(shù)后容易引起醫(yī)院感染[4]。術(shù)后肺炎是外科手術(shù)患者常見的并發(fā)癥和醫(yī)院感染類型[5]，對患者各項預后指標造成不良影響，不利于患者康復。研究顯示，隨著年齡增加，骨科患者術(shù)后肺炎發(fā)病率及死亡率也隨之增加，其不僅降低原發(fā)病的治療效果，延長患者的住院時間，而且增加了患者的醫(yī)療費用和經(jīng)濟負擔，嚴重者甚至危及生命[6]。目前國內(nèi)針對骨科老年患者術(shù)后肺炎所造成的經(jīng)濟損失的研究報道較少，本研究采用1∶1配對病例對照研究方法，回顧性調(diào)查某三級甲等綜合性醫(yī)院骨科老年住院患者，分析其醫(yī)療費用組成和評價術(shù)后肺炎造成的直接經(jīng)濟損失，旨在為骨科老年住院患者術(shù)后肺炎的預防和控制及衛(wèi)生經(jīng)濟學研究提供相關依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取某三級甲等綜合性醫(yī)院脊柱骨病科、關節(jié)與骨病外科、創(chuàng)傷骨外科等2016年1月1日—2020年12月31日期間老年住院患者為研究對象，選擇外科手術(shù)后發(fā)生肺炎的患者為病例組，按照1∶1配對方法選擇同一科室、年齡相差± 5歲、同性別、疾病診斷和切口類型相同、手術(shù)部位和手術(shù)名稱一致、外科手術(shù)后未發(fā)生肺炎的患者列為對照組。病例組與對照組均排除術(shù)前發(fā)生肺炎及術(shù)后住院不足48 h的病例。

1.2 研究方法

采用病例對照研究以及回顧性調(diào)查的方法,從醫(yī)院信息系統(tǒng)以及醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)獲取骨科手術(shù)老年住院患者信息，根據(jù)診斷標準和匹配方法選擇病例組和對照組，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本信息：姓名、ID號、年齡、性別、疾病診斷、入院時間、出院時間、手術(shù)科室、手術(shù)類型、手術(shù)切口類型、手術(shù)開始時間、手術(shù)時長等；患者各項醫(yī)療費用信息包括：總費用、手術(shù)費、西藥費、治療費、護理費、診斷和檢查費(包括實驗室診斷費用、影像學診斷費用、臨床診斷費用、病理診斷費用)、中醫(yī)藥費、血液和血液制品費、耗材費等。

1.3 診斷標準

依據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》的下呼吸道感染診斷標準診斷醫(yī)院感染獲得性肺炎[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

按照匹配條件獲得有效配對51對病例組與對照組患者(共102例)，其中男性34對，女性17對；病例組平均年齡(69.65±6.73)歲，對照組平均年齡(69.49±6.17)歲，兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；兩組患者中，脊柱骨病科28對，關節(jié)與骨病外科10對，創(chuàng)傷骨外科13對。見表1。

表1 病例組與對照組患者基本信息

2.2 術(shù)后肺炎對患者住院日數(shù)與住院費用的影響

病例組住院日數(shù)中位數(shù)為18 d，對照組住院日數(shù)為9 d，病例組住院日數(shù)較對照組延長了9 d；病例組住院費用中位數(shù)為93 865.11元，對照組住院費用為68 840.29元，病例組住院費用較對照組多支出了25 024.82元。經(jīng)秩和配對檢驗，兩組患者住院日數(shù)與住院費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 病例組與對照組老年患者住院日數(shù)及住院費用

2.3 術(shù)后肺炎對患者各項費用的影響

經(jīng)秩和配對檢驗，病例組和對照組各項住院費用中有11項費用的差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。其中，西藥費用增加4 196.23元(抗菌藥物費用增加1 679.03元)，實驗室診斷費增加4 114.14元，影像學診斷費增加2 112.84元，一般治療操作費增加2 083.8元，其他費用按高到低順序是：治療用一次性醫(yī)用耗材費、非手術(shù)治療項目費、臨床診斷項目費、一般醫(yī)療服務費用、護理費、檢查用一次性醫(yī)用耗材費等。見表3。

表3 病例組與對照組老年患者各項住院費用比較

3 討論

骨科老年患者手術(shù)后常見的醫(yī)院感染有下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、上呼吸道感染、泌尿道感染等，其中以術(shù)后肺炎常見[8]。國外多項研究顯示，術(shù)后肺炎是骨科患者主要的并發(fā)癥之一，也是導致患者死亡的主要原因[9-11]。丁麗娜和吳曉英[12]研究報道，骨科老年患者術(shù)后肺炎的感染發(fā)生率為2.71%，術(shù)后肺炎患者病死率高于對照組。術(shù)后肺炎可導致患者機械通氣時間和住院時間延長[13]，增加疾病治療難度，影響患者預后，造成病死率增高，增加患者醫(yī)療費用和醫(yī)療資源消耗等[14]。由于患者存在個體化差異，本研究在排除了年齡、性別、疾病種類、手術(shù)部位、切口類型等潛在因素的影響后，嚴格按照診斷標準與排除標準對病例組與對照組患者進行1∶1的匹配，使結(jié)果更具有可比性。

3.1 術(shù)后肺炎導致患者住院費用增加與住院日數(shù)延長

本研究結(jié)果顯示，病例組患者住院費用中位數(shù)為93 865.11元，比對照組多出25 024.82元；住院日數(shù)中位數(shù)為18 d，較對照組增加了9 d。董浩等[15]報道的骨科老年患者術(shù)后醫(yī)院感染住院費用增加19 331.67元，住院時間延長10.5 d，其住院日數(shù)的延長與本研究結(jié)果相接近，但是住院費用低于本研究結(jié)果。羅斌華等[16]報道，外科手術(shù)患者手術(shù)后不同醫(yī)院感染類型的住院費用增加幅度不同，其中手術(shù)后下呼吸道感染為23 768.7元，比其他部位醫(yī)院感染類型住院費用高，其結(jié)果與本研究結(jié)果相似。Lazar[17]報道術(shù)后肺炎使患者住院時間延長了24 d，醫(yī)療費用增加38 000.00美元，本研究結(jié)果低于其研究結(jié)果。有研究顯示，地區(qū)、醫(yī)院等級以及感染類型等因素均會影響醫(yī)院感染患者醫(yī)療費用的損失，住院費用和住院時間的差異可能跟地區(qū)、醫(yī)院等級以及感染類型等有關[18-19]。從本研究結(jié)果可以得出,術(shù)后肺炎的發(fā)生會導致骨科老年患者住院費用明顯增加以及住院時間延長。住院時間的延長不僅降低床位周轉(zhuǎn)率，造成醫(yī)療資源的浪費，還會影響患者的病情康復，增加患者的治療成本和醫(yī)藥費用。住院時間越長，患者暴露于醫(yī)院環(huán)境越久，二次感染的風險越高[20]。

3.2 術(shù)后肺炎造成患者相關費用的增加

根據(jù)兩組患者住院期間各項費用的對比分析，研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)治療費用(包括麻醉費和手術(shù)費)以及手術(shù)用一次性醫(yī)用耗材費差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究匹配條件中要求兩組患者疾病診斷和切口類型相同、手術(shù)部位和手術(shù)名稱一致等相關，以排除因手術(shù)類型不同產(chǎn)生的費用對本研究患者住院費用變化造成影響。其他費用中病例組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，尤其是在西藥費、實驗室診斷費、影像學診斷費、一般治療操作費等。其中，兩組患者的抗菌藥物費用差異亦有統(tǒng)計學意義，病例組高于對照組。分析原因可能是住院期間，對于術(shù)后肺炎患者不僅要增加西藥治療(包括抗菌藥物)以及診療操作(如注射、吸痰、物理降溫等)，也要增加感染源以及感染部位的檢測頻次，這些都會導致西藥費、實驗室診斷費、影像學診斷費和一般治療操作費等費用的增加。王華芳等[21]報道，老年患者醫(yī)院感染會導致西藥費、治療費和檢驗費的增加。張小螺等[22]報道，術(shù)后肺炎會導致患者除了手術(shù)費與麻醉費之外其他住院費用的增加。骨科老年患者發(fā)生術(shù)后肺炎不僅增加了針對肺部感染的治療，也使得患者治療過程更為復雜，導致各項費用均增高。由于本研究樣本量較少，未能對骨科患者疾病類型進行深入研究，但可為下一步研究提供方向。

本研究僅從醫(yī)療費用上分析術(shù)后肺炎對骨科老年住院患者造成的直接經(jīng)濟損失，未包括其造成的間接經(jīng)濟損失。因此，術(shù)后肺炎對患者造成的實際經(jīng)濟損失更大。加強骨科老年患者術(shù)后肺炎的預防與控制，如抬高床頭30°～45°、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)、圍手術(shù)期呼吸訓練、戒煙、術(shù)前口腔清潔等集束化防控措施，能促進患者的預后效果，縮短患者的住院日數(shù)，減少患者的直接經(jīng)濟損失，節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。