林新鐸， 姜峰波， 劉冰

緩和醫(yī)療(palliative care)，也稱舒緩醫(yī)療，安寧療護(hù)，姑息醫(yī)學(xué)[1]。WHO對緩和醫(yī)療的定義為：緩和醫(yī)療是一種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他們的生活質(zhì)量及面對危機(jī)能力的系統(tǒng)方法[2]。緩和醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療有一定差別，前者是采用姑息和支持療法，著重減輕患者遭受的惡心、嘔吐等軀體癥狀以及精神上的痛苦，從而提高患者的生命質(zhì)量，使其能夠坦然地、有尊嚴(yán)地離開人世。而后者則以攻克疾病、恢復(fù)健康為主要目的。早在1967年，英國就建立了“圣克里斯多夫臨終關(guān)懷醫(yī)院”專門收治臨終患者，讓他(她)們在生命的最后時(shí)刻盡量舒適平靜地、有尊嚴(yán)地離世。1987年緩和醫(yī)療被英國政府正式確立為一個(gè)獨(dú)立的臨床專業(yè)學(xué)科。1990年，WHO提出了緩和醫(yī)學(xué)的原則：維護(hù)生命把瀕死作為正常過程；不加速也不拖延死亡；提供疼痛的緩解服務(wù)[3]。20世紀(jì)80年代，緩和醫(yī)療進(jìn)入中國，目前仍處于起步階段[4]。緩和醫(yī)療的發(fā)展在我國有著巨大的市場需求和潛力，同時(shí)也面臨著諸多方面的問題。

1 緩和醫(yī)療發(fā)展過程中面臨的問題

1.1 過度醫(yī)療現(xiàn)象

過度醫(yī)療是指與適度醫(yī)療相對應(yīng)的不當(dāng)醫(yī)療行為[5]。它主要包含兩個(gè)要素：醫(yī)療消費(fèi)的過度性和醫(yī)療行為的無效性。醫(yī)療消費(fèi)的過度性：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，如過度檢查、過度用藥、過度手術(shù)等。目前過度醫(yī)療現(xiàn)象在我國普遍存在[6]，“小病大治，大病豪治”的過度醫(yī)療現(xiàn)象屢見不鮮。醫(yī)療行為的無效性指的是沒有解決人們醫(yī)療需求的醫(yī)療行為，如無效入院、無效住院、無效手術(shù)等。在美國，40%的醫(yī)療是無效的；在我國，這種現(xiàn)象也很突出。陶婧婧等[7]的一項(xiàng)調(diào)查表明，我國無效入院14.62%，無效住院日24.88%。雖然國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界對于過度醫(yī)療在表述上還存在著分歧，但以“小病大看、多檢查、重復(fù)檢查、包圍式用藥、多治療、長住院”為主要表現(xiàn)形式的過度醫(yī)療現(xiàn)象卻日益引起人們的關(guān)注。由于過度醫(yī)療迎合了患者及其家屬盡最大可能去延長生命的心理需求，很多患者和家屬會(huì)選擇過度醫(yī)療，這在一定程度上也影響了緩和醫(yī)療的開展。

1.2 相關(guān)政策缺失

緩和醫(yī)療是一項(xiàng)社會(huì)化的系統(tǒng)工程，主體是政府和醫(yī)院，政府給予制度上的保障，醫(yī)院提供技術(shù)上的支持。2017年2月，國家出臺了一項(xiàng)安寧療護(hù)的政策[8]，制定了《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范(試行)》，目的是為了滿足人民群眾的健康需求，推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展。在此之后沒有再頒布有關(guān)于緩和醫(yī)療細(xì)節(jié)性的法律法規(guī)。規(guī)章制度的缺乏帶來了一系列的問題，例如，緩和醫(yī)療的納入標(biāo)準(zhǔn)是什么？責(zé)任人是誰？申請流程是什么？目前尚無法為這些問題尋求合法性的依據(jù)，緩和醫(yī)療幾乎寸步難行。從現(xiàn)有的醫(yī)療體制來看，緩和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的發(fā)展規(guī)劃及相關(guān)衛(wèi)生政策的缺失在一定程度上限制了緩和醫(yī)療的發(fā)展。

1.3 教育培訓(xùn)欠缺

緩和醫(yī)療作為一種新型的服務(wù)模式，對從業(yè)人員的素質(zhì)也有著較高的要求。國外普遍要求從事緩和醫(yī)療的人員必須經(jīng)過專業(yè)的理論知識學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作技能訓(xùn)練，同時(shí)還要具有正確的死亡觀，崇高的職業(yè)道德和廣博的人文科學(xué)知識[9]。目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是：高校沒有設(shè)置專門針對“緩和醫(yī)療”的課程，社會(huì)上針對緩和醫(yī)療從業(yè)人員的教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)較少，醫(yī)院缺乏緩和醫(yī)療的專業(yè)人才。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，醫(yī)院大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對緩和醫(yī)療基礎(chǔ)知識掌握不夠，認(rèn)知不深，在護(hù)士中相關(guān)知識的正確率僅占30.4%，醫(yī)生與患者或家屬討論過善終問題的不足8%[10]。還有研究結(jié)果顯示，目前從事緩和醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員中，66.7%的人對心理學(xué)知識掌握較差[11]。

1.4 民眾接受度低

相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，我國民眾對緩和醫(yī)療的接受程度較低。張鶄和施永興[12]對京津滬三地老年人的緩和醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有34.1%的人能夠接受緩和醫(yī)療。高茂龍等[13]對北京市老年人的調(diào)查顯示，緩和醫(yī)療接受率僅為22.1%。趙木川等[14]對湖南省居民進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，家屬對緩和醫(yī)療的接受率為28.4%。我國民眾接受度低在一定程度上受到傳統(tǒng)死亡觀和“孝道”的影響。很多人認(rèn)為如果把病人送到緩和醫(yī)療醫(yī)院，意味著完全放棄治療，意味著兒女不孝，會(huì)產(chǎn)生沉重的心理負(fù)擔(dān)和情感障礙。同時(shí)，一些新聞媒體也缺乏正確的輿論導(dǎo)向，不能公平公正地看待和宣傳緩和醫(yī)療，導(dǎo)致人們對于緩和醫(yī)療存在偏見和誤解，不利于民眾接受緩和醫(yī)療。

2 推進(jìn)緩和醫(yī)療發(fā)展的對策建議

2.1 拒絕過度醫(yī)療

要使緩和醫(yī)療得到好的發(fā)展，首先要拒絕過度醫(yī)療。對于極危重癥患者或者臨終患者，當(dāng)各種醫(yī)療技術(shù)試過仍然無效時(shí)，一味地過度治療不僅沒有任何意義，而且只會(huì)徒增病人的痛苦。緩和醫(yī)療看重的是人在精神、心理、社會(huì)等方面需求的平衡，強(qiáng)調(diào)在一個(gè)人生命的終末期，不止是積極救治，延長生命，還要使患者在生命的最后能夠減少痛苦。拒絕過度醫(yī)療，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)，不再執(zhí)著于無意義的搶救，采用緩和醫(yī)療是理智的選擇。一方面要保障對所有臨終患者的醫(yī)護(hù)基本需求，另一方面又要避免徒勞無功甚至有害的過度治療。對于患有嚴(yán)重疾病或處在生命終末期的患者來說，不采用過度治療，維護(hù)患者的生命質(zhì)量，讓患者能夠安詳?shù)刈叩缴慕K點(diǎn)更為重要，這也更符合人道主義精神。

2.2 完善相關(guān)政策

從依法治國、依法行政、創(chuàng)新國家治理體系的戰(zhàn)略角度出發(fā)，尋求法治保障、優(yōu)化改革是改善醫(yī)療現(xiàn)狀的重要措施之一。目前我國緩和醫(yī)療的實(shí)踐還在摸索之中，政策方面的支持尤為重要。2017年2月，我國嘗試出臺了一個(gè)國家層面的安寧療護(hù)政策之后，引起了很好的社會(huì)反響。政府應(yīng)該繼續(xù)制定和完善緩和醫(yī)療細(xì)節(jié)方面的政策，為臨終患者帶去福音。例如，制定緩和醫(yī)療的納入標(biāo)準(zhǔn)及責(zé)任人，提供緩和醫(yī)療財(cái)政上的專項(xiàng)支持，將緩和醫(yī)療列入醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目中，選擇具備相應(yīng)條件的醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)，在深化改革中先試先行，提高從事緩和醫(yī)療的醫(yī)護(hù)人員待遇，充分調(diào)動(dòng)其工作積極性。

2.3 加強(qiáng)教育培訓(xùn)

推進(jìn)緩和醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展，加強(qiáng)相關(guān)人員的教育培訓(xùn)是提高緩和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保障。開展院校教育是有效途徑，尤其是在醫(yī)學(xué)院校，應(yīng)專門開設(shè)緩和醫(yī)療相關(guān)課程，將緩和醫(yī)療與臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)和宗教學(xué)密切結(jié)合，并將課程納入必修課通關(guān)和獲得臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的前提。不僅要提高任職人員對緩和醫(yī)療的認(rèn)知，還要教導(dǎo)他們將緩和醫(yī)療的重點(diǎn)放在尊重生命、熱愛生命上，而不只是單純的考慮“救死扶傷”，在今后的工作中面對臨終患者時(shí)能夠采取科學(xué)合理的治療手段。同時(shí)，還可以由國家牽頭設(shè)立緩和醫(yī)療的碩博士學(xué)位點(diǎn)，專門培養(yǎng)從事緩和醫(yī)療理論與實(shí)踐研究的高級專業(yè)人才，從而不斷提升緩和醫(yī)療的工作水平。另外，引導(dǎo)在職人員參加培訓(xùn)，通過開展講座、學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，為在職醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)術(shù)理念和成功經(jīng)驗(yàn)交流的機(jī)會(huì)，建立和完善緩和醫(yī)療繼續(xù)教育體系。

2.4 提高民眾意識

民眾意識較低在很大程度上阻礙了緩和醫(yī)療的發(fā)展，提高民眾的緩和醫(yī)療意識會(huì)使更多的患者及家庭愿意選擇緩和醫(yī)療。在今后的工作中，可以通過以下幾個(gè)方面進(jìn)行改善：向患者及家屬普及緩和醫(yī)療的基本知識，說明緩和醫(yī)療是積極主動(dòng)地給病人自主選擇權(quán)，尊重患者的意愿，包括疾病和疾病之外的東西(如避免痛苦、加強(qiáng)與家人和朋友的聯(lián)系、意識清醒、不成為他人的負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)其生命具有完整性的感覺等)，幫助患者和家屬達(dá)成心愿；通過新聞、媒體等途徑多層次、多渠道地推動(dòng)緩和醫(yī)療觀念的革新，做好緩和醫(yī)療的宣傳與教育工作；開展因地制宜的社區(qū)活動(dòng)，如入戶指導(dǎo)，做好患者和家屬的緩和醫(yī)療指導(dǎo)工作，提高患者和家屬的生活質(zhì)量以及面對危機(jī)的解決能力。