李越， 王亞軍， 陳麗芬， 劉春曉

2000年間美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)指出，應(yīng)該培養(yǎng)住院醫(yī)師具備醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)素養(yǎng)、看病能力、溝通能力、在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高的能力、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練能力等6大核心能力，其中交流溝通能力赫然在列[1]。為了更好地和病人溝通，醫(yī)生需要有共情能力或稱為同理心。共情是指進(jìn)入病人的內(nèi)心世界并感受其痛苦和處境的能力或技術(shù)。共情既包括對(duì)病人病情內(nèi)容的理解，也包括對(duì)病人情感的接納和理解，還存在進(jìn)一步的指導(dǎo)和行動(dòng)[2]。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)福岡宣言指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能的表現(xiàn)”[3]。醫(yī)患溝通能力是醫(yī)生在醫(yī)患溝通情境中體現(xiàn)出來(lái)的溝通知識(shí)、技能和態(tài)度的整合，屬于崗位職業(yè)技能，需要醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、倫理態(tài)度和臨床技術(shù)的支持[3]。為了解專業(yè)學(xué)位研究生共情和醫(yī)患溝通能力的現(xiàn)狀，本研究以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的專業(yè)學(xué)位研究生為調(diào)查對(duì)象，采用杰弗遜共情量表、醫(yī)患溝通行為、態(tài)度量表對(duì)部分在讀和剛畢業(yè)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)一步探討改善策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在讀和剛畢業(yè)的專業(yè)學(xué)位研究生，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法共調(diào)查147人。入選標(biāo)準(zhǔn)為愿意參加本次調(diào)查，并配合后期研究者，排除標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)意愿參加人員，所有參加者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行研究，調(diào)查問(wèn)卷包括杰弗遜共情量表[4]、醫(yī)患溝通行為量表[3，5]及態(tài)度量表[6]。其中，杰弗遜共情量表共20個(gè)條目，分為觀點(diǎn)采擇、情感維護(hù)、換位思考3個(gè)維度，信度系數(shù)Cronbachα為0.678；醫(yī)患溝通行為量表共50個(gè)條目，包括傳遞和采集信息、態(tài)度及服務(wù)、互動(dòng)與達(dá)成共識(shí)、表達(dá)、確認(rèn)信息、體會(huì)感受與反饋6個(gè)維度，信度系數(shù)Cronbach α為0.923；醫(yī)患溝通態(tài)度量表包含2個(gè)亞量表，每個(gè)亞量表各13個(gè)條目，分別為正性和負(fù)性態(tài)度量表，信度系數(shù)Cronbachα為0.806。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

147名被調(diào)查人員中，年齡最大的為40歲，最小的為22歲，年齡均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差為(25.86±2.59)歲，將年齡分為≤25歲和>25歲兩組后，人數(shù)分別為66和81人；男生54人，女生93人；2016級(jí)33人，2017級(jí)29人，2018級(jí)20人，2019級(jí)65人；轉(zhuǎn)科<3個(gè)科室者22人，轉(zhuǎn)了3～5個(gè)科室者29人，轉(zhuǎn)了6～9個(gè)科室者35人，轉(zhuǎn)科>9個(gè)科室者61人。其中，102人有較豐富的醫(yī)患溝通經(jīng)歷，其余45人則較少進(jìn)行醫(yī)患溝通。在102名有較豐富溝通經(jīng)歷的受調(diào)查者中，除24人未回答外，42.16%的人遇到過(guò)醫(yī)患糾紛；此外，在較少溝通的45人(22人未回答)中和所有受調(diào)查的147人(46人未回答)中，曾遇到醫(yī)患糾紛的比例分別為44.44%和42.86%。見(jiàn)表1。

2.2 各量表調(diào)查結(jié)果

2.2.1 杰弗遜共情量表調(diào)查結(jié)果杰弗遜共情量表調(diào)查結(jié)果顯示，觀點(diǎn)采擇均分占比為77.94%，情感維護(hù)均分占比為31.93%，換位思考均分占比為50.29%，后兩者均分占比偏低。男生在情感維護(hù)維度均分比女生高3.52分，各級(jí)學(xué)生觀點(diǎn)采擇維度以2019級(jí)得分最高，2018級(jí)次之，2017級(jí)和2016級(jí)最低。轉(zhuǎn)科較多的學(xué)生在觀點(diǎn)采擇維度得分高于轉(zhuǎn)科較少的學(xué)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較顯示，在觀點(diǎn)采擇維度，2016級(jí)及2017級(jí)和2019級(jí)學(xué)生之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，轉(zhuǎn)科<3個(gè)科室與3～5個(gè)科室組、轉(zhuǎn)6～9個(gè)科室與>9個(gè)科室組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2.2 醫(yī)患溝通行為量表調(diào)查結(jié)果醫(yī)患溝通行為量表體會(huì)感受與反饋維度均分占比為85.19%，在該量表各維度中最低。2016級(jí)學(xué)生在態(tài)度及服務(wù)能力維度得分高于其他年級(jí)學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較顯示，2016級(jí)與其他各年級(jí)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2.3 醫(yī)患溝通態(tài)度量表調(diào)查結(jié)果醫(yī)患溝通態(tài)度量表中，正性態(tài)度量表的均分占比為89.83%，負(fù)性態(tài)度量表的均分占比為46.00%，受調(diào)查學(xué)生對(duì)于醫(yī)患溝通能力的重要性以正性態(tài)度為主，各分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 杰弗遜共情及醫(yī)患溝通行為、態(tài)度量表調(diào)查結(jié)果 單位：分

2.3 三個(gè)量表之間的相關(guān)性及多元回歸分析

正性態(tài)度量表與共情量表的觀點(diǎn)采擇、情感維護(hù)和換位思考維度呈相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.451，-0.422和-0.232(P值分別為0，0，0.005)，負(fù)性態(tài)度量表及情感維護(hù)與換位思考維度呈相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.462，0.377(P值分別為0，0)。正性態(tài)度量表與醫(yī)患行為溝通量表的態(tài)度及服務(wù)能力、互動(dòng)與達(dá)成共識(shí)能力、表達(dá)能力、確認(rèn)信息能力、體會(huì)感受與反饋能力維度呈相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.534，0.521，0.463，0.494，0.460(P值均為0)，負(fù)性態(tài)度量表與醫(yī)患溝通行為量表的傳遞及采集信息、互動(dòng)達(dá)成共識(shí)能力維度也呈相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為-0.168和-0.219(P值分別為0.041和0.008)。

為進(jìn)一步探討共情量表以及醫(yī)患溝通行為量表對(duì)正/負(fù)性態(tài)度量表的預(yù)測(cè)作用，以共情量表各維度為自變量，正/負(fù)性態(tài)度量表總分為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，顯著性小于0.05，觀點(diǎn)采擇對(duì)正性態(tài)度量表具有正向影響，情感維護(hù)對(duì)正性態(tài)度量表具有負(fù)向影響，模型對(duì)數(shù)據(jù)的擬合度為31.6%；對(duì)負(fù)性態(tài)度影響大小依次為：情感維護(hù)、換位思考，模型對(duì)數(shù)據(jù)的擬合度為22.9%。以醫(yī)患溝通行為量表各維度為自變量，負(fù)性態(tài)度量表總分為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，顯著性小于0.05，體會(huì)感受與反饋能力對(duì)負(fù)性態(tài)度量表具有正向影響，互動(dòng)與達(dá)成共識(shí)能力對(duì)負(fù)性態(tài)度量表具有負(fù)向影響，模型對(duì)數(shù)據(jù)的擬合度為12.7%，對(duì)于醫(yī)患溝通態(tài)度具有顯著影響的因素為觀點(diǎn)采擇、情感維護(hù)、換位思考、互動(dòng)與達(dá)成共識(shí)能力、體會(huì)感受與反饋能力，其中負(fù)向影響的為情感維護(hù)、換位思考、體會(huì)感受與反饋能力維度?？梢哉J(rèn)為，這三方面的不足易引發(fā)學(xué)生對(duì)于醫(yī)患溝通的負(fù)面情緒。見(jiàn)表3、表4和表5。

表3 正性態(tài)度量表與共情量表之間的多元線性回歸分析

表4 負(fù)性態(tài)度量表與共情量表之間的多元線性回歸分析

表5 負(fù)性態(tài)度量表與醫(yī)患溝通行為量表之間的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 情感維護(hù)、換位思考、體會(huì)感受與反饋能力是學(xué)生們的薄弱環(huán)節(jié)

受調(diào)查者杰弗遜共情量表情感維護(hù)均分占比為31.93%，換位思考均分占比為50.29%，均分占比偏低，醫(yī)患溝通行為量表中體會(huì)感受與反饋維度均分占比為85.19%，在該量表各維度中最低。以上三方面的不足還易引發(fā)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通的負(fù)面情緒，不利于醫(yī)患溝通能力的提高。情感維護(hù)、換位思考及體會(huì)感受與反饋能力是受調(diào)查者的薄弱環(huán)節(jié)，而這些通常是個(gè)體對(duì)“你信息”與“我信息”反應(yīng)的差異所導(dǎo)致，在臨床培訓(xùn)中應(yīng)注重提升把更多的“你信息”轉(zhuǎn)換為“我信息”的技巧，這樣有利于醫(yī)生從患者的角度考慮問(wèn)題，患者也更容易接受醫(yī)生的建議[3]。同時(shí)，這些技巧的提升將有利于增強(qiáng)學(xué)生對(duì)于醫(yī)患溝通的信心，形成正反饋。

3.2 培訓(xùn)是提高學(xué)生共情和醫(yī)患溝通能力的有效手段

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)科較多的學(xué)生在共情量表的觀點(diǎn)采擇維度得分高于轉(zhuǎn)科較少的學(xué)生，高年級(jí)學(xué)生在醫(yī)患溝通行為量表的態(tài)度及服務(wù)能力維度得分高于低年級(jí)學(xué)生，可見(jiàn)培訓(xùn)是提高學(xué)生共情及醫(yī)患溝通能力的有效手段。不同年級(jí)間的觀點(diǎn)采擇維度得分得出相反的趨勢(shì)，可能跟調(diào)查樣本量的不均衡有關(guān)，也可能跟職業(yè)倦怠相關(guān)。專業(yè)學(xué)位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(碩士)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)(博士)的過(guò)程管理及質(zhì)量控制是畢業(yè)后教育中的熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)驗(yàn)表明，在培訓(xùn)過(guò)程中，高年級(jí)對(duì)低年級(jí)學(xué)生的帶教可以起到很好的效果。讓低年級(jí)學(xué)生參與高年級(jí)學(xué)生與病人或其家屬的溝通過(guò)程，可以起到言傳身教的作用，這種作用有時(shí)甚至比帶教老師更明顯，更易于被學(xué)生接受。

3.3 應(yīng)積極響應(yīng)學(xué)生對(duì)培訓(xùn)的需求，進(jìn)一步拓展培訓(xùn)渠道

醫(yī)患溝通態(tài)度量表調(diào)查結(jié)果顯示，正性態(tài)度量表的均分占比為89.83%，負(fù)性態(tài)度量表的均分占比為46.00%，受調(diào)查的學(xué)生對(duì)于醫(yī)患溝通能力的重要性持肯定態(tài)度；共情與醫(yī)患溝通行為量表的調(diào)查結(jié)果也顯示學(xué)生有進(jìn)一步提高醫(yī)患溝通能力的需要。

為了提高住院醫(yī)師的共情和醫(yī)患溝通能力，北京大學(xué)人民醫(yī)院在建設(shè)相關(guān)能力培養(yǎng)的工作坊方面做了大量的探索，已經(jīng)將其應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，并培養(yǎng)了一批資深的師資力量，形成了示范課程。通過(guò)共情和醫(yī)患溝通工作提供的案例，學(xué)生能夠體會(huì)到醫(yī)患溝通的過(guò)程并避免在醫(yī)患溝通中的問(wèn)題。例如，未回答病人必要的提問(wèn)、未及時(shí)解釋或處理處理病人提出的狀況、態(tài)度粗暴、夸大療效、隨意評(píng)價(jià)其他醫(yī)生的治療方式、擅自做主[3]。案例培訓(xùn)的目的在于使學(xué)生認(rèn)識(shí)到醫(yī)患認(rèn)識(shí)偏差(如醫(yī)生認(rèn)為患者能夠明白，因此未詳細(xì)解釋，實(shí)際上患者并不懂)和信息轉(zhuǎn)換偏差(如病人對(duì)于醫(yī)生解釋的某些詞語(yǔ)理解錯(cuò)誤)的存在，更加理解病人的困境[3]。然而，在對(duì)于學(xué)生共情和醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)中，單純的工作坊是不夠的，通過(guò)文獻(xiàn)分析，筆者還找到了以下三種方式可有效提高學(xué)生的共情和醫(yī)患溝通能力：①開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)教育[7]；②定期召開(kāi)巴林特小組會(huì)議[8]；③使用學(xué)習(xí)軟件(如Realizing Enhanced Patient Encounters through Aiding and Training)[9]自學(xué)。2001年，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)教授Charon[10]提出“敘事醫(yī)學(xué)”的概念，她認(rèn)為敘事能力是“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力”，學(xué)員被要求傾聽(tīng)、記錄病人的故事并對(duì)他們的敘事作出回應(yīng)，這有助于他們對(duì)患者生命的深度理解[11]，從實(shí)踐層面講包括書寫平行病歷(主要記錄患者的生活境遇)和反思性寫作。巴林特小組由6～12名醫(yī)生組成，可每周、隔周或每月舉行一次會(huì)議，在小組內(nèi)交流一個(gè)新的病例，討論如何處理醫(yī)患關(guān)系及如何從患者角度考慮問(wèn)題[12]。通過(guò)成員之間分享彼此的觀點(diǎn)，求同存異，達(dá)到共同尋找解決醫(yī)患矛盾的方法。學(xué)習(xí)軟件使用模擬病人和情景模擬的方式來(lái)進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)，其優(yōu)勢(shì)在于學(xué)生可利用碎片時(shí)間自學(xué)，提高溝通能力。

4 小結(jié)

從本研究的調(diào)查結(jié)果來(lái)看，共情與醫(yī)患溝通行為量表各維度對(duì)醫(yī)患溝通態(tài)度量表有一定的預(yù)測(cè)作用。受調(diào)查學(xué)生在情感維護(hù)、換位思考及體會(huì)感受與反饋三方面的能力有待加強(qiáng)，且此三方面不足還易引起學(xué)生對(duì)于醫(yī)患溝通的負(fù)面情緒，因此當(dāng)務(wù)之急是探索有效的教學(xué)方法和積累豐富的教學(xué)內(nèi)容，提高醫(yī)學(xué)生上述能力，使之具備良好的品德與素質(zhì)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。