祝夢霞 賈曉慧 趙倩楠 謝炫冰 于 冰

卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors，BOT）是生物學(xué)行為介于良性與惡性之間的一類腫瘤，占惡性上皮性卵巢腫瘤的15%～20%［1］。BOT好發(fā)于育齡期婦女［2］，平均發(fā)病年齡較惡性上皮性卵巢腫瘤小10歲［3］。75%的BOT 患者確診時為FIGO I期，預(yù)后多良好，5年生存率高［4］。術(shù)前明確診斷BOT對選擇最佳手術(shù)方式及改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前卵巢腫瘤的診斷方法多樣，但仍無法準(zhǔn)確預(yù)測卵巢腫瘤的惡性程度［5］。超聲是卵巢腫瘤最常用的術(shù)前診斷方法之一，具有無創(chuàng)、方便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。2008 年國際卵巢腫瘤分析組織（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）提出了IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)［6］，通過聲像圖特征判斷卵巢腫瘤的良惡性，減少了超聲醫(yī)師因技術(shù)水平差異引起的誤差。本研究旨在探討高年資超聲醫(yī)師應(yīng)用IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)對BOT的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2014 年1 月至2021 年3 月我院經(jīng)術(shù)后病理確診的196 例卵巢腫瘤患者。其中BOT 患者64 例，共68 個病灶（4 例雙側(cè)），年齡20～80 歲，平均（39.61±14.45）歲；自覺癥狀就診者22例，多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、尿頻及陰道異常出血，42 例無明顯癥狀者均為體檢發(fā)現(xiàn)。良性腫瘤患者87 例（87 個病灶），年齡9～76 歲，中位數(shù)45.00 歲。惡性腫瘤患者45 例（45 個病灶），年齡23～77 歲，平均（53.77±13.30）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行超聲檢查且圖像信息完整；②無蒂扭轉(zhuǎn)；③非妊娠期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率5.0～9.0 MHz，經(jīng)腹探頭頻率3.5～5.0 MHz。已婚患者排空膀胱取截石位行經(jīng)陰道超聲檢查，必要時聯(lián)合經(jīng)腹超聲；未婚患者適當(dāng)充盈膀胱取仰臥位行經(jīng)腹超聲檢查。于橫切面、縱切面及斜切面多角度動態(tài)觀察病灶大小、性質(zhì)、形態(tài)、有無分隔及密集隔，以及實(shí)性部分大小、有無聲影及乳頭狀凸起，有無腹水等；彩色血流取樣框需包括整個病灶，觀察病灶周邊及內(nèi)部（隔上、乳頭）有無血流信號。

BOT 評估方法：①由一名高年資超聲醫(yī)師依據(jù)主觀工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評估（標(biāo)準(zhǔn)A）；②由另一名高年資超聲醫(yī)師依據(jù)IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估（標(biāo)準(zhǔn)B）；③在標(biāo)準(zhǔn)B基礎(chǔ)上再對結(jié)果中不確定類型病灶依據(jù)主觀工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評估（標(biāo)準(zhǔn)C）；比較各標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)［7］：其中，良性腫瘤特征包括：①單房囊腫；②含實(shí)性成分，最大徑＜7 mm；③伴聲影；④多房囊腫，分隔光滑，最大徑＜100 mm；⑤無血流信號。惡性腫瘤特征包括：①不規(guī)則實(shí)性腫物；②合并腹水；③瘤內(nèi)乳頭狀凸起≥4 個；④不規(guī)則多房囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，最大徑＞100 mm；⑤豐富血流信號。至少存在1 個惡性特征而不存在良性特征判為惡性腫瘤；至少存在1 個良性特征而不存在惡性特征判為良性腫瘤；良惡性特征均存在或均不存在判為不確定類型。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

196例卵巢腫瘤患者共200個病灶，具體病理結(jié)果見表1。

表1 196例卵巢腫瘤患者的病理分型

二、不同標(biāo)準(zhǔn)對BOT的診斷結(jié)果

68 個BOT，標(biāo)準(zhǔn)A 正確診斷30 個，診斷符合率44.1%（30/68），診斷為惡性3個，非良性病灶診斷符合率48.5%（33/68），良性35 個。標(biāo)準(zhǔn)B 診斷為良性21 個，惡性10 個，不確定類型37 個，將不確定類型歸為惡性時非良性病灶的診斷符合率69.1%（47/68），適用率45.6%（31/68）。標(biāo)準(zhǔn)C 正確診斷BOT 35 個，診斷符合率51.5%（35/68），診斷為惡性11 個，非良性病灶診斷符合率67.6%（46/68），良性22 個。

各標(biāo)準(zhǔn)對非良性病灶的診斷符合率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.597，P=0.022）。兩兩比較結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)B、C 對非良性病灶的診斷符合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.034）；與標(biāo)準(zhǔn)A 比較，標(biāo)準(zhǔn)B、C 對非良性病灶的診斷符合率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.950、5.104，均P＜0.05）。標(biāo)準(zhǔn)A、C 對BOT 的診斷符合率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.921，P＜0.05）。

三、單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，卵巢良惡性腫瘤及BOT 有無密集隔、有無乳頭狀凸起、有無血流信號比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），有無分隔和腹水比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2和圖1～3。

圖1 卵巢交界性漿黏液性囊腺瘤，囊性區(qū)域內(nèi)可見密集隔

表2 卵巢良惡性及交界性腫瘤超聲特征的單因素分析 個

四、多元無序Logistic回歸分析結(jié)果

對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲特征行多元無序Logistic 回歸，結(jié)果顯示BOT 的特征性超聲表現(xiàn)為乳頭狀凸起、密集隔和（或）血流信號。見表3，4。

圖2 卵巢交界性漿液性囊腺瘤，囊壁可見多個乳頭狀回聲突向囊腔

表3 BOT特征性超聲表現(xiàn)的多元無序Logistic回歸分析（以良性腫瘤為參考）

表4 BOT特征性超聲表現(xiàn)的多元無序Logistic回歸分析（以惡性腫瘤為參考）

討 論

目前，BOT 每年發(fā)病率約（1.8～4.8）/100 000，且呈逐年升高趨勢［3］。外科手術(shù)是BOT 的首選治療方式，由于大部分BOT 患者為育齡期婦女，有生育要求，故常采用保留生育功能的手術(shù)方式。本研究中64 例BOT 患者平均年齡（39.61±14.45）歲，較既往文獻(xiàn)［2］報道的平均年齡45歲更年輕，提示BOT發(fā)病年齡逐漸呈年輕化趨勢。其中42 例無明顯癥狀，均為體檢時發(fā)現(xiàn)，因此對年輕婦女進(jìn)行定期體檢，能及早發(fā)現(xiàn)BOT。

超聲是鑒別卵巢腫瘤良惡性的首選檢查方法，其對良惡性腫瘤的診斷符合率分別為85.7%和84.6%［8］。本研究中標(biāo)準(zhǔn)A 對BOT 的診斷符合率為44.1%，低于朱新艷等［9］研究顯示超聲對BOT 的診斷符合率55.63%，分析原因可能與納入病例較少有關(guān)。本研究標(biāo)準(zhǔn)A 對BOT 的診斷符合率顯著低于良性腫瘤與惡性腫瘤，分析原因可能為良惡性卵巢腫瘤的聲像圖特征表現(xiàn)較明顯，易于判斷，BOT 超聲圖像與卵巢良惡性腫瘤間存在明顯重疊交叉［10］，依據(jù)超聲醫(yī)師主觀工作經(jīng)驗(yàn)的診斷符合率低，因此本研究選擇高年資超聲醫(yī)師應(yīng)用IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)診斷BOT，旨在提高術(shù)前診斷符合率。

IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一了卵巢腫瘤超聲圖像的描述術(shù)語，可直接用于判斷卵巢腫瘤良惡性，具有簡單、直接、客觀等優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了低年資超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)上的欠缺，且不同年資超聲醫(yī)師采用IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)判斷卵巢腫瘤良惡性的結(jié)果無明顯差異［11］。Timmerman等［12］應(yīng)用IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)判斷1938 個卵巢腫瘤，診斷敏感性92%，特異性97%。本研究中BOT適用率45.6%（31/68），這與BOT 生物學(xué)行為介于良惡性腫瘤之間，超聲圖像與良性腫瘤及浸潤性惡性腫瘤存在明顯交叉有關(guān)［13］。文獻(xiàn)［13］報道IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果中有23%的病灶為不確定類型，因同時具有良性及惡性腫瘤特征或均無良性及惡性腫瘤特征，將其歸為卵巢非良性病灶。本研究中標(biāo)準(zhǔn)B對卵巢非良性病灶的診斷符合率69.1%（47/68），高于標(biāo)準(zhǔn)A 的診斷結(jié)果（33/68，48.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明IOTA簡易標(biāo)準(zhǔn)可提高對卵巢非良性病灶的診斷符合率。

IOTA簡易標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤血流描述為兩個極端，對無與豐富血流信號之間的腫瘤不能準(zhǔn)確分類，BOT 的血流信號常介于無與豐富之間［13］，因此本研究選取高年資超聲醫(yī)師應(yīng)用IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤血流情況進(jìn)一步評估，以期提高BOT 的診斷符合率。本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)C 對BOT 的診斷符合率51.4%，高于標(biāo)準(zhǔn)A、B（44.1%、45.6%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明高年資超聲醫(yī)師應(yīng)用IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前預(yù)測BOT 更有幫助。標(biāo)準(zhǔn)C 對非良性病灶的診斷符合率為67.6%，與標(biāo)準(zhǔn)B（69.1%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但標(biāo)準(zhǔn)B、C 對非良性病灶的診斷符合率均高于標(biāo)準(zhǔn)A（48.5%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。與既往研究［14］提出高年資超聲醫(yī)師主觀評價對卵巢腫瘤良惡性鑒別的診斷準(zhǔn)確率高于IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)不同，分析原因可能與本研究病例均為BOT，采用IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)識別后進(jìn)一步由高年資超聲醫(yī)師根據(jù)主觀工作經(jīng)驗(yàn)判斷結(jié)果中不確定類型有關(guān)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，卵巢良惡性腫瘤及BOT 有無密集隔、有無乳頭狀凸起、有無血流信號比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因可能與卵巢非良性病灶細(xì)胞具有非典型性增生，不同程度核異型性伴（或不伴）間質(zhì)浸潤，其生長較快，血供多于良性腫瘤有關(guān)。多元無序Logistic 回歸分析結(jié)果顯示BOT 的特征性超聲表現(xiàn)為乳頭狀凸起、密集隔和（或）血流信號，提示可通過觀察聲像圖中有無乳頭狀凸起、密集隔及血流信號與良性腫瘤鑒別，但與惡性腫瘤比較僅血流信號有差異，表明惡性腫瘤與BOT鑒別更為困難，亦可能與本研究納入惡性腫瘤病例數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，高年資超聲醫(yī)師應(yīng)用IOTA 簡易標(biāo)準(zhǔn)能提高BOT 的診斷符合率，其特征性超聲表現(xiàn)為乳頭狀凸起、密集隔和（或）血流信號，有助于BOT 與卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷。但本研究為回顧性單中心研究，病例數(shù)少，且兩名高年資超聲醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)不同，判定結(jié)果有一定偏倚，存在一定局限性，今后需進(jìn)一步行多中心、大樣本的前瞻性研究。