殷蕓 王開明 方昱

摘 要 目的：對門、急診麻醉藥品的使用情況和處方進(jìn)行分析總結(jié)，為我院麻醉藥品的使用與管理提供依據(jù)和方向，促進(jìn)麻醉藥品合理使用與處方規(guī)范化管理，為臨床藥師的工作提供改進(jìn)方向。方法：收集2019—2020年我院門、急診使用麻醉藥品患者的處方資料，對比研究臨床藥師介入管理前后麻醉藥品使用與處方合理性的情況。結(jié)果：臨床藥師介入管理后，我院麻醉藥品的使用更加合理化，處方合格率明顯提升，但仍存在藥品遴選不適宜、醫(yī)師簽章不規(guī)范等現(xiàn)象。結(jié)論：臨床藥師的介入對麻醉藥品的管理和合理性使用有重要意義，但仍須定期對其進(jìn)行培訓(xùn)。

關(guān)鍵詞 麻醉藥品 臨床藥師 處方分析 合理用藥

中圖分類號：R969.3； R971.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）11-0046-04

引用本文 殷蕓， 王開明， 方昱. 2019—2020年我院門急診麻醉藥品使用情況和處方合理性分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（11）： 46-49； 53.

Analysis of the use and prescription rationality of narcotic drugs in the outpatient and emergency departments of our hospital from 2019 to 2020

YIN Yun， WANG Kaiming， FANG Yu

（Department of Pharmacy， Tongji Hospital， Shanghai Tongji University， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To analyze and summarize the use and prescription of narcotic drugs in the outpatient and emergency departments so as to provide a basis and direction for the use and management of narcotic drugs in our hospital， to promote the rational use of narcotic drugs and the standardized management of prescriptions and to provide a direction for the improvement of the work of clinical pharmacists. Methods： The prescription data from the patients using narcotic drugs in the outpatient and emergency departments of our hospital from 2019 to 2020 were collected and the differences in the use and prescription rationality of narcotic drugs before and after the intervention of clinical pharmacists were compared. Results： After the intervention of clinical pharmacists， the use of narcotic drugs in our hospital became more rational， and the qualified rate of prescriptions was significantly improved. However， there were still phenomena such as inappropriate drug selection and irregular physician signatures. Conclusion： The involvement of clinical pharmacists is essential for the management and rational use of narcotic drugs， but regular training for them is still required.

KEY WORDS narcotic drugs； clinical pharmacists； prescription analysis； rational drug use

從2002年開始，疼痛便是繼血壓、呼吸、脈搏和體溫之后的“第五大生命體征”[1]，這表明控制疼痛、為患者減輕痛苦已經(jīng)成為臨床工作的基礎(chǔ)內(nèi)容，麻醉藥品的合理使用便是其中至關(guān)重要的一環(huán)。為了對我院麻醉藥品的使用情況進(jìn)行分析，探究臨床藥師在麻醉藥品管理中的作用，本文收集了2019—2020年我院門、急診就診并使用麻醉藥品患者的處方資料，對比分析臨床藥師管理介入前（2019年）與介入后（2020年）麻醉藥品的使用與處方合理性情況，為我院麻醉藥品的進(jìn)一步管理提供依據(jù)與方向，促進(jìn)麻醉藥品的合理使用、麻醉處方的規(guī)范化書寫。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究共納入2019—2020年來我院門、急診就診并使用麻醉藥品的4 088例患者的處方資料，2019年1—12月共計(jì)2 510例，其中門診800例（≥60歲患者占86.38%，控制癌痛占89.00%），急診1 710例（≥60歲患者占40.47%，控制癌痛占23.45%）；2020年1—12月共計(jì)1 578例，其中門診744例（≥60歲患者占86.16%，控制癌痛占90.86%），急診834例（≥60歲患者占57.55%，控制癌痛占39.69%）。

我院門診供應(yīng)的麻醉藥品共計(jì)3個品種、6個規(guī)格，分別是鹽酸嗎啡片（5 mg）、硫酸嗎啡緩釋片（30 mg）、鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg）、鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）、芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）、芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）。急診所供應(yīng)的麻醉藥品是：鹽酸嗎啡注射液（10 mg）、布桂嗪注射液（100 mg）。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，通過對患者處方資料的統(tǒng)計(jì)與分析，對比研究臨床藥師介入管理前后我院麻醉藥品的使用與處方合理性情況。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究以《癌痛規(guī)范化治療》《處方管理辦法》《癌癥疼痛診療規(guī)范》《癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則》等為依據(jù)，評價(jià)我院麻醉藥品使用的合理性。

用藥頻度（defined daily dose system， DDDs）=某藥研究時(shí)段內(nèi)的總用藥量/該藥的限定日劑量（defined daily dose， DDD），各麻醉藥品的DDD值參照WHO規(guī)定的麻醉藥品達(dá)到主要臨床目的并作用于成人的平均日劑量。

藥物利用指數(shù)（drug utilization index， DUI）=DDDs/該藥的用藥總天數(shù)。本文以DUI作為判別臨床用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)，若DUI>1.0，說明處方日平均劑量>DDD，即用藥不合理。

2 結(jié)果

2.1 門急診麻醉藥品使用情況

如表1、表2所示，臨床藥師介入管理前后，我院門急診DUI均>1.0的麻醉藥品為：芬太尼透皮貼劑（4.2 mg）、鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）、芬太尼透皮貼劑（2.5 mg）、硫酸嗎啡緩釋片（30 mg）。

2.2 門急診麻醉處方的不合理情況

我院門診麻醉處方2019年共有238張不合理處方，其中有7張?zhí)幏酵瑫r(shí)存在患者信息填寫不完整、診斷不規(guī)范及醫(yī)師簽章缺項(xiàng)，有23張?zhí)幏酵瑫r(shí)存在診斷不規(guī)范及用法用量不適宜；2020年共有129張不合理處方，其中有7張?zhí)幏酵瑫r(shí)存在診斷不規(guī)范及醫(yī)師簽章缺項(xiàng)，有2張?zhí)幏酵瑫r(shí)存在診斷不規(guī)范及用法用量不適宜。臨床藥師介入管理后，門診麻醉處方的患者與代辦人的信息填寫更加完整，麻醉藥品的用法用量更加合理；而醫(yī)師在診斷書寫、麻醉藥品的遴選以及處方后記部分的簽章等各種不合理現(xiàn)象均得到一定程度的改善（表3）。

我院急診麻醉處2019年共有511張不合理處方，其中有19張?zhí)幏酵瑫r(shí)存在診斷不規(guī)范及醫(yī)師簽章缺項(xiàng)，有31張?zhí)幏酵瑫r(shí)存在診斷不規(guī)范及用法用量不適宜；2020年共有162張不合理處方，其中有3張?zhí)幏酵瑫r(shí)存在診斷不規(guī)范及醫(yī)師簽章缺項(xiàng)，有2張?zhí)幏酵瑫r(shí)存在診斷不規(guī)范及用法用量不適宜。臨床藥師介入后，急診麻醉處方上的患者與代辦人的信息填寫更加規(guī)范，麻醉藥品的聯(lián)合用藥與用法用量上的不適宜也得到一定程度的改善，但醫(yī)師在麻醉藥品處方的診斷書寫、藥品的遴選以及簽章的規(guī)范性上仍存在不合理現(xiàn)象，臨床藥師介入管理的效果并不明顯（表4）。

3 討論

3.1 DUI較高的原因

芬太尼透皮貼劑為外用制劑，避免了肝臟首過效應(yīng)，生物利用度更高，且只須每72 h使用1次，鎮(zhèn)痛效果顯著，患者的依從性較好。終末期癌癥患者的臟器功能大多不佳，貼劑的使用有效降低了這類患者的肝腎代謝負(fù)擔(dān)，故對于癌癥中晚期阿片類藥物已經(jīng)耐受的患者，我院臨床醫(yī)師更傾向于使用芬太尼透皮貼劑來減輕患者的痛苦，所以此類麻醉藥品的使用頻度一直居高不下。

鹽酸羥考酮緩釋片的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1.5～2倍，沒有封頂效應(yīng)，同時(shí)此制劑采用了控釋技術(shù)，起效快，可以彌補(bǔ)嗎啡緩釋片起效慢的不足[2]。癌癥終末期的病患大多數(shù)都有一定程度的抑郁、焦慮，這也會導(dǎo)致止痛作用達(dá)不到預(yù)期，而羥考酮對緩解抑郁、焦慮狀態(tài)、改善睡眠和止咳都有作用，正是這些優(yōu)勢促使其深受我院臨床癌痛治療醫(yī)師的青睞。有研究表明，羥考酮緩釋片可作為治療惡性腫瘤癌性疼痛的主要藥物[3]，故其在我院較高的利用率符合相關(guān)的指南與建議。

值得注意的是，雖然在藥師介入管理后我院門急診DUI>1.0的麻醉藥品在用量上未有明顯降低，但2019年麻醉藥品DUI>1.0的主要原因是醫(yī)師頻繁增加麻醉藥品的給藥次數(shù)，而2020年則是通過加大用藥劑量來抑制疼痛。這是由于來我院就診并使用麻醉藥品的多為高齡、中晚期的癌癥患者，常用劑量對其已經(jīng)失效，加上臨床醫(yī)師不太重視阿片類+非阿片類+輔助用藥的聯(lián)合治療方法[4]，習(xí)慣單一用藥，往往會選擇增加藥品的給藥頻次或是加大用藥劑量，這都會導(dǎo)致麻醉藥品的DUI較高。因此，適當(dāng)?shù)芈?lián)合非甾體抗炎藥以及鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮等輔助性鎮(zhèn)痛藥物，不僅可以提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少阿片類藥物的用量。這提示臨床藥師在今后麻醉藥品的管理中，應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛治療知識的培訓(xùn)與宣教，加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕濫用。

3.2 處方前記、后記不規(guī)范

處方前記不規(guī)范的主要是診斷不規(guī)范和信息填寫不完整。臨床診斷多數(shù)只寫癌癥或疾病的名稱，并未注明是鎮(zhèn)痛治療。診斷都是患者首次就診時(shí)的原因，后續(xù)開具處方時(shí)便會由系統(tǒng)自動生成，而醫(yī)師在開具麻醉藥品時(shí)并未及時(shí)更新便會導(dǎo)致處方前記不規(guī)范。為此，臨床藥師與信息科協(xié)作將電腦系統(tǒng)進(jìn)行升級，當(dāng)醫(yī)師開具麻醉藥品時(shí)，系統(tǒng)會自動彈出患者及代辦人信息待填的提示框，提醒醫(yī)師仔細(xì)填寫。信息化管理后，因信息填寫不完整而導(dǎo)致的處方不合格率大幅降低，改善效果顯著。

處方后記不規(guī)范還存在醫(yī)師簽章缺項(xiàng)或簽名與在藥劑科的留樣不一致現(xiàn)象，這提示藥師在后期的處方管理中既要抓麻醉處方開具內(nèi)容的質(zhì)量，也要保證處方的規(guī)范開具，不合理處方及時(shí)退回并與醫(yī)師溝通，督促其修改及完善處方。

麻醉藥品注射液的使用常會有余液要處理，沒有整支使用的麻醉處方須敲余液棄置章，進(jìn)行余液處理的操作人、證明人需要雙簽名。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在操作人與證明人為同一人而并非雙簽名的情況，不符合我院麻醉藥品余液棄置的管理規(guī)定。由此可見，藥師還須加強(qiáng)監(jiān)管力度，對余液棄置操作區(qū)加裝監(jiān)控，杜絕麻醉藥品的流弊。

3.3 藥品遴選不適宜

已經(jīng)明確病因的疼痛應(yīng)針對病因采取有效的臨床治療，如此更加安全有效。神經(jīng)痛及糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的疼痛[5-6]的一線治療藥物是鈣通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥，鹽酸羥考酮緩釋片對神經(jīng)病理性的疼痛要優(yōu)于其他阿片類藥物，而在本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在選用芬太尼透皮貼劑治療此類疼痛，即為藥品遴選不適宜。此外，羥考酮也具有一定的抗抑郁、抗焦慮作用，所以選其治療伴有焦慮狀態(tài)的癌痛患者效果更好。

骨質(zhì)疏松引起的骨痛宜選用雙磷酸鹽和非甾體抗炎藥，而不宜直接選用麻醉藥品鎮(zhèn)痛。褥瘡的發(fā)生主要是由于持續(xù)性的壓迫而致全層皮膚組織缺血壞死，臨床主要采用器具、物理康復(fù)以及營養(yǎng)支持治療[7]，昆蟲咬傷而致的疼痛遠(yuǎn)沒有達(dá)到使用麻醉藥品的指征，這些均屬于不合理用藥，建議藥師應(yīng)在后期管理中給予重視。

3.4 存在用藥禁忌和超說明書用藥現(xiàn)象

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)4例禁忌用藥，其中2例為使用鹽酸嗎啡注射液治療臨盆產(chǎn)婦的術(shù)中疼痛，另2例為使用鹽酸嗎啡注射液治療胰腺炎、膽囊炎引起的急性腹痛。嗎啡可通過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi)，少量也可經(jīng)乳汁排出，同時(shí)也會對抗催產(chǎn)素對子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程，禁用于臨盆產(chǎn)婦。同時(shí)，嗎啡也會引起奧狄氏括約肌收縮和痙攣，導(dǎo)致胰液排泄不暢，加重胰腺炎、膽囊炎的病情，所以不能單獨(dú)用于內(nèi)臟絞痛，而應(yīng)與阿托品聯(lián)用，單獨(dú)使用反而會使疼痛加劇。

3.5 用法不適宜

鹽酸嗎啡注射液應(yīng)采用皮下或靜脈注射的方式。根據(jù)其藥代動力學(xué)特點(diǎn)，肌肉注射與皮下注射的達(dá)峰時(shí)間、釋藥速率及鎮(zhèn)痛效應(yīng)持續(xù)時(shí)間相近，但皮下注射局部刺激小，操作更簡單，對肌肉叢神經(jīng)的損傷更小，故不建議肌肉注射[8]。

綜上所述，臨床藥師介入麻醉藥品管理后，我院麻醉藥品的合理使用有所改善，但在麻醉藥品的遴選和用法用量上仍存在不足，后期應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)與宣教，及時(shí)更新并傳達(dá)麻醉藥品臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)范和指南信息，做到臨床人員應(yīng)知、必知、都知；闡述濫用、不合理使用麻醉藥品的不良后果并權(quán)責(zé)到人；明確麻醉處方管理規(guī)范以及合理使用麻醉藥品的意義，促進(jìn)麻醉藥品的規(guī)范使用。

參考文獻(xiàn)

[1] Merboth MK， Barnason S. Managing pain： the fifth vital sign[J]. Nurs Clin North Am， 2000， 35（2）： 375-383.

[2] 石志永， 張沂平. 鹽酸羥考酮緩釋片背景滴定在中重度癌痛患者中的研究進(jìn)展[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2017， 55（32）： 165-168.

[3] 吳秋艷， 趙明惠. 鹽酸羥考酮緩釋片和硫酸嗎啡緩釋片治療晚期惡性腫瘤重度疼痛的療效及患者不良反應(yīng)對比[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2019， 6（73）： 164-165.

[4] 王昆， 金毅. 難治性癌痛專家共識（2017年版）[J]. 中國腫瘤臨床， 2017， 44（16）： 787-793.

[5] 王煥玲， 趙美一， 劉金鋒. 抗抑郁藥在治療神經(jīng)病理性疼痛的研究進(jìn)展[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 25（7）： 537-540.

[6] 吳小芬， 羅曉紅， 侯紅斌， 等. 痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物治療進(jìn)展[J]. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 40（3）： 190-194.

[7] 辛建會， 王夢， 喬煒超， 等. 褥瘡的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2014， 20（12）： 2136-2138.

[8] 王治海. 關(guān)于嗎啡注射液用于癌性爆發(fā)痛的用法討論[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2018， 28（2）： 68-69.