王寒 次仁曲珍 廖瑞倩 羅含歡 霍真

1 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科 西藏拉薩 850000

2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院/北京協(xié)和醫(yī)院病理科 北京 100730

基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是最常見的皮膚惡性腫瘤，多見于老年人日光照射部位，80%位于頭頸部。國外數(shù)據(jù)顯示BCC 發(fā)病率呈上升趨勢，部分國家有高達30%的人可能受累[1]，在我國尚無BCC 流行病學(xué)統(tǒng)計。近年來，有文獻報道[2,3]認為使用單克隆抗體Ber-EP4 有助于診斷和鑒別診斷BCC和其他一些皮膚腫瘤，可作為臨床常規(guī)診斷方法。目前缺乏在西藏地區(qū)日常病理外檢工作中Ber-EP4 應(yīng)用價值的研究。本研究收集本院近幾年病理診斷基底細胞癌的確診病例，通過觀察免疫組化標(biāo)記物Ber-EP4在BCC 組中的表達情況，探討其意義和鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院病理科2017 年12 月～2020 年12 月病理確診皮膚基底細胞癌患者20 例作為研究組，收集同時期其他皮膚病變患者35 例作為對照組（包括10 例皮膚鱗癌、10 例脂溢性角化病、8 例伴有汗腺和皮脂腺分化的附屬器腫瘤、7 例伴毛囊和毛發(fā)上皮分化的附屬器腫瘤）。研究組患者年齡41～78 歲，平均年齡62歲，男5 例，女15 例，臨床以發(fā)現(xiàn)皮損伴輕度瘙癢或輕度疼痛為主，無其余自覺不適，皮損位于頭頸部16例、背部2 例、位于大腿部2 例，2 例為多發(fā)病灶，皮損直徑0.7～2.5cm，6 例腫瘤表面破潰；對照組年齡14～78 歲，平均年齡54 歲，男19 例，女16 例，臨床以發(fā)現(xiàn)皮損或結(jié)節(jié)為主，無明顯不適，病變位于頭頸部24 例、上臂2 例、腰部1 例、腹股溝1 例、外陰3例、大腿部3 例、足底1 例，病變直徑0.3～10.5cm，7例表面破潰。

1.2 方法

所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性福爾馬林固定液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4um 連續(xù)切片，常規(guī)HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP 法，一抗采用鼠抗人上皮抗原Ber-EP4(克隆號為Ber-EP4)，購自廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司，為即用型抗體。設(shè)立陰性和陽性對照，分別選取已知免疫組化陽性和陰性的正常組織為對照，并設(shè)立自身內(nèi)對照（根據(jù)相關(guān)文獻[2]報道，Ber-EP4 以汗腺染色陽性為自身陽性對照）。

1.3 結(jié)果判讀

Ber-EP4 表達于細胞膜或細胞質(zhì)，連續(xù)觀察10 個高倍視野計數(shù)胞質(zhì)、胞膜呈棕黃色的細胞數(shù)，染色強度分3 個等級：（-）陰性，無染色或者染色呈棕黃色細胞＜5%；（+）陽性，染色呈棕黃色細胞≥5%；（++）強陽性，染色呈深棕色細胞＞5%。采用單盲、重復(fù)觀察方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料檢測結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，采用方差分析；計數(shù)資料檢測結(jié)果以率（%）表示，采用X2檢驗，以 P ＜0.05 時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織病理表現(xiàn)

究組均可見腫瘤細胞與表皮基底部相連,成團、巢或條索狀結(jié)構(gòu)排列，細胞呈基底細胞樣改變，中等偏小，大小較一致，胞質(zhì)較少，核質(zhì)比增高，周邊細胞呈柵欄狀排列，可見核分裂象。其中結(jié)節(jié)型基底細胞癌由大小不等的基底樣細胞團構(gòu)成（圖1）；硬化型基底細胞癌可見基底樣細胞排列成條索狀，埋在豐富的纖維間質(zhì)中（圖2）。對照組入組病例形態(tài)學(xué)改變均符合診斷標(biāo)準。

2.3 免疫組化結(jié)果見表

表 Ber-EP4 在研究組與對照組中的表達差異統(tǒng)計學(xué)情況

研究組 18 例（18/20，90.0%）BCC 病例的腫瘤細胞Ber-EP4 染色為陽性，其中15 例（15/18,83.3%）BCC 病例的腫瘤細胞Ber-EP4 染色為強陽性（++，圖3、4）,3 例（3/18,16.7%）BCC腫瘤細胞Ber-EP4染色陽性（+）；2例（2/20，10.0%）BCC 腫瘤細胞Ber-EP4 染色陰性。對照組中，7 例（7/35,20.0%）病變區(qū)域Ber-EP4 染色陽性，28 例（28/35,80.0%）病變區(qū)域Ber-EP4 染色為陰性；其中,10 例皮膚鱗癌腫瘤細胞Ber-EP4 染色均為陰性（圖5、6），10 例脂溢性角化病病變區(qū)域Ber-EP4 染色均為陰性，5 例（（5/8,62.5%）伴有汗腺和皮脂腺分化的附屬器腫瘤Ber-EP4 染色為陽性(圖7、8），2 例（2/7，28.5%）伴毛囊和毛發(fā)上皮分化的附屬器腫瘤Ber-EP4 染色為陽性。所有病例中小汗腺Ber-EP4 染色均為陽性。

圖1.結(jié)節(jié)型基底細胞癌。（HE，x60）

圖2.硬化型基底細胞癌。（HE，x100）

圖3.結(jié)節(jié)型基底細胞癌，腫瘤細胞免疫組化Ber-EP4 彌漫強陽性表達。（x100）

圖4.硬化型基底細胞癌，腫瘤細胞Ber-EP4 彌漫強陽性表達，涂片左上角可見小汗腺陽性表達。（x100）

圖5.皮膚鱗狀細胞癌。（HE，x80）

圖6.皮膚鱗狀細胞癌，免疫組化Ber-E

圖7.伴有汗腺分化的皮膚附屬器腫瘤。（HE，x30）P4 陰性。（x100）

圖8.伴有汗腺分化的皮膚附屬器腫瘤，其中伴有汗腺分化的腫瘤成分Ber-EP4 陽性表達。（x100）

3 討論

基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC），由KroPecher于1903 年首次報道，是最常見的皮膚惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，占皮膚腫瘤的65%～75%[5]。BCC 病因復(fù)雜，目前研究表明紫外線照射為主要誘因，環(huán)境、基因等也與BCC 有一定關(guān)系[6]。BCC 分化較好，生長緩慢，具有局部破壞性，初期極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，不容易早期發(fā)現(xiàn)，而該病的早期明確診斷對患者的預(yù)后非常重要。

病理檢查對BCC 的診斷、治療和預(yù)后判斷起著重要作用。然而，BCC 的組織學(xué)具有多樣性，僅通過病理形態(tài)學(xué)改變確定診斷有一定難度，特別是一些少見類型及形態(tài)學(xué)不典型的病例，需要輔助免疫組化標(biāo)記來與皮膚其他病變進行鑒別診斷。有研究認為BCC 起源于毛囊部干細胞，可向皮膚附屬器多向分化，因而具有多種組織學(xué)亞型。主要亞型包括：結(jié)節(jié)型或?qū)嵭孕汀⑽⒔Y(jié)節(jié)型、囊性型、多灶表淺型、色素型、腺樣型、浸潤型、硬斑病型或硬化型、角化型、毛囊漏斗部分化基底細胞癌、化生型、基底鱗狀基底細胞癌、纖維上皮瘤型等[1,4]。其中，結(jié)節(jié)型或?qū)嵭孕妥疃嘁姡蠹s60%～70%的BCC 屬于此型。

基底細胞癌主要需要和毛母細胞瘤、鱗狀細胞癌、脂溢性角化病、皮質(zhì)腺瘤等鑒別[1,4,7-10]。鑒別診斷具體情況如下：1）毛母細胞瘤：是最需要和BCC 鑒別診斷的腫瘤，毛母細胞瘤是伴有毛囊分化的良性皮膚附屬器腫瘤，與BCC 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)類似，起源于表皮的基底樣生發(fā)上皮，有基底樣上皮細胞組成。在有些情況下，比如毛母細胞瘤位于面部浸潤表情肌時，導(dǎo)致腫瘤界限不清，毛源性間質(zhì)成分少，基底樣上皮成分存在一定程度的不典型性，在組織較小的活檢標(biāo)本中，僅憑HE 形態(tài)與BCC 很難鑒別。2）鱗狀細胞癌：當(dāng)鱗癌分化較差時，癌細胞呈嗜堿性，細胞間橋少，無角化，需要和BCC 鑒別。鱗癌核分裂象常見，癌巢周圍無裂隙，無柵欄狀排列可與之鑒別。3）脂溢性角化?。罕憩F(xiàn)為基底細胞增生，病變常位于皮膚水平以上，伴有不同程度的角化過度及乳頭瘤樣增生，無細胞異型性和浸潤現(xiàn)象。此外，有研究報道少數(shù)伴皮脂腺分化的BCC 可以出現(xiàn)皮脂腺導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)和多方向分化的皮脂腺細胞[7-8]。

Ber-EP4 是一種識別人類上皮細胞表面相對分子質(zhì)量34000 和39000 兩種非共價結(jié)合糖蛋白的單克隆抗體，通常用于腺癌和間皮瘤的診斷和鑒別診斷方面。BCC 腫瘤細胞表達Ber-EP4，而鱗癌不表達Ber-EP4[9]，是兩者鑒別診斷的可靠指標(biāo)。本組研究中90.0%的BCC 病例Ber-EP4 陽性表達，而對照組中鱗癌和脂溢性角化病全部陰性表達，兩者差異顯著，提示Ber-EP4 免疫組化染色可以很好的協(xié)助鑒別診斷皮膚基底細胞癌與皮膚鱗癌和脂溢性角化病。然而，本組對照組中有20.0%的病例表達Ber-EP4，雖然BCC組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 值＜0.01），但與伴有汗腺和皮脂腺分化的附屬器腫瘤及伴有毛囊和毛發(fā)上皮分化的附屬器的鑒別診斷價值有限，兩組中分別有62.5%和28.5%的病例表達Ber-EP4。與文獻報道[11]一致。

綜上所述，Ber-EP4 彌漫強陽性表達對于診斷基底細胞癌有一定價值。使用Ber-EP4 可協(xié)助皮膚基底細胞癌與皮膚鱗癌、脂溢性角化病的鑒別診斷，對皮膚基底細胞癌與伴有汗腺和皮脂腺分化、伴毛囊和毛發(fā)上皮分化的附屬器腫瘤的鑒別診斷價值有限，需要結(jié)合形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及其他免疫組化抗體輔助鑒別診斷。