李海燕 程 瑜

(中山大學(xué) ，廣東 廣州 510275)

一、問題的提出

20世紀(jì)60年代以來，越來越多的國家進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡人口急劇增加。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示我國60歲及以上人口為264018766人，占18.70%，其中65歲及以上人口為190635280人，占13.50%。[1]《中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告No.2(2019)》指出，我國80%以上老年人至少患有一種慢性病。2018年全國住院總?cè)藬?shù)中，65歲以上老年人占比達(dá)29.2%[2]。其中部分老年患者長期住院，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老照護(hù)。對于這些老人來說，醫(yī)院既是醫(yī)學(xué)空間，又是養(yǎng)老的日常生活場所。在這種醫(yī)學(xué)化的日常生活空間中，醫(yī)生、患者如何看待和表達(dá)疾病，成為本文的研究起點(diǎn)。

從生物醫(yī)學(xué)的角度而言，疾病是在一定病因作用下，機(jī)體自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而導(dǎo)致的異常生命活動(dòng)過程，并引發(fā)一系列代謝、功能、結(jié)構(gòu)的變化，表現(xiàn)為癥狀、體征和行為的異常。簡言之，疾病是一種異常狀態(tài)或行為。從人類學(xué)的角度講，疾病是患病者不想要的自身狀況[3]。凱博文(Arthur Kleinman)將“疾痛”從“疾病”概念中剝離，有助于我們理解不同學(xué)科對于疾病的認(rèn)識。他認(rèn)為“疾痛指的是種種鮮活的經(jīng)驗(yàn)，是病人對疾病引起的身體異常和不適反應(yīng)的切身感受”，疾病則是“醫(yī)生根據(jù)病理理論解釋和重組疾痛時(shí)提出或發(fā)明的”。[4]也就是說，對于病人而言，疾病是一種疾痛感知，而醫(yī)生則從病人的疾痛經(jīng)驗(yàn)中得出患有某種疾病的判斷。疾病在醫(yī)患之間呈現(xiàn)不同面向，這在醫(yī)患互動(dòng)中有具體體現(xiàn)。筆者在田野調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對疾病展演認(rèn)識不一致：患者認(rèn)為是表達(dá)自己身體不舒服的癥狀表達(dá)，而醫(yī)護(hù)人員則認(rèn)為有的疾病展演是患者故意“裝病”。本文試從醫(yī)患互動(dòng)的角度，探究醫(yī)患雙方如何看待、參與疾病展演，進(jìn)而探尋背后的文化動(dòng)因。

二、田野點(diǎn)介紹與研究方法

某慢性病醫(yī)院(以下簡稱“N醫(yī)院”)(1)根據(jù)人類學(xué)田野調(diào)查的匿名原則以及倫理要求，文中醫(yī)院和人名作匿名處理。是一家以老年病、慢性病治療為主，集治療、康復(fù)、照護(hù)等為一體的市級公立?？漆t(yī)院，現(xiàn)有床位1200張，共十二個(gè)病區(qū)。2019年3月～2020年8月筆者在其中的S區(qū)、Q區(qū)進(jìn)行深入調(diào)查。S區(qū)有醫(yī)生6人、護(hù)士21人、護(hù)工22人；Q區(qū)有醫(yī)生5人、護(hù)士12人、護(hù)工19人。S區(qū)現(xiàn)有108位老人(93床和108床(2)108床南某某于2020年7月27日離世，統(tǒng)計(jì)時(shí)未入住新病人，故空缺。統(tǒng)計(jì)時(shí)空缺)，最高年齡98歲，最低年齡67歲(3)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2020年7月，年齡以此來計(jì)算，下同。，平均年齡82歲；Q區(qū)住院老人總數(shù)82人(23、35、75床統(tǒng)計(jì)時(shí)空缺)，最高年齡97歲，最低年齡73歲，平均年齡85.7歲。兩區(qū)老人每人至少患有一種慢性疾病，以高血壓、心臟病、阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺病、糖尿病等為主。

在觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方對于疾病展演有不同的解讀和處理方式。為了理解這種現(xiàn)象，筆者圍繞醫(yī)學(xué)空間里疾病如何展演、各主體之間如何互動(dòng)、疾病展演背后的社會(huì)文化動(dòng)因等問題，以具體事件為線索向住院老人、醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工作深度訪談，搜集疾病展演的情境、角色、方式、原因等相關(guān)資料。共訪談醫(yī)生7人、護(hù)士3人、護(hù)工6人、住院老人14人，獲得11個(gè)疾病展演案例，筆者參與了其中6個(gè)展演疾病現(xiàn)場，另外5個(gè)案例為事后訪談所得。

三、醫(yī)療場域中的疾病展演

戈夫曼(Erving Goffman)的擬劇論強(qiáng)調(diào)人的表演性，把人的日常生活看作是戲劇表演。每個(gè)人都是表演者，或作為個(gè)體表演，或作為劇班一員。人們注重自我印象管理，在前臺、后臺等區(qū)域扮演和詮釋角色，試圖通過表演引導(dǎo)和控制他人的行為，尤其是他人應(yīng)對自己的方式[5]。在醫(yī)院的日常生活中，患者、醫(yī)護(hù)人員等既是表演者又是觀眾，他們在疾病展演的互動(dòng)過程中，扮演著各自的角色?；颊邔⒉》慨?dāng)成前臺，以患病經(jīng)歷或者藥品說明書為劇本，扮演病人角色，展演疾病癥狀，引起醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。醫(yī)護(hù)人員以相應(yīng)的診療活動(dòng)配合、參與疾病展演。

案例1：“叮鈴鈴”，護(hù)士站的鈴又響了，這是每天晚上都會(huì)響起的聲音。飛飛護(hù)士看到按鈴的是房某某(女，88歲，以高血壓3級極高危收治入院)，趕緊去病房。房某某捂住頭說自己頭暈、頭痛得厲害。飛飛護(hù)士立即量體溫，用水銀血壓計(jì)測血壓，然后告訴她一切正常。隨后，房某某就會(huì)安靜休息了。醫(yī)院針對高血壓患者每日例行用電子血壓計(jì)測血壓并做好記錄。張醫(yī)生說：“房某某其實(shí)沒有發(fā)病，她只是不想用電子血壓計(jì)測血壓，覺得測得不準(zhǔn)，想用水銀血壓計(jì)測血壓。她會(huì)按鈴告訴醫(yī)生護(hù)士她頭暈、頭痛，然后讓護(hù)士拿水銀血壓計(jì)來測。如果她每天直接喊護(hù)士拿水銀血壓計(jì)來測血壓，怕醫(yī)生護(hù)士覺得增加工作量，煩她，所以就裝病。生病時(shí)要求用水銀血壓計(jì)測血壓就是正常需求了?！?4)資料來源：護(hù)士站與病房的參與觀察。地點(diǎn)：S區(qū)護(hù)士站+5病房；時(shí)間：20190812。

案例2：34床程某某(女，88歲，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病入院)那真是裝病的高手，如果誰得罪了她，她就裝病。她裝病不是簡單地說痛，而是會(huì)研究她所吃藥的說明書，按照說明書描述的癥狀來表演。比如，有一次俞醫(yī)生白天查房的時(shí)候，程某某說她心絞痛。俞醫(yī)生看了下說繼續(xù)觀察，并沒有給她進(jìn)一步處理。晚上俞醫(yī)生去查房的時(shí)候問她：“婆婆，你還好么？”程某某說：“還好！”又接著說：“今天你值班？”俞醫(yī)生說：“是呀！我值班，”程某某立馬捂住胸口說：“好痛，心絞痛”。俞醫(yī)生就趕緊處理。程某某說：“我白天跟你說，你都不理的嘛！”后來俞醫(yī)生對我說：“程某某肯定是裝的嘛，剛開始問她都是好的，聽到我值班就喊痛了?！?5)資料來源：深度訪談。訪談對象：韋醫(yī)生；地點(diǎn)：Q區(qū)醫(yī)生辦公室；時(shí)間：20190813。

案例3：一日科室主任帶隊(duì)查房，高某某(女，92歲，離休，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎入院)向科室主任反映護(hù)工七姐的床壞了，一直都沒人來修。主任說：“七姐是您私人請的護(hù)工，不歸醫(yī)院管，床的事情她自己解決”。護(hù)工七姐使勁向主任眨眼睛，說：“嗯，沒事兒，我自己去買床”。查完房，主管俞醫(yī)生剛回到辦公室就接到護(hù)士站電話，說高某某發(fā)病了。俞醫(yī)生連忙跑到病房，剛好聽見高某某說：“我原來在X醫(yī)院當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)的時(shí)候，一直為人民服務(wù)，現(xiàn)在我護(hù)工床壞了，都沒法解決。我的心好慌呀！心口疼呀！沒用了，死了算了！”俞醫(yī)生連忙查體，處理完后聯(lián)系護(hù)士負(fù)責(zé)人，告知家屬這一情況，高某某的女兒說她知道這個(gè)事情，床都買了，讓醫(yī)生去告訴她床的事情醫(yī)院已經(jīng)解決了。事后，俞醫(yī)生跟我說：“高某某經(jīng)常裝病，她的心理需求高。有時(shí)候沒有那么嚴(yán)重，也要做成那個(gè)樣子?！?6)資料來源：病房里參與觀察。地點(diǎn)：Q區(qū)四樓18病房；時(shí)間：20190919。

這三個(gè)案例說明，患者經(jīng)由疾病展演展示的不僅僅是身體上的疾病，而且也是心理情感、人際關(guān)系、社會(huì)地位等帶來的疾痛體驗(yàn)；醫(yī)護(hù)人員通過疾病診療回應(yīng)病人的“非疾病”訴求，參與了疾病展演?？梢姡t(yī)護(hù)人員和患者在一定的互動(dòng)情境中，共同完成疾病展演。不過，醫(yī)患雙方對此有不同的看法和行為表現(xiàn)。

馬文·哈里斯(Marvin Harris)認(rèn)為人類社會(huì)由思想事件和行為事件構(gòu)成，因此社會(huì)科學(xué)研究必須同等關(guān)注思想領(lǐng)域與行為領(lǐng)域[6]，對思想、行為的解讀存在主位和客位的差異。在疾病展演中，醫(yī)護(hù)人員和病人構(gòu)成多元主位。因此，我們應(yīng)分別站在不同主位的立場上，理解疾病展演過程中醫(yī)患雙方的思想和行為。通過對上述疾病展演案例進(jìn)一步分析，我們可以得到醫(yī)患雙方有關(guān)疾病展演的認(rèn)識和行為的矩陣圖(見表1)。

表1 醫(yī)患雙方關(guān)于疾病展演的思想、行為

對于患者來說，他們思想上認(rèn)為疾病展演是身體疾病的一種表達(dá)，而行為上可能特別突出某個(gè)疾病癥狀的展演。醫(yī)護(hù)人員在思想上認(rèn)為患者有時(shí)是“裝病”，但在行為上仍舊予以診療，配合疾病展演。醫(yī)患雙方思想和行為上對疾病展演的不同認(rèn)識體現(xiàn)在醫(yī)患互動(dòng)之中。

四、醫(yī)學(xué)化：疾病展演的“框架”

戈夫曼認(rèn)為展演總是在一定“框架”下進(jìn)行的[5]203-204?！翱蚣堋敝溉藗儍?nèi)化的現(xiàn)存社會(huì)規(guī)范和社會(huì)準(zhǔn)則，具體表現(xiàn)為一系列的慣例和共識，正是它們構(gòu)成了人們在社會(huì)生活舞臺上進(jìn)行表演的依據(jù)[7]。這個(gè)“框架”是一種正式的、抽象的、動(dòng)態(tài)的框架，體現(xiàn)在人們大量的社會(huì)互動(dòng)中[5]204。醫(yī)院場域中，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供正式照護(hù)，老人日常生活被醫(yī)學(xué)化。醫(yī)學(xué)化成為醫(yī)患雙方認(rèn)識和形構(gòu)疾病展演的“框架”。

衰老本是一個(gè)自然過程，卻被視為疾病，將衰老與老年病混同起來，成為醫(yī)療干預(yù)的對象。衰老被“病理化”的同時(shí)，養(yǎng)老走進(jìn)“醫(yī)學(xué)化”的領(lǐng)域。上世紀(jì)70年代左拉(Zola)、康拉德(Conrad)等從建構(gòu)主義的角度來探討醫(yī)學(xué)與社會(huì)的關(guān)系，提出醫(yī)學(xué)化(medicalization)概念。醫(yī)學(xué)化指將非醫(yī)學(xué)問題定義為醫(yī)學(xué)意義上的疾病并加以治療的過程[8][9]。上世紀(jì)80年代開始，醫(yī)學(xué)化逐漸進(jìn)入自然生命過程及日常生活問題領(lǐng)域。左拉認(rèn)為醫(yī)學(xué)化是一個(gè)“越來越多的日常生活在醫(yī)學(xué)統(tǒng)治、影響和監(jiān)督下的過程”[10]。日常生活醫(yī)學(xué)化過程擴(kuò)大了疾病范圍，醫(yī)學(xué)滲透到人們?nèi)粘Ｉ畹姆椒矫婷妗⒅傧枵J(rèn)為：“生活醫(yī)學(xué)化是指對生活中原來不是醫(yī)學(xué)問題的某些方面，加以醫(yī)學(xué)的定義，納入到醫(yī)學(xué)范圍之內(nèi)，對這些問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)的解釋，并且提出醫(yī)學(xué)的解決方案，從而使得醫(yī)學(xué)作為一門職業(yè)和知識體系滲透到生活的每個(gè)角落?！盵11]邁克里·菲茨帕特里克(Michael Fitzpatrick)認(rèn)為政府和機(jī)構(gòu)以健康的名義將醫(yī)學(xué)滲透到了患者的日常生活之中[12]。伊里奇對日常生活醫(yī)學(xué)化提出批判，認(rèn)為醫(yī)學(xué)化把日常生活的很多方面都變成病理性的，有損人們自我管理疾病和健康事務(wù)的能力[13]，進(jìn)而影響人們?nèi)粘Ｉ钅芰?。老人因衰老?dǎo)致的生活能力下降也被當(dāng)成疾病予以治療，極端體現(xiàn)就是老人晚年需要在醫(yī)院度過。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)老使得老年日常生活被徹底醫(yī)學(xué)化。老人日常生活的方方面面被當(dāng)成醫(yī)學(xué)問題對待，并反過來影響日常生活。老年日常生活醫(yī)學(xué)化不僅將生命中的自然變化和日常生活扭曲成病態(tài)加以治療，而且使得老人的生活需求被病理化表達(dá)，通過單一的疾病診療來滿足多樣化的養(yǎng)老需求。

在從五七干校、干部療養(yǎng)院到慢性病醫(yī)院的發(fā)展過程中，N醫(yī)院的醫(yī)學(xué)化程度逐漸加深。早在五七干校時(shí)期，這里作為知識分子勞動(dòng)改造、思想教育的地方，配備了醫(yī)務(wù)人員。1979年2月國務(wù)院發(fā)出《關(guān)于停辦“五七干?！庇嘘P(guān)問題的通知》，同年干部療養(yǎng)院在此基礎(chǔ)上建立。在此建療養(yǎng)院的原因，一是地理優(yōu)勢，比鄰植物園，空氣環(huán)境好，利于療養(yǎng)；二是成立干部療養(yǎng)院可以解決原來五七干校醫(yī)務(wù)人員的工作問題。療養(yǎng)院提供療養(yǎng)服務(wù)，配有醫(yī)務(wù)人員，建有釣魚池、游泳池、娛樂室、康復(fù)中心等配套設(shè)施。當(dāng)時(shí)來療養(yǎng)的人不多，療養(yǎng)院采取了伙食、住宿補(bǔ)貼等方式動(dòng)員離休干部來療養(yǎng)。

療養(yǎng)院是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的衛(wèi)生體系與日漸增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求的矛盾日漸擴(kuò)大。2000年前后，全國都在探索療養(yǎng)院發(fā)展戰(zhàn)略。隨著機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求的增加，面對改革后自身經(jīng)營發(fā)展壓力，這個(gè)療養(yǎng)院整合自身的養(yǎng)老資源和醫(yī)療能力，逐步向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，開始更加注重經(jīng)濟(jì)效益。其結(jié)果是業(yè)務(wù)范圍從單純的療養(yǎng)醫(yī)學(xué)拓寬至慢性病管理、預(yù)防保健、康復(fù)治療等，收治對象也從離休干部人群擴(kuò)展到慢性病群體。

N醫(yī)院從干部療養(yǎng)院轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院，生活場域也就相應(yīng)地從療養(yǎng)空間變成了醫(yī)學(xué)空間，老人從“療養(yǎng)”變成“住院”，從“療養(yǎng)的主體”成為“被醫(yī)治的對象”，老人成為“病人”。與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)從提供療養(yǎng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆」芾?。醫(yī)院利用住院管理制度，建立以病房為中心的三級醫(yī)生診療體系管理病人。其中查房是最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。重復(fù)性的查房活動(dòng)使得老人逐漸認(rèn)可病人身份。同時(shí)，居住的空間布局也由便于生活到便于診療，以標(biāo)準(zhǔn)化病房設(shè)置來完成空間管理。

醫(yī)院的日常生活主要圍繞疾病與治療展開。老人日常生活中的情感需求、社會(huì)關(guān)系、社會(huì)地位通過疾病展演得以展示或滿足；醫(yī)護(hù)人員以疾病診療方式參與疾病展演，以此回應(yīng)部分老人的“非疾病”訴求。在醫(yī)學(xué)化“框架”下，疾病展演成為醫(yī)患雙方解決日常生活問題的方式之一。

五、疾病展演中的醫(yī)患互動(dòng)

在醫(yī)院，醫(yī)患間通過疾病表達(dá)、診療實(shí)踐著人與人、人與生活的關(guān)系。醫(yī)學(xué)化下，患病的老人通過疾病展演表達(dá)自身的疾病感知、生活訴求、情感渴望等；看病的醫(yī)生對患者身體的不適和生活遭遇作出病理性解讀，并通過參與疾病展演的方式回應(yīng)患者身體、生活問題。

(一)“有病”的感知與“裝病”的判斷

“疾病”取決于“主體”本身是如何表述和建構(gòu)的[14]?！吧　焙汀翱床　钡闹黧w通常對疾病有著不同的看法。于患者而言，疾病是患者身體上的一種不協(xié)調(diào)、不平衡、失去能力和不舒適的狀態(tài)[15]，這種狀態(tài)不僅是患者的身體感知，更體現(xiàn)在社會(huì)文化意義上?；颊咚?jīng)歷的社會(huì)苦難，也經(jīng)由身體的某種不適癥狀體現(xiàn)。疾病在身體上的癥狀構(gòu)成了患者“有病”的感知。

然而，對于醫(yī)生而言，癥狀≠疾病。長期的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練使醫(yī)生形成了系統(tǒng)辨識疾病的方式?；颊咧髟V的疾病感知通常只是醫(yī)生診療疾病的起點(diǎn)，醫(yī)生在診療中會(huì)使用其他檢查手段確診疾病。以“頭暈”癥狀的疾病診斷為例：頭暈常表現(xiàn)為身體發(fā)飄、不穩(wěn)、虛弱無力或頭輕感等一組癥狀，在頭暈的診療中可以依賴詳細(xì)的病史收集與體格檢查、有針對性的輔助檢查予以確診，繼而進(jìn)行預(yù)防和治療[16]。醫(yī)生結(jié)合病人的疾病史以及各項(xiàng)輔助監(jiān)測手段將病人“頭暈”感知診斷為某種具體的疾病，如高血壓、腦血管病、頸椎病等。當(dāng)缺乏相互印證的證據(jù)時(shí)，病人主訴的疾病感知常常會(huì)顯得有些乏力，導(dǎo)致醫(yī)生做出“裝病”判斷。

從案例1可以看到房某某幾乎每天都會(huì)展演疾病，表演疾病的生理癥狀。她每天選擇在晚飯后，洗漱好并躺在床上，然后就開始表演她的“頭暈、頭痛”。在她按鈴后，護(hù)士回應(yīng)她的行為，用她想要的水銀血壓計(jì)測血壓，配合著她的表演，直到告訴她一切正常。這似乎是完成房某某一種睡前“儀式”，醫(yī)生也不會(huì)因此改變對她的醫(yī)囑，不會(huì)針對她這個(gè)頭暈做特殊治療。

當(dāng)身體疾病感知經(jīng)由診療活動(dòng)確定為某種疾病時(shí)，這種疾病在醫(yī)學(xué)上的臨床表現(xiàn)會(huì)影響病人的疾病感知。例如，病人身體上感受的頭暈，一旦被醫(yī)學(xué)確診為是由高血壓等疾病引起，病人以后就會(huì)常常感受到“高血壓”頭暈。高血壓患者房某某常常被高血壓頭暈所困擾，以至于她心理上期待精確的數(shù)字證明她是否處于高血壓狀態(tài)。當(dāng)“科學(xué)”的水銀血壓計(jì)顯示血壓正常時(shí)，房某某高血壓的頭暈癥狀消失了，一切回歸正常。每晚“發(fā)病”頭暈，又無其他癥狀表現(xiàn)時(shí)，房某某就被認(rèn)為是在“裝病”。

(二)作為籌碼的“生病”與日常生活病理化解讀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老照護(hù)圍繞疾病診療活動(dòng)來開展。醫(yī)療活動(dòng)之外的人際關(guān)系、社會(huì)地位、心理情感等常常得不到重視，而這些才是影響老人生活質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，在醫(yī)院，老人試圖用疾病展演來表達(dá)日常生活中所遭遇的“非疾病”問題。

案例4：鄧某某(男，77歲，以神經(jīng)根型頸椎病、高血壓病3級極高危入院)和松某某(男，87歲，以高血壓病3級極高危入院)住同一個(gè)病房，兩人一起住了三年多，平時(shí)相處比較融洽，但每年夏天都會(huì)因?yàn)殚_空調(diào)的問題鬧得很不愉快。松某某想打開空調(diào)，鄧某某不許。如果松某某執(zhí)意打開空調(diào)，鄧某某就會(huì)生病，一會(huì)兒說自己腦殼暈，一會(huì)兒說自己肚子痛。鄧某某會(huì)讓護(hù)工周叔幫他喊醫(yī)生過來，醫(yī)生過來發(fā)現(xiàn)沒什么疾病問題，便讓繼續(xù)觀察。韋醫(yī)生說：“鄧某某是腫瘤患者，怕冷。而松某某患有糖尿病，怕熱。確實(shí)很難調(diào)和，以至于每年夏天都吵架！我們也只有給雙方解釋下他們疾病的特點(diǎn)，調(diào)換床位，怕冷的不要對著空調(diào)吹?！?7)資料來源：參與觀察+深度訪談。參與觀察地點(diǎn)：Q區(qū)四樓4病房；時(shí)間：20190627。訪談對象：韋醫(yī)生；地點(diǎn)：Q區(qū)醫(yī)生辦公室；時(shí)間：20190722。

在日常生活中，人際關(guān)系問題是最重要的問題之一。病房里，患者通過疾病展演實(shí)踐著人與人的關(guān)系。案例4中鄧某某喜溫而松某某喜涼，雙方都想把控房間溫度。未能調(diào)和時(shí)，鄧某某便通過疾病展演的方式將醫(yī)護(hù)人員卷入到病人間的“內(nèi)戰(zhàn)”中。鄧某某表現(xiàn)出疾病癥狀，并將其歸因?yàn)樗赡衬炒蜷_空調(diào)的行為導(dǎo)致。常理來說，兩人發(fā)生爭端時(shí)，若一方突發(fā)病痛，爭端的結(jié)果一般會(huì)有利于生病者。原本兩人勢均力敵的“戰(zhàn)爭”，鄧某某以為通過疾病展演能更勝一籌。然而在醫(yī)院里，雙方都是病人，醫(yī)生在鄧某某的疾病展演中也沒有發(fā)現(xiàn)他所展演的疾病，只能讓他繼續(xù)觀察。

韋醫(yī)生對于兩位患者之間的矛盾也是從疾病的角度來解讀。她認(rèn)為正是由于身患不同疾病導(dǎo)致兩人的溫度感知不一樣，對空調(diào)的需求也就不一樣。鑒于兩人平時(shí)相處融洽，醫(yī)院采取兩人換床、不對著空調(diào)吹等措施緩解他們暫時(shí)的矛盾。醫(yī)生從“病理”的角度理解患者日常生活中的沖突，試圖從醫(yī)學(xué)上尋求解決沖突的方式。慢性病老人疾病無法治愈，那么矛盾就無法從“根本上”解決。

(三)夸大癥狀與“診療式”回應(yīng)

在醫(yī)院，由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工共同提供養(yǎng)老照護(hù)，醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)疾病診療，護(hù)工負(fù)責(zé)生活照護(hù)，家屬自由安排探望時(shí)間。家屬的陪伴比醫(yī)護(hù)人員少很多，有的老人甚至因缺乏陪護(hù)而自稱“孤人”。所謂“孤人”，就是無子女的人。住院老人會(huì)以“孤人”來表達(dá)自身的住院體驗(yàn)。

朱某某(女，77歲，以頸椎病入院)說：“為啥我們是‘孤人’呢？因?yàn)樵谶@里，雖然有醫(yī)生護(hù)士護(hù)工的陪伴，但是沒有子女的陪伴，子女來了一會(huì)兒就走，那不是陪伴?！?8)資料來源：深度訪談。訪談對象：朱某某；地點(diǎn)：Q區(qū)四樓；時(shí)間：20190722。

“孤人”一詞將老人們的孤獨(dú)、空虛感展現(xiàn)得淋漓盡致，表明他們內(nèi)心期待多一點(diǎn)關(guān)心、多一點(diǎn)陪護(hù)。為此，老人們常常刻意突出某個(gè)疾病癥狀表現(xiàn)。例如王某某(9)王某某，男，83歲，以慢性支氣管炎急性加重期入院。資料來源：參與觀察。地點(diǎn)：S區(qū)醫(yī)生辦公室+7病房；時(shí)間：20190509、20190510。告訴醫(yī)生，他生病了，拉肚子，拉了很多次，拉得都沒有力氣了。實(shí)際上他當(dāng)天只拉了兩次稀便，不算嚴(yán)重。王某某通過模糊表述突出疾病癥狀、夸大病情，以期引起重視。

老人利用病人權(quán)利，通過展演病人角色，突出某個(gè)疾病感知來表達(dá)內(nèi)心需求。醫(yī)院住院管理制度規(guī)定了醫(yī)生查房次數(shù)和時(shí)間，保障了病人得到治療的權(quán)利，這使得患者諸如心理情感等醫(yī)療之外的需求，被“轉(zhuǎn)換”成疾病癥狀表達(dá)。老人通過展演疾病引起關(guān)注，進(jìn)而獲得情感慰藉。

案例5：昌醫(yī)生開玩笑地說道：“我們這里有一個(gè)‘慈禧太后’，為什么叫她‘慈禧太后’呢？因?yàn)槲覀冊缤肀仨毴ニ抢铩埌病?。我們早上晚上都得去她房間看看。如果去的時(shí)候，她不在房間，我們就得等她在的時(shí)候，再去看她一下。一定要讓她看見我們，僅僅說我們?nèi)ミ^了是不行的。因?yàn)?，她如果沒看到我們?nèi)ニ块g，半夜定會(huì)按鈴呼叫醫(yī)生，說身體不舒服。醫(yī)生半夜去房間看她后，她才心安。如果我們白天沒有看她，她就讓我們睡不好覺。”(10)資料來源：深度訪談。訪談對象：昌醫(yī)生；地點(diǎn)：Q區(qū)醫(yī)生辦公室；時(shí)間：20190809。

所謂“慈禧太后”就是孝某某(女，81歲，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病入院)，她所說的身體不舒服，并非真正身體上的不適。孝某某利用查房制度獲得醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，一旦沒有滿足時(shí)，便行使病人權(quán)利，扮演病人角色，展演疾病。醫(yī)護(hù)人員履行職責(zé)過程中，配合“演出”以達(dá)到老人心理預(yù)期。長此以往，醫(yī)護(hù)人員和老人熟知彼此行動(dòng)邏輯。老人利用查房制度展演疾病，獲得關(guān)愛。醫(yī)生通過疾病診療的方式，處理患者疾病展演中的身體癥狀和回應(yīng)情感需求。

六、結(jié)語

衰老本是人生自然的生命狀態(tài)，在現(xiàn)代醫(yī)療體系下“養(yǎng)老”日漸納入醫(yī)學(xué)范圍，養(yǎng)老過程被醫(yī)學(xué)化；醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，老人生存環(huán)境變成醫(yī)學(xué)空間，生活場域亦被醫(yī)學(xué)化。醫(yī)學(xué)空間里，疾病治療占據(jù)主旋律。老人們試圖通過疾病展演來展示生活中的方方面面。當(dāng)生活中的需求得不到滿足時(shí)，老人展示“病人角色”以得到醫(yī)生的更多關(guān)注。在醫(yī)生看病、治療過程中“疾病”獲得了社會(huì)意義。日常生活中，因缺乏陪護(hù)造成的老人心理、情感需求被醫(yī)學(xué)化表達(dá)。醫(yī)學(xué)化將老人的日常生活簡化為單一的疾病診療活動(dòng)，使得住院老人的日常生活需求、心理情感及人際關(guān)系表達(dá)等需借助疾病展演得到關(guān)注和滿足。老人將疾病展演視為身體疾病癥狀的表達(dá)，通過突出某個(gè)疾病癥狀來表達(dá)訴求、展現(xiàn)日常需要。醫(yī)學(xué)化下，即使意識到患者某些疾病展演不是真正的疾病表現(xiàn)而是“裝病”后，醫(yī)生們?nèi)酝ㄟ^疾病治療的方式來回應(yīng)患者的生活訴求。

因此，疾病展演的意義不在于所展演出的疾病是否是醫(yī)學(xué)意義上的疾病，是否符合病理學(xué)的“科學(xué)性”，而在于通過疾病展演與回應(yīng)的過程，老人得到了醫(yī)護(hù)人員更多的照護(hù)。也即是，即使是對“裝”出來的疾病診療，也回應(yīng)了老人的非疾病訴求。疾病展演成為醫(yī)學(xué)化下醫(yī)患互動(dòng)的方式之一。然而，疾病展演不僅會(huì)導(dǎo)致大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也不足以從根本上解決和滿足老年人對于日常照護(hù)多樣性需求。有鑒于此，本文提出：正視養(yǎng)老問題醫(yī)學(xué)化弊端，提供基于日常生活的長期養(yǎng)老照護(hù)，讓養(yǎng)老活動(dòng)走出醫(yī)療機(jī)構(gòu)，走進(jìn)社區(qū)和家庭，構(gòu)筑社會(huì)化和人文化的照護(hù)模式。