損傷程度鑒定中的手失能評定

2022-07-05 03:40:24高建勛俞定羊吳玉鋒

鐵道警察學院學報 2022年2期

高建勛，俞定羊，張斌，吳玉鋒

（1.寧波市公安局鎮(zhèn)海分局，浙江寧波 315200；2.諸暨市公安局，浙江紹興 311800）

《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《傷標》）實施以來，經(jīng)過多年實踐，采用《手功能評定標準專題討論會紀要》［1］及《手功能評定標準專題討論會紀要（續(xù)）》［2］（以下合并簡稱《紀要》），《手功能評定標準的改進》［3］以及美國醫(yī)學會《永久殘損評定指南（第五版）》［4］（以下簡稱《GEPI》）相關章節(jié)進行法醫(yī)學手失能評定，在業(yè)內(nèi)已經(jīng)形成多數(shù)共識，但是它們與《傷標》并非無縫銜接，使用中存在一些障礙。為此，學者們相繼展開探討，提出解決方案［5-10］。筆者參考各方觀點，結合實踐及研究所得，在忠實于《傷標》基礎上，擬系統(tǒng)介紹手失能程度評定計算方法，便于同行借鑒。

一、手失能評定基礎

（一）評定方法

手失能包括缺失失能、感覺障礙失能和運動障礙失能，評定方法以《紀要》為藍本。鑒于手缺失失能、腕關節(jié)失能評定方法在《傷標》中已做規(guī)定，《GEPI》優(yōu)化后的拇指運動障礙失能評定方法更為合理，分別用以替換《紀要》相應內(nèi)容。

《GEPI》已更新至第六版，目前，美國多州仍然使用第五版，未做替換。新版本將手部運動損傷權值改為了區(qū)間賦值，譬如拇指指間關節(jié)屈曲時能夠達到30°與能夠達到50°全部賦值3%，由精確評定改為粗略評估，同時賦值也不夠完整全面，而且存在重疊現(xiàn)象，實踐中難以補充、完善，用于國內(nèi)法醫(yī)學損傷程度評定不太適宜，故本文繼續(xù)沿用第五版（2017年第九次印刷版本）相關內(nèi)容。

（二）評定時機

手損傷多為復合性損傷，有時需要多次手術，康復過程歷時較長，結合醫(yī)學理論以及《傷標》《道路交通事故受傷人員治療終結時間》《周圍神經(jīng)損傷鑒定實施規(guī)范》《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》等的規(guī)定，手失能評定應待醫(yī)療終結、功能相對穩(wěn)定后進行，一般在末次手術后6 個月左右評定較為適宜，周圍神經(jīng)嚴重損傷后修復緩慢、建議康復觀察時間不少于1年。

（三）手功能權值分配方案

1.感覺與運動功能權值

手功能包括感覺功能、運動功能，手部感覺可以被視覺部分替代，重要性不及手部運動，兩者的權重應有所區(qū)別?！都o要》與《GEPI》沒有將100%的手功能按照權重一分為二地賦予感覺和運動，而是規(guī)定感覺功能權值為手功能的50%，運動功能權值為手功能的100%，然后利用AB復合計算公式巧妙地將兩者結合在一起。這種賦值方式與《傷標》不存在矛盾，本文采用。

2.手各個部位功能權值

《傷標》規(guī)定了手各個部位的功能權值（表1），其中2～5 手指的指節(jié)賦值與《紀要》略有差別，譬如《紀要》賦予示指中節(jié)6.3%的功能權值。本文嚴格依從《傷標》賦值。

表1 手各個部位功能權值（%，標準量：一手功能）

《傷標》未直接給出2～5手指各個指關節(jié)的功能權值，但可以通過運算得出。由于手失能評定遵循“一個完全喪失感覺與運動功能的肢體或手指，其失能程度與同平面的截肢（指）相等”［1］的原則，運動功能權值又占一手功能的100%，可知手指任一關節(jié)完全喪失功能，單從數(shù)據(jù)角度看，相當于自該關節(jié)的截指。因此，示、中指遠側指間關節(jié)（DIP）、近側指間關節(jié)（PIP）、掌指關節(jié)（MP）的功能權值分別為8%、15%、18%；環(huán)、小指DIP、PIP、MP的功能權值分別為4%、7%、9%。

本文中的“功能權值”，標準量統(tǒng)一設定為一手功能。

（四）AB復合計算公式

AB 復合計算公式A＋B×（100%－A）的數(shù)學原理是：變量A是相對于某一標準量的0至100%之間的任意百分數(shù)，相對于同一標準量的變量B 與A 復合，結果≤100%。在手失能評定中，它被用于感覺、運動障礙失能值的合并，以及2～5 手指中單一手指的各個關節(jié)運動障礙失能值的合并。

公式涉及百分率乘法，使用時需要選擇適當?shù)臉藴柿浚绻麛U大或者縮小標準量，將導致計算結果偏大或者偏小?；凇耙粋€完全喪失感覺與運動功能的肢體或手指，其失能程度與同平面的截肢（指）相等”原則，AB復合計算結果不能超過功能障礙所在位置以遠部位的功能權值，因此，A、B兩個百分率的標準量應選擇功能障礙所在位置以遠部位的功能。譬如示指末節(jié)感覺障礙伴DIP 運動障礙，總的失能程度不能超過末節(jié)功能權值（或者DIP 功能權值，兩者權值相等），AB復合計算時，失能百分率的標準量應選擇末節(jié)功能（或者DIP功能）；同樣，示指DIP、PIP運動障礙，總的失能程度不能超過PIP功能權值，AB 復合計算時，失能百分率的標準量選擇PIP功能。

需要指出的是，《紀要》與《GEPI》使用公式較為隨意，存在違背數(shù)學常識和重復計算的情況。既然用于法醫(yī)學鑒定，就需要運算嚴謹，本文在分節(jié)敘述計算方法時予以修正。

手失能程度綜合計算，反復涉及標準量轉(zhuǎn)換，務必留意。標準量轉(zhuǎn)換方法：標準量由小轉(zhuǎn)大，原百分率乘以小標準量在大標準量中的占比；標準量由大轉(zhuǎn)小，原百分率除以小標準量在大標準量中的占比。未給出小標準量在大標準量中的占比時，用兩者在另一標準量中占比的商確定。

譬如示指DIP運動障礙，失能值30%，標準量為DIP功能，需要將標準量轉(zhuǎn)換為示指PIP功能。兩個標準量在另一標準量“一手功能”中的占比分別為8%、15%（即示指DIP、PIP功能權值），小標準量示指DIP 功能在大標準量示指PIP 功能中的占比為8%÷15%=53.33%，原失能值30%乘以53.33%，得到示指DIP失能程度相當于示指PIP功能的16%。

二、第二至第五手指失能評定

各個手指的失能程度應分別評定。

（一）缺失失能評定

《傷標》規(guī)定，手指離斷即使再植、再造成活，離斷處遠側仍視為缺失。根據(jù)手指缺失情況，查找表1 中缺失指節(jié)的功能權值，累加得到手指缺失失能程度占一手功能的百分率。

如果指節(jié)不全缺失，缺失部分的功能權值可以采用指骨比例法［11-12］確定：充分顯露殘損指節(jié)和健側同名指節(jié)，保持相同姿勢，一次拍攝雙手X線片，測量殘損指骨縱軸長度，比照健側同名指骨縱軸長度，計算缺失部分在整個指骨長度中的占比，乘以該指節(jié)功能權值，乘積即為該指節(jié)缺失部分的功能權值。

實踐中，有鑒定人認為，指端軟組織厚約0.5cm，感覺功能較為重要，手指末節(jié)不全缺失時采用上述比例法，既降低末節(jié)缺失比例，又忽略指端感覺，檢驗時應以測量指節(jié)體表縱軸為宜。

（二）感覺障礙失能評定

手部感覺神經(jīng)交叉、重疊支配，如果單一神經(jīng)離斷，開始時其支配區(qū)域感覺障礙明顯，一段時間后，僅有絕對支配區(qū)感覺完全消失，其他支配區(qū)域感覺遲鈍、減退。感覺神經(jīng)軸索斷裂再生過程中不確定因素多，修復較為困難，即使淺感覺能夠恢復正常，實體覺一般也難以恢復。

1.手部感覺損傷權值

按照感覺殘存情況，感覺障礙分為S1～S5級（參見表2），其中兩點辨別覺評定標準見表3。感覺損傷權值是《紀要》根據(jù)手各個部位感覺重要性的不同，結合感覺障礙分級，賦予各個部位的失能百分率。

表2 手部感覺障礙分級

表3 兩點辨別覺評定標準（mm）

本文對《紀要》的手部感覺損傷權值表格做了兩處調(diào)整，一是基于《傷標》只評定手部掌側感覺障礙，為保持感覺功能權值不變，分別把拇指背側、手背的感覺損傷權值累加到拇指掌側、手掌；二是為方便計算，按照各個指節(jié)（掌骨）功能權值間的比例，把手指（手掌）感覺損傷權值分配給各個指節(jié)（掌骨區(qū)），見表4，標準量為一手功能。

2.評定方法

采用臨床方法檢測淺感覺、深感覺、復合感覺，確定各個指節(jié)尺掌側、橈掌側感覺殘存情況，對照表2 分別判定感覺障礙等級，查表4 確定各個分區(qū)感覺損傷權值，累加得到手指或某一指節(jié)感覺障礙失能程度占一手功能的百分率。

表4 手部感覺損傷權值（%，標準量：一手功能）

如果某一指節(jié)分區(qū)內(nèi)近、遠端感覺障礙等級不同，分別計算指節(jié)近、遠端縱軸長度在整個指節(jié)縱軸長度中的占比，各自乘以對應的感覺損傷權值，乘積累加即為該指節(jié)分區(qū)實際感覺損傷權值。

感覺功能檢查主觀性強，容易產(chǎn)生誤差，也易受配合不充分、夸大傷情等因素干擾，檢驗時要耐心細致，避免暗示性提問，并適當重復檢查，與損傷基礎、神經(jīng)電生理檢查結果對比，以獲取準確的感覺障礙范圍和等級。

（三）運動障礙失能評定

《紀要》忽略2～5手指的收展、環(huán)轉(zhuǎn)，將運動功能僅局限在手指的屈伸。手指運動障礙失能包括MP、PIP、DIP的背伸失能（IE）、屈曲失能（IF）和強直失能（IA）。

1.指關節(jié)運動損傷權值

對關節(jié)來說，活動受限的位置不同，即使殘留的運動度數(shù)相同，功能損害程度也不相同。《紀要》據(jù)此對三個指關節(jié)不同的運動障礙狀況分別賦予了失能百分率（運動損傷權值），標準量為該關節(jié)功能，但沒有直接列出相應的賦值圖表，而是列出了將標準量由關節(jié)功能轉(zhuǎn)換為手指功能后的圖表。

《紀要》本意是便于計算，可是，它賦予指間關節(jié)的功能權值與《傷標》存在差異，譬如示指PIP，《紀要》賦值80%，標準量為示指功能，相當于一手功能的14.4%，《傷標》賦值15%，標準量為一手功能。導致《紀要》圖表不能被直接使用，數(shù)據(jù)需要等比例折算，否則就違背《傷標》。

為方便評定，筆者折算數(shù)據(jù)后制作相關賦值圖表，圖1～3 是以相應關節(jié)功能為標準量的運動損傷權值圖表。由于以相應關節(jié)功能為標準量，圖1～3中的運動損傷權值，不隨賦予該關節(jié)的功能權值改變而改變。譬如某一手指PIP，無論賦予PIP的功能權值是一手功能的15%，還是10%、7%，強直在0°時，對應的失能程度始終為PIP功能的75%。

圖1 2～5手指遠側指間關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：DIP功能）

圖4～6是以MP功能（也可以視為手指功能，兩者功能權值相等）為標準量的DIP、PIP 運動損傷權值圖表，它們可以由圖1、2通過轉(zhuǎn)換標準量得到，也可以由《紀要》圖表數(shù)據(jù)等比例折算后得到。圖7、8是以PIP功能為標準量的DIP運動損傷權值圖表。

圖4 2～5手指遠側指間關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：MP功能）

圖6 環(huán)、小指近側指間關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：MP功能）

圖7 示、中指遠側指間關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：PIP功能）

圖8 環(huán)、小指遠側指間關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：PIP功能）

2.評定方法

（1）指關節(jié)活動度測量

掌指關節(jié)：腕關節(jié)中立位，量角器軸心置于掌指關節(jié)背側，固定臂與掌骨縱軸平行，活動臂與近節(jié)指骨縱軸平行；指間關節(jié)：腕關節(jié)中立位，量角器軸心置于指間關節(jié)背側，固定臂與近節(jié)（或中節(jié)）指骨縱軸平行，活動臂與中節(jié)（或末節(jié)）指骨縱軸平行，測量關節(jié)最大背伸、掌屈度數(shù)，處于過伸角度時記錄為“+”數(shù)。

檢驗時，每個關節(jié)分別測量三次，取其中障礙程度最輕的活動度數(shù)，后文其他關節(jié)測量次數(shù)類同。注意：三次測量結果差異越大，可信度越低。

（2）單個關節(jié)運動障礙

采用圖1～3 分別查找關節(jié)最大背伸、掌屈度數(shù)對應的IE、IF運動損傷權值，兩值累加，即為關節(jié)失能程度，關節(jié)強直時可直接使用IA 運動損傷權值（IA＝IE＋IF），標準量為該關節(jié)功能，再乘以關節(jié)功能權值，得到手指運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

譬如示指DIP殘存活動度為20°～40°，查表1，背伸20°對應IE 值8.89%，掌屈40°對應IF 值33.33%，DIP 失能程度為8.89%＋33.33%＝42.22%，標準量為DIP 功能，乘以DIP 功能權值8%，得到手指運動障礙失能程度占一手功能的3.38%。

在圖表中的每個間隔內(nèi)，度數(shù)與運動損傷權值默認呈線性正比關系，如果實測活動度數(shù)未列出運動損傷權值，可以在相應的間隔內(nèi)按比例計算得到。譬如MP 掌屈53°在圖3 中未列出運動損傷權值，將50°至60°的掌屈運動損傷權值變化量（22%～17%）除以10 再乘以3，用22%減去該數(shù)值，得到20.5%，即為MP 掌屈53°對應的運動損傷權值。運算時注意權值增減變化規(guī)律。

圖3 2～5手指掌指關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：MP功能）

（3）DIP與MP、PIP與MP運動障礙

采用圖3～6確定兩個關節(jié)失能程度，代入AB復合計算公式，計算結果即為手指運動障礙失能程度，標準量為MP功能。

譬如示指PIP 強直在0°，MP 殘存活動度20°～55°，由圖5 得到PIP 失能程度為62.5%，由圖3 得到MP失能程度為29.5%，將兩個失能值分別作為A、B代入AB 復合計算公式進行計算，所得結果73.56%即為示指運動障礙失能程度，標準量為示指MP 功能。乘以示指MP 功能權值18%，得到示指運動障礙失能程度占一手功能的13.24%。

圖5 示、中指近側指間關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：MP功能）

（4）DIP與PIP運動障礙

采用圖7、8、2確定兩個關節(jié)失能程度，進行AB復合計算，所得結果即為手指運動障礙失能程度，標準量為PIP功能。

（5）三個關節(jié)均有運動障礙

采用圖7、8、2 確定DIP 與PIP 失能程度，進行AB復合計算，將計算結果的標準量由PIP功能轉(zhuǎn)換為MP 功能，再與采用圖3 確定的MP 失能程度進行AB 復合計算，所得結果即為手指運動障礙失能程度，標準量為MP功能。

（四）缺失伴感覺障礙失能綜合評定

手指離斷后再植、再造成功，仍視為缺失，離斷處遠側即使有感覺、運動障礙，也已被手缺失失能涵蓋，不能再計入離斷處近側感覺、運動障礙失能之內(nèi)，否則屬于重復計算，在檢驗感覺、運動障礙時，須默認離斷處遠側仍處于缺失狀態(tài)。

按照前文方法分別確定手指缺失失能程度、殘存部位感覺障礙失能程度占一手功能的百分率，累加得到手指缺失伴感覺障礙失能程度占一手功能的百分率。

如果指節(jié)不全缺失，指節(jié)殘存部位的感覺損傷權值采用比例法確定：表4 中該指節(jié)分區(qū)的感覺損傷權值乘以殘存指節(jié)縱軸長度與健側同名指節(jié)縱軸長度的比值。

需要指出的是，在《GEPI》中，手指缺失失能、手指殘存部位感覺障礙失能的綜合計算，采用AB 復合法。由于缺失失能已經(jīng)包含了缺失部位的感覺，這就相當于缺失部位的感覺失能與殘存部位的感覺失能進行了AB 復合，違背各部位感覺失能值累加計算的規(guī)定。

（五）感覺及運動障礙失能綜合評定

感覺及運動障礙失能綜合計算主要采用AB復合法，但是，基于“一個完全喪失感覺與運動功能的肢體或手指，其失能程度與同平面的截肢（指）相等”原則，手指感覺、運動障礙綜合評定的結果，不能超過手指的功能權值，等同于不能超過MP 功能權值。同樣，以指關節(jié)為界，末節(jié)感覺障礙與DIP運動障礙綜合評定的結果，不能超過DIP功能權值；末節(jié)、中節(jié)感覺障礙與兩個指間關節(jié)運動障礙綜合評定的結果，不能超過PIP功能權值。因此，遠側指節(jié)的感覺障礙失能程度與其近側的指關節(jié)失能程度應AB 復合計算。由于感覺失能只能累加，那么近側指節(jié)的感覺障礙失能程度與其遠側的指關節(jié)失能程度（或者遠側的指關節(jié)失能程度與遠側指節(jié)感覺障礙失能程度的AB復合值）累加計算。

手指感覺及運動障礙，采用表4 確定各個指節(jié)感覺障礙失能程度，采用圖1～3 獲得各個指關節(jié)失能程度，標準量見圖表。

末節(jié)感覺障礙失能程度的標準量轉(zhuǎn)換為DIP功能，與DIP 失能程度進行AB 復合，計算結果再乘以DIP 功能權值，得到末節(jié)感覺障礙及DIP 運動障礙失能程度占一手功能的百分率。如果其余指節(jié)、指關節(jié)無功能障礙，該指失能計算完成。

繼續(xù)與中節(jié)感覺障礙失能程度累加，再將標準量轉(zhuǎn)換為PIP功能，與PIP失能程度進行AB復合，計算結果再乘以PIP功能權值，得到末節(jié)與中節(jié)感覺障礙及DIP、PIP運動障礙失能程度占一手功能的百分率。如果近節(jié)、MP無功能障礙，該指失能計算完成。

繼續(xù)與近節(jié)感覺障礙失能程度累加，將標準量轉(zhuǎn)換為MP功能，與MP失能程度進行AB復合，計算結果再乘以MP 功能權值，得到整個手指感覺及運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

實踐中，有鑒定人分別計算手指感覺總失能值、運動總失能值，標準量轉(zhuǎn)換為手指功能，AB復合計算求得整個手指感覺及運動障礙總失能值，這種方法簡化了運算，但計算結果會稍微偏大。

（六）缺失伴運動障礙失能綜合評定

手指缺失失能、手指殘存部位運動障礙失能的綜合計算，不能采用AB 復合法。因為殘存部位無論運動障礙程度輕重，影響的只是殘存部位，與缺失部位無關，綜合計算時兩者應累加。譬如一個伴陳舊性缺失的手指，再次受傷遺留運動障礙，其二次失能僅是針對殘存手指，運動障礙與陳舊性缺失無關，如果計算手指失能時，先將它與陳舊性失能AB 復合，再減去陳舊性失能，由于AB 復合計算公式本身包含減法，就相當于人為降低了殘存手指的二次失能值，是不客觀的。既然陳舊性缺失時不能AB 復合，那么新鮮缺失時的兩者合并自然也不能AB復合。

1.近節(jié)不全缺失

采用表1 確定手指缺失失能程度，采用圖3 確定MP 失能程度。由于缺失，圖3 的標準量轉(zhuǎn)化為MP 殘存功能，運動損傷權值不變。MP 殘存功能權值等于近節(jié)殘存功能權值。

MP失能程度乘以MP殘存功能權值，得到殘存手指運動障礙失能程度占一手功能的百分率，與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

2.PIP以遠缺失

MP 殘存功能權值等于近節(jié)功能權值。手指缺失失能程度、MP失能程度的確定及后續(xù)運算與1近節(jié)不全缺失類同。

3.中節(jié)不全缺失

采用表1、圖2、圖3，確定手指缺失失能程度、PIP 與MP 失能程度。圖2、圖3 的標準量分別轉(zhuǎn)化為PIP 殘存功能、MP 殘存功能，運動損傷權值不變。PIP 殘存功能權值等于中節(jié)殘存功能權值，MP殘存功能權值等于中節(jié)殘存功能權值與近節(jié)功能權值的累加。

圖2 2～5手指近側指間關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：PIP功能）

PIP失能程度的標準量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，與MP 失能程度AB 復合，計算結果乘以MP 殘存功能權值，再與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

4.DIP以遠缺失

PIP殘存功能權值等于中節(jié)功能權值，MP殘存功能權值等于中節(jié)與近節(jié)功能權值的累加。手指缺失失能程度、PIP與MP失能程度的確定及后續(xù)運算與3中節(jié)不全缺失類同。

5.末節(jié)不全缺失

采用表1、圖1～3，確定手指缺失失能程度、三個指關節(jié)失能程度。圖1～3的標準量分別轉(zhuǎn)化為DIP殘存功能、PIP殘存功能、MP殘存功能，運動損傷權值不變。DIP 殘存功能權值等于末節(jié)殘存功能權值，PIP 殘存功能權值等于末節(jié)殘存功能權值與中節(jié)功能權值的累加，MP 殘存功能權值等于末節(jié)殘存功能權值與中節(jié)、近節(jié)功能權值的累加。

DIP失能程度的標準量轉(zhuǎn)換為PIP殘存功能，與PIP 失能程度AB 復合，計算結果的標準量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，繼續(xù)與MP失能程度AB復合，再乘以MP殘存功能權值，然后與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

（七）缺失伴感覺、運動障礙失能綜合評定

1.近節(jié)不全缺失

采用表1、表4、圖3，確定手指缺失失能程度、MP 殘存功能權值、近節(jié)殘存部分的感覺障礙失能程度、MP失能程度。

感覺障礙失能程度的標準量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，與MP失能程度AB復合，計算結果乘以MP殘存功能權值，得到殘存手指感覺及運動障礙失能程度占一手功能的百分率，再與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴感覺、運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

2.PIP以遠缺失

采用表1、表4、圖3，確定手指缺失失能程度、MP殘存功能權值、近節(jié)感覺障礙失能程度、MP失能程度，后續(xù)運算與1近節(jié)不全缺失類同。

3.中節(jié)不全缺失

采用表1、表4、圖2、圖3，確定手指缺失失能程度、PIP 與MP 殘存功能權值、中節(jié)殘存部分的感覺障礙失能程度、近節(jié)感覺障礙失能程度、PIP 與MP失能程度。

中節(jié)殘存部分感覺障礙失能程度的標準量轉(zhuǎn)換為PIP殘存功能，與PIP失能程度AB復合，計算結果乘以PIP 殘存功能權值，得到中節(jié)殘存部分感覺障礙及PIP 運動障礙失能程度占一手功能的百分率，再與近節(jié)感覺障礙失能程度累加，然后將標準量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，與MP失能程度AB復合，計算結果乘以MP 殘存功能權值，與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴感覺、運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

4.DIP以遠缺失

采用表1、表4、圖2、圖3，確定手指缺失失能程度、PIP 與MP 殘存功能權值、中節(jié)與近節(jié)各自感覺障礙失能程度、PIP與MP失能程度，后續(xù)運算與3中節(jié)不全缺失類同。

5.末節(jié)不全缺失

采用表1、表4、圖1～3，確定手指缺失失能程度、三個關節(jié)殘存功能權值、末節(jié)殘存部分的感覺障礙失能程度、中節(jié)與近節(jié)各自感覺障礙失能程度、三個關節(jié)失能程度。

末節(jié)殘存部分感覺障礙失能程度的標準量轉(zhuǎn)換為DIP 殘存功能，與DIP 失能程度AB 復合，計算結果乘以DIP 殘存功能權值，再與中節(jié)感覺障礙失能程度累加，然后將標準量轉(zhuǎn)換為PIP殘存功能，與PIP 失能程度AB 復合，計算結果乘以PIP 殘存功能權值，再與近節(jié)感覺障礙失能程度累加，繼續(xù)將標準量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，與MP失能程度AB復合，計算結果乘以MP 殘存功能權值，與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴感覺、運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

同樣，在實踐中，有鑒定人分別計算殘存手指感覺總失能值、運動總失能值，標準量轉(zhuǎn)換為手指殘存功能，AB 復合計算，求得整個殘存手指感覺及運動障礙總失能值，再與手指缺失失能值累加，簡化了運算，但計算結果稍微偏大。

三、拇指失能評定

缺失失能、感覺障礙失能評定方法與2～5 手指類同。

（一）運動障礙失能評定

《GEPI》將拇指運動功能劃分為指間關節(jié)（IP）屈伸、MP屈伸、橈側收展、尺側內(nèi)收、對掌五項，分別占拇指功能的15%、10%、10%、20%、45%，累計100%。

1.IP運動障礙

《GEPI》對拇指IP 不同的屈伸障礙分別賦予了運動損傷權值（圖9），標準量為拇指運動功能。拇指運動功能權值與拇指功能權值相等，同為一手功能的36%。

圖9 拇指指間關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：拇指運動功能）

IP 活動度測量：腕關節(jié)中立位，量角器軸心置于IP 背側或橈側，固定臂與近節(jié)指骨縱軸平行，活動臂與末節(jié)指骨縱軸平行，分別測量IP 最大背伸、掌屈度數(shù)，處于過伸角度時記錄為“+”數(shù)。

采用圖9 確定IP 失能程度，確定方法與2～5 手指類同，標準量為拇指運動功能。

2.MP運動障礙

《GEPI》對拇指MP不同的屈伸障礙分別賦予了運動損傷權值（圖10），標準量為拇指運動功能。

圖10 拇指掌指關節(jié)運動損傷權值（%，標準量：拇指運動功能）

MP 活動度測量：腕關節(jié)中立位，量角器軸心置于MP背側或橈側，固定臂與第Ⅰ掌骨縱軸平行，活動臂與近節(jié)指骨縱軸平行，分別測量MP最大背伸、掌屈度數(shù)，處于過伸角度時記錄為“+”數(shù)。

采用圖10 確定MP 失能程度，確定方法與2～5手指類同，標準量為拇指運動功能。

3.橈側收展運動障礙

《GEPI》對拇指橈側收展不同的運動障礙分別賦予了運動損傷權值（表5），標準量為拇指運動功能。

表5 拇指橈側收展運動損傷權值（%，標準量：拇指運動功能）

橈側外展及內(nèi)收活動度測量：前臂旋前，腕關節(jié)中立位，手指伸直，拇指近節(jié)近端輕貼于第Ⅱ掌骨區(qū)橈側，量角器軸心置于第Ⅰ、Ⅱ掌骨基底交界處，固定臂與第Ⅱ掌骨縱軸平行，活動臂與第Ⅰ掌骨縱軸平行，拇指在手掌面向橈側做離開示指的運動為橈側外展，返回為橈側內(nèi)收。分別測量最大外展、內(nèi)收度數(shù)（中立位為外展15°，記錄時不核減該度數(shù)）。

采用表5 分別確定橈側外展、橈側內(nèi)收運動損傷權值，累加得到拇指橈側收展運動障礙失能程度，強直時可直接使用強直運動損傷權值，標準量為拇指運動功能。

4.尺側內(nèi)收運動障礙

《GEPI》對拇指尺側內(nèi)收不同的運動障礙分別賦予了運動損傷權值（表6），標準量為拇指運動功能。

表6 拇指尺側內(nèi)收運動損傷權值（%，標準量：拇指運動功能）

測量尺側內(nèi)收所能達到的最小距離：前臂旋后，腕關節(jié)中立位，手指伸直，拇指近節(jié)近端輕貼于第Ⅱ掌骨區(qū)橈側，拇指在手掌面向尺側做靠近小指的運動為尺側內(nèi)收，返回稱為尺側外展。在最大內(nèi)收時，測量拇指IP 掌側橫紋中點與小指MP 掌側橫紋中點之間的距離。

采用表6 確定尺側內(nèi)收運動損傷權值，強直時直接使用強直運動損傷權值，即為拇指尺側內(nèi)收運動障礙失能程度，標準量為拇指運動功能。

需要特別指出的是，拇指不僅存在尺側內(nèi)收運動障礙，也可能存在尺側外展運動障礙，但《GEPI》未對后者賦值。實踐中遇到尺側外展運動障礙時，有鑒定人采取將內(nèi)收運動損傷權值倒排列的方式給外展障礙賦值，這種方法符合單向運動失能值遞減變化規(guī)律，卻全部違背強直失能值等于雙向失能值之和的賦值方案，即前文圖表體現(xiàn)的IA＝IE＋IF。筆者采用IA＝IE＋IF 賦值方案運算求取尺側外展運動損傷權值，所得數(shù)據(jù)中有三個不符合單向運動失能值遞減變化規(guī)律，在多方檢索文獻無果的情況下，結合《紀要》賦值，對三個不符合的數(shù)據(jù)做最小限度的壓低，制作表7，作為一種方法供同行參考，表中黑體字為壓低后的數(shù)據(jù)，需要原數(shù)據(jù)時，請根據(jù)IA＝IE＋IF運算求得。檢驗時，拇指最大限度地尺側外展，測量拇指IP 掌側橫紋中點與小指MP掌側橫紋中點之間的距離，注意，最大限度外展以達到拇指近節(jié)近端與第Ⅱ掌骨區(qū)橈側輕貼的狀態(tài)為限度。

表7 拇指尺側外展運動損傷權值（%，標準量：拇指運動功能）

兒童拇指尺側收展運動距離較短，達不到8cm，檢驗時，以實際測量值乘以8再除以健側正常值，用所得數(shù)據(jù)對照表6、7確定失能程度。

5.對掌運動障礙

《GEPI》對拇指對掌時拇指遠離掌心過程中不同的運動障礙分別賦予了運動損傷權值（表8），標準量為拇指運動功能。

表8 對掌時拇指遠離掌心運動損傷權值（%，標準量：拇指運動功能）

測量對掌時拇指遠離掌心所能達到的最大距離：前臂旋后，腕關節(jié)處于中立位，掌心向前或向上，手指伸直，拇指IP 盡量靠近掌心。拇指在矢狀面內(nèi)做遠離掌心的運動，在遠離的最大位置，測量拇指IP 掌側橫紋中點與遠側手掌紋的距離，注意，遠離運動時，如果拇指IP 向橈側偏移，以不超過第Ⅱ掌骨所在的矢狀面為限度。

采用表8 確定遠離掌心運動損傷權值，強直時直接使用強直運動損傷權值，即為拇指對掌運動障礙失能程度，標準量為拇指運動功能。

仍需特別指出的是，拇指對掌不僅存在遠離掌心運動障礙，也可能存在反向運動障礙，即向掌心靠近運動障礙，《GEPI》同樣未對后者賦值，筆者采用IA＝IE＋IF 賦值方案運算求取靠近掌心運動損傷權值，所得數(shù)據(jù)中有兩個不符合單向運動失能值遞減變化規(guī)律，結合《紀要》賦值，對兩個不符合的數(shù)據(jù)做最小限度的壓低，制作表9供參考，表中黑體字為壓低后的數(shù)據(jù)，需要原數(shù)據(jù)時，請根據(jù)IA＝IE＋IF 運算求得。檢驗時，拇指IP 最大程度靠近掌心，測量拇指IP掌側橫紋中點與遠側手掌紋的距離。

表9 對掌時拇指靠近掌心運動損傷權值（%，標準量：拇指運動功能）

兒童拇指對掌運動距離較短，達不到8cm，檢驗時，以實際測量值乘以8再除以健側正常值，用所得數(shù)據(jù)對照表8和表9確定失能程度。

6.運動障礙失能綜合計算

前述五項內(nèi)容分別評定后，各個失能值累加，即為拇指運動障礙失能程度占拇指運動功能的百分率，乘以拇指運動功能權值36%，得到拇指運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

譬如某6 歲兒童因右手擠壓傷遺留殘疾，拇指僅能在手功能位附近的較小區(qū)域內(nèi)活動，測量得到IP殘存活動度0°～45°，MP殘存活動度20°～40°，橈側外展喪失，尺側內(nèi)收距離2cm、外展距離4cm，對掌遠離掌心時距離3.5cm、靠近掌心時距離1.5cm。左手拇指健康，各項運動均在正常范圍，尺側收展距離0～6.5cm，對掌距離0～6cm。

由圖9 得到IP 失能程度為3.5%（屈曲45°的運動損傷權值未列出，在40°至50°的間隔內(nèi)，按線性正比關系計算，IF＝2.5%）；由圖10 得到MP 失能程度為3%；橈側外展喪失，失能程度為10%；左手拇指正常尺側收展距離為0～6.5cm，右手拇指尺側內(nèi)收距離2cm、外展距離4cm分別乘以8再除以6.5，得到新的尺側內(nèi)收距離2.5cm、外展距離5cm，由表6 得到尺側內(nèi)收運動損傷權值2%（2.5cm對應的運動損傷權值未列出，在2cm和3cm的間隔內(nèi)，按線性正比關系計算獲?。?，由表7得到尺側外展運動損傷權值6%，累加得到尺側收展失能程度為8%；左手拇指正常對掌距離為0～6cm，右手拇指對掌遠離掌心時距離3.5cm、靠近掌心時距離1.5cm 分別乘以8 再除以6，得到新的對掌遠離掌心時距離約4.7cm、靠近掌心時距離2cm，由表8 得到遠離掌心運動損傷權值23.5%（4.7cm 對應的運動損傷權值未列出，在4cm和5cm的間隔內(nèi)，按線性正比關系計算獲取），由表9 得到靠近掌心運動損傷權值14%，累加得到對掌失能程度為37.5%。

五項失能值累加，得到拇指運動障礙失能程度為62%，標準量為拇指運動功能，相當于一手功能的22.32%。

（二）缺失伴感覺障礙失能綜合評定

評定方法與2～5手指類同。

（三）感覺及運動障礙失能綜合評定

第Ⅰ掌骨區(qū)的感覺功能不屬于拇指功能，而第一腕掌關節(jié)的運動功能屬于拇指功能，拇指感覺分布范圍與拇指運動區(qū)域不完全重疊，感覺、運動障礙失能綜合評定不適合分段評定。

分別確定拇指感覺障礙總失能程度、運動障礙總失能程度，將標準量轉(zhuǎn)換為拇指運動功能，進行AB 復合計算，再乘以拇指運動功能權值，得到拇指感覺及運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

（四）缺失伴運動障礙失能綜合評定

由于拇指缺失超過指間關節(jié)，損傷程度已達到重傷二級，本文不再討論近節(jié)不全缺失伴運動障礙的失能評定方法。

1.IP以遠缺失

拇指缺失失能程度為一手功能的18%，拇指殘存功能權值、拇指殘存運動功能權值同為18%。

對殘存拇指來說，以拇指殘存運動功能為標準量，剩余MP屈伸、橈側收展、尺側內(nèi)收、對掌等四項運動的權值，累加仍應達到100%，這就需要將缺失的IP 權值15%按照權重比例分配給剩余的四項運動。MP 屈伸、橈側收展、尺側內(nèi)收、對掌的權重比例為10∶10∶20∶45，譬如MP 屈伸權值由10%變化為10%+15%×10%÷85%。

具體計算方法如下：首先按照完整拇指運動失能評定方法，確定MP屈伸、橈側收展、尺側內(nèi)收、對掌運動障礙各自的失能程度，標準量為拇指運動功能，然后累加再除以85%，即為殘存拇指運動障礙失能程度占拇指殘存運動功能的百分率，乘以拇指殘存運動功能權值，得到殘存拇指運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

在測量尺側收展和對掌距離時，以殘存拇指末端掌側中點作為IP掌側橫紋中點。

運動障礙失能程度與缺失失能程度累加，得到拇指缺失伴運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

2.末節(jié)不全缺失

采用表1 確定拇指缺失失能程度、拇指殘存運動功能權值，標準量為一手功能。

末節(jié)因缺損而縮短，IP 價值降低，其權值應隨之降低，降低幅度默認符合線性正比關系。對殘存拇指來說，以拇指殘存運動功能為標準量，IP屈伸、MP 屈伸、橈側收展、尺側內(nèi)收、對掌等五項運動的權值，累加仍應達到100%，這就需要將IP降低的權值按照權重比例分配給五項運動。

為便于表述，假設IP降低的權值為X，IP剩余權值為Y，X＝15%×拇指缺失失能程度（標準量為－手工能）÷拇指末節(jié)功能權值，Y＝15%－X，標準量為拇指運動功能。

殘存拇指IP 屈伸、MP 屈伸、橈側收展、尺側內(nèi)收、對掌的權重比例為100Y∶10∶10∶20∶45。

按照完整拇指運動失能評定方法，確定IP 屈伸、MP屈伸、橈側收展、尺側內(nèi)收、對掌運動障礙各自的失能程度，標準量為拇指運動功能，IP 屈伸失能程度乘以Y÷15%，然后與其他四項失能程度累加，再乘以［1＋X÷（85%＋Y）］即為殘存拇指運動障礙失能程度占拇指殘存運動功能的百分率，乘以拇指殘存運動功能權值，得到殘存拇指運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

在測量尺側收展和對掌距離時，仍以IP掌側橫紋中點作為測量點。

運動障礙失能程度與缺失失能程度累加，得到拇指缺失伴運動障礙失能程度占一手功能的百分率。

（五）缺失伴感覺、運動障礙失能綜合評定

采用表1、表4 確定拇指缺失失能程度、拇指殘存運動功能權值、感覺障礙失能程度，按照本節(jié)（四）缺失伴運動障礙失能綜合評定確定殘存拇指運動障礙失能程度。

感覺障礙失能程度與運動障礙失能程度的標準量轉(zhuǎn)換為拇指殘存運動功能后，進行AB復合，計算結果乘以拇指殘存運動功能權值，得到殘存拇指感覺及運動障礙失能程度占一手功能的百分率，再與缺失失能程度累加，得到拇指缺失伴感覺、運動障礙失能程度占一手功能的百分率。