高獻(xiàn)明，黃曉捷，吳才賢，葉 玲

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

直腸內(nèi)脫垂是相對于外脫垂而言，指直腸黏膜層、黏膜下層發(fā)生位移向遠(yuǎn)端直腸、肛管滑脫或套疊，但不脫出于肛門口外，臨床表現(xiàn)以肛門墜脹感、排便不盡感為主的一種功能性肛腸疾病［1］，是出口梗阻型便秘常見病因之一，伴有排便障礙者，稱為直腸內(nèi)脫垂綜合征［2］。筆者近期采用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中“治大氣下陷”經(jīng)典方劑“升陷湯”加味治療直腸內(nèi)脫垂綜合征40 例，療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 直腸內(nèi)脫垂綜合征診斷參照《中醫(yī)肛腸科學(xué)》［2］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2012 年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［3］辨為直腸內(nèi)脫垂之中氣下陷證：肛門墜脹，神疲乏力，食欲不振，甚至頭昏耳鳴，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白，脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65 歲；②患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有惡性腫瘤、炎癥性腸病、重度肛裂、肛門神經(jīng)官能癥者；②合并各種精神疾病、意識障礙的患者；③孕婦及哺乳期婦女。

1.5 一般資料 選擇2018 年1 月—2020 年12 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科就診的直腸內(nèi)脫垂綜合征門診患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40 例。其中觀察組男12例，女28例；年齡30～75歲，平均（49.56±10.23）歲；病程1～20年，平均（5.16±3.34）年。對照組男14例，女26 例；年齡32～72 歲，平均（48.03±10.78）歲；病程8 月～20 年，平均（4.87±3.26）年。2 組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 觀察組 口服加味升陷湯，處方：炙黃芪30 g，升麻10 g，柴胡10 g，知母6 g，桔梗9 g，生白術(shù)20 g，黨參18 g，瓜蔞15 g。日1 劑，加水500 mL 武火煮沸后改文火煎煮30 min，取200 mL，藥物冷卻后加冷水400 mL 再煎20 min，再取200 mL 混勻成400 mL，早晚各服200 mL。2 周為1 個療程，共服2 個療程。2.2 對照組 予以聚乙二醇4000 散（重慶賽諾生物藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號：171208），每次10 g，溶于200 mL 溫水中口服，每天2 次；地奧司明片（南京正大天晴制藥有限公司，產(chǎn)品批號：A211126），每次0.9 g口服，每天2次。2周為1個療程，共服2個療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。治愈：癥狀及體征消失，肛門括約功能良好；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善；未愈：癥狀及體征均無變化。

3.2 癥狀積分評分標(biāo)準(zhǔn) 治療前后依照主要癥狀輕重程度進(jìn)行量化評分［5-6］。排便時間（患者自行記錄）≤5 min 計0 分；6～10 min 計1 分；11～20 min計2 分；＞20 min，計3 分。肛門墜脹感：無肛門墜脹感計0 分；肛門輕微墜脹感計1 分；明顯肛門墜脹感、休息后能減輕計2 分；出現(xiàn)嚴(yán)重的肛門墜脹感、持續(xù)時間長計3 分。

3.3 直腸黏膜松弛癥狀積分評分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)肛腸科學(xué)》［2］中肛門鏡檢查結(jié)果制定：腸腔中空，未見黏膜松弛下移，計0 分；黏膜松弛下移，直腸內(nèi)形成環(huán)形套疊在3～15 mm，計1 分；黏膜松弛下移，直腸內(nèi)形成環(huán)形套疊在16～30 mm，計2 分；黏膜松弛下移，直腸內(nèi)形成環(huán)形套疊＞31 mm 或多處套疊或厚度＞5 mm，計3 分。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

5 結(jié) 果

5.1 2 組療效比較 見表1。

表1 2 組療效比較

5.2 2 組排便時間和肛門墜脹癥狀積分比較 見表2。

表2 2 組排便時間和肛門墜脹癥狀積分比較（±s） 分

表2 2 組排便時間和肛門墜脹癥狀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.01。

組別對照組觀察組例數(shù)40 40時間治療前治療后治療前治療后排便時間積分1.80±0.64 1.16±0.641）1.78±0.59 0.45±0.521）2）肛門墜脹積分1.81±0.70 1.65±0.53 1.89±0.63 0.49±0.602）

5.3 2 組直腸黏膜松弛癥狀積分比較 見表3。

表3 2 組直腸黏膜松弛癥狀積分比較（±s） 分

表3 2 組直腸黏膜松弛癥狀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.01。

組別對照組觀察組例數(shù)40 40治療前2.17±0.90 2.23±0.76治療后1.99±0.87 0.91±0.561）2）

6 討 論

直腸黏膜脫垂的主要癥狀表現(xiàn)為脫出、排便異常（便秘、腹瀉、大便失禁等）和局部癥狀（直腸黏液分泌多、直腸黏膜出血、肛門墜痛等）［7］。在排便異常方面，筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)以便秘最為常見。因素體虧虛，脾虛運(yùn)化無權(quán)，大腸傳導(dǎo)無力；或者腎陰虧虛，陰虛腸燥，腸失濡養(yǎng)；陰損及陽，腎氣虧虛，無力推動，則致便秘，故便秘多發(fā)生于老年人。且因便秘病程長、癥狀繁雜且痛苦，嚴(yán)重影響了直腸內(nèi)脫垂患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：口服加味升陷湯治療直腸內(nèi)脫垂綜合征，在排便時間、肛門墜脹、甚至脫垂程度都有明顯的改善，可以有效地提高患者生活質(zhì)量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對直腸內(nèi)脫垂發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要考慮與慢性消化系統(tǒng)疾病、直腸肛管局部解剖結(jié)構(gòu)缺陷或機(jī)能退化等因素有關(guān)，其治療多數(shù)為對癥治療，給予口服藥物改善肛周局部血液循環(huán)以及改善和緩解便秘癥狀。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“脫肛病”范疇，在《內(nèi)經(jīng)》“虛者補(bǔ)之”“陷者舉之”理論指導(dǎo)下，治以補(bǔ)中益氣，筆者采用加味升陷湯，以其補(bǔ)氣升提之力托舉下陷之直腸黏膜。在補(bǔ)氣升提方面，筆者認(rèn)為：①黃芪作為補(bǔ)氣良藥應(yīng)重用，且以炙黃芪為佳，重用黃芪體現(xiàn)在劑量上，量在30～60 g；使用炙黃芪體現(xiàn)在藥物炮制“蜜制益氣、蜜制入脾”［8］，脾氣主升，脾氣充足可升舉內(nèi)臟，脾主運(yùn)化，脾氣充足可運(yùn)化水谷，可減輕脫肛引起的腹脹等不適；另外黃芪性溫，易助熱化燥傷陰，故需以涼潤之品如知母以制約。②注重升提氣機(jī)。直腸黏膜脫垂是以氣機(jī)無力上升所致，故常以柴胡引少陽清氣從左升，升麻引陽明清氣從右升，二者合用，調(diào)整氣機(jī)以升為主。在加減方面，便秘可加予瓜蔞、火麻仁、生白術(shù)等助通便；腹脹可加枳殼、陳皮等行氣消脹；腹瀉可加茯苓、芡實等健脾止瀉?？傊?，筆者認(rèn)為對于直腸內(nèi)脫垂綜合征的治療要以“補(bǔ)氣升提”為本，輔以通便、行氣等治法，標(biāo)本兼顧。

綜上，加味升陷湯立足“補(bǔ)氣升提”治法，對治療直腸內(nèi)脫垂綜合征在排便時間、肛門墜脹、脫垂程度具有較大的優(yōu)勢，療效滿意，臨床上可以進(jìn)一步推廣運(yùn)用。