王嫻慧 指 導：張曉甦

（南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科常見的內分泌疾病，現(xiàn)代醫(yī)學總結PCOS 的臨床癥狀有“持續(xù)無排卵、雄激素過高、卵巢多囊改變及常伴有胰島素抵抗和肥胖”［1］，其發(fā)病機制復雜，臨床癥狀易反復，嚴重影響患者生活質量。張曉甦教授是南京市名中醫(yī)、主任中醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學教授、碩士生導師，從事婦科臨床、科研、教學工作30 余年，擅長辨病與辨證相結合診治婦科疑難雜癥，治療肥胖型PCOS 有豐富的臨床經驗。其用藥靈活，療效確切，在臨床上形成了自己獨特的診療思路。筆者有幸跟隨張教授侍診抄方學習，聆聽其用藥經驗傳授，感慨張教授辨證之精，用藥之切?，F(xiàn)總結張教授治療肥胖型PCOS 經驗，報告如下。

1 病因病機

PCOS 的診斷必須具備“月經稀發(fā)或異常子宮出血或閉經”等月經異常的臨床癥狀，根據(jù)PCOS 的臨床特征和表現(xiàn)，可以將其歸屬于中醫(yī)學“月經后期、閉經、不孕癥”等疾病的范疇。中醫(yī)認為PCOS的病機以臟腑功能失調為本，痰濁、瘀血阻滯為標［2］。張教授認為肥胖型PCOS 的發(fā)病大多以痰濕為標，腎虛為本。

1.1 痰濕為標 張教授認為大多肥胖型PCOS 的發(fā)生以痰濕為標。痰濕泛于肌膚，則見形體肥胖，正如清代醫(yī)學家陳修園所說：“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是痰濕頗多?！敝斓は舱J可“肥白人多痰濕”之說，并且首次提出了“痰濕致不孕”的觀點，其在《丹溪心法》中云：“肥盛婦人，稟受其厚，恣于飲食，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！庇纱丝梢?，痰濕是造成婦人肥胖并進而導致月經病及不孕癥的重要因素。張教授結合臨床分析指出：痰濕之邪停聚機體，脂膜壅塞，易成肥胖；痰濕壅滯于胞宮血脈，沖任不通，則月經不調，進而導致不孕癥；痰濕膠著于卵巢，壅塞于輸卵管，則阻礙卵子成熟和排出，影響精卵結合進而導致不孕癥。張教授在臨床還觀察到：肥胖型PCOS 患者大多痤瘡明顯，且痤瘡色暗不易消退，考慮可能是痰濕日久，郁而生熱，機體陰陽失衡，邪雖有出路但邪出不暢，郁積于皮膚表面所致。但張教授認為痰濕之邪只是其標，痰濕產生雖與五臟密切相關，但其本在腎。

1.2 腎虛為本 有現(xiàn)代醫(yī)者認為肥胖型PCOS 的發(fā)生應以痰濕為本［3］。張教授認為腎總司一身陰陽，具有推動和調控臟腑氣化的功能，而腎虛則致五臟機能不調，水液化生障礙是導致痰濕產生的根本原因。王節(jié)首次提出：“痰之本，水也，原于腎”?！毒霸廊珪费裕骸澳I主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎?！薄秼D人規(guī)》亦提及：“痰之本，經之源，為腎所主?！蹦I通調水液功能障礙，氣化失職，則津液停聚，釀為痰濁水濕，痰濕壅滯卵巢子宮，則造成月經病，甚或不孕癥。而月經的產生同樣以腎為主導，《傅青主女科》言：“經本于腎”“經水出諸腎”。因而古今大多醫(yī)家認為月經異常首先考慮從腎著手。張教授結合古今醫(yī)家理論，亦認為月經病的調治應以腎為重點，正如《婦人規(guī)》所言：“經候不調，病皆在腎經?！笨傊?，腎與月經異常的關系密切。痰濕之本在腎，月經異常、不孕亦與腎虛和痰濕之邪緊密相關，因而張教授認為肥胖型PCOS 的發(fā)病是以腎虛為本，痰濕為標。

2 治療經驗

2.1 先化痰濕，治標調經 張教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)：肥胖型PCOS 患者大多以月經稀發(fā)或閉經前來就診，察舌象大多舌體胖大、舌苔厚膩，故而張教授認為肥胖型PCOS 的治療不應在治療初期就使用補腎調周法，應以燥濕化痰調節(jié)體質，治標為先，只因補腎之品大多滋膩厚重，易加重痰濕之患。

在用藥方面，張教授結合地域特點，注重用藥輕靈，以達到滋陰不礙胃、補陽不溫燥的效果，且尤其強調肥胖型PCOS 第一階段的治療雖以燥濕化痰為主，但應酌情添加補腎助陽之品，以助陽與理氣并重，使腎陽充盛，氣充血和，則痰濕得化。張教授選用蒼附導痰丸合越鞠丸加減作為第一階段的基礎方，方藥組成：蒼術10 g，茯苓10 g，香附10 g，陳皮6 g，川芎10 g，半夏6 g，白芥子（先煎）9 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，炒山梔子6 g，當歸10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，鹿角霜9 g。方中蒼術、茯苓健脾燥濕化痰，為全方之要藥；香附、陳皮、川芎理氣活血，調暢氣機，使痰濕得氣之推動，氣行則血行；半夏、白芥子溫通化痰促排卵；牡丹皮、丹參、炒山梔子清肝火及痰濕久蘊之濕熱；當歸補血活血，與燥濕化痰之品配伍，補血潤燥，活血調經而不傷陰；續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿、鹿角霜溫補腎陽，溫而不燥，補而不峻，治疾病之本，以消痰濕之標。張教授主張待患者胖大舌轉為正常舌體，厚膩苔轉為薄白苔，此時痰濕已化，可考慮使用補腎調周法。若過早使用，恐病邪深入。

2.2 補腎為主，調周為要 張教授對肥胖型PCOS第二階段的治療以補腎調周為主，以治其本，調周以月經四期陰陽消長轉化節(jié)律為基礎。腎為五臟陰陽之本、精血之海、元氣之根，腎陰為經前期卵子的成熟提供物質基礎，腎陽為經間期卵子的排出提供內在動力，因此張教授認為月經四期陰陽轉化節(jié)律是治療月經病的重要理論基礎。

行經期“重陽轉陰”之際，應補腎助陽，行氣活血以助經血下行，以夏桂成經驗方五味調經散加減，原方組成：當歸10 g，赤芍10 g，五靈脂（包煎）10 g，艾葉9 g，益母草10 g。其中當歸、赤芍、五靈脂活血調經，艾葉溫經暖宮，益母草活血化瘀，促進經血排出。在原方基礎上可加香附10 g，郁金9 g理氣通暢助排經；加淫羊藿9 g，菟絲子10 g 補腎助陽，陽中育陰，增強經血排出動力；加川芎10 g，雞血藤15 g，澤蘭10 g，茯苓10 g 調經活血，利水消腫。經后期為“陰長”時期，治療目的是盡快達到重陰狀態(tài)，使卵子發(fā)育，子宮血海充盈，用歸芍地黃湯加減，原方由六味地黃湯化裁而來，方藥組成：當歸12 g，白芍9 g，茯苓10 g，澤蘭10 g，雞血藤15 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，懷山藥10 g，山茱萸10 g，熟地黃9 g，女貞子10 g，炙鱉甲10 g，懷牛膝10 g，生山楂10 g，麥芽15 g。其中當歸、白芍充盈血海；茯苓、澤蘭、雞血藤化痰濕，活血通經；丹參、牡丹皮清郁積之熱，消痤瘡之疾；懷山藥、山茱萸、熟地黃、女貞子滋養(yǎng)腎陰；炙鱉甲、懷牛膝陰中涵精；生山楂、麥芽防上藥滋膩礙胃。經間期氤氳之時，萬物化生，此時應理氣活血，溫通化痰促排卵，方用夏桂成經驗方補腎促排卵湯加減，由原方去山藥、牡丹皮、茯苓、菟絲子、山茱萸、山楂，添加理氣化痰、活血調經之品，方藥組成：當歸10 g，赤芍10 g，熟地黃9 g，川芎10 g，桃仁9 g，紅花6 g，五靈脂10 g，茺蔚子10 g，郁金10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，白芥子9 g，浙貝母10 g，續(xù)斷10 g，鹿角霜10 g，紫石英10 g。其中當歸、赤芍、熟地黃養(yǎng)血；川芎、桃紅、五靈脂、茺蔚子活血利水，促進脂膜消融，以利于卵子排出；郁金、柴胡、陳皮理氣助運；白芥子、浙貝母溫通化痰；續(xù)斷、鹿角霜、紫石英補腎溫陽以助卵子順利排出。經前期為“陽長”時期，此時治療以受孕為目的，治療原則為補腎助陽，輔助陽長，以便胚胎著床或促進排經，以期進入新的月經周期，常用方為夏桂成經驗方補腎助孕湯加減，以陰中求陽，促進陽長，方藥組成：赤芍10 g，當歸10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，熟地黃9 g，山茱萸10 g，白術10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，香附9 g，川芎10 g，桃仁9 g，紅花6 g。方中赤芍、當歸養(yǎng)血；續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿補腎陽；熟地黃、山茱萸滋陰；白術、茯苓健脾利濕；陳皮、香附理氣；川芎、桃紅活血排經。張教授用藥時時注重月經周期陰陽變化，并標本兼顧，顧護脾胃。諸藥合用，使痰濕得化，本固血充，周期得建，月事以時下。

2.3 中西結合，取長補短 張教授認為對于PCOS的治療必要時應中西醫(yī)結合治療，以取長補短，增強療效。對于合并高雄激素血癥的患者可同時使用達英-35；對于有妊娠需求的患者，張教授一般選用雌孕激素序貫療法；對于有迫切妊娠需求者，采用促排卵藥物和指導同房的治療方案；對于合并糖代謝異常的患者，張教授強調應聯(lián)合內分泌科共同治療，安排更合理的調控方案以控制病情。

2.4 生活調攝，療效長遠 張教授認為肥胖型PCOS 患者減重是疾病有效控制的轉折點，在治療過程中要加強患者的生活調攝，管理體質量，加強運動，醫(yī)生要鼓勵、幫助肥胖患者建立減肥的信心和耐心。另外，張教授還要求患者保持充足睡眠，因為張教授認為睡眠是平衡機體陰陽的關鍵，若患者情緒煩躁，夜間失眠易醒，則在補腎調周方中加蓮子心5 g，夜交藤15 g 安神定志，從而提高療效，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

病例介紹

殷某，19歲，學生，身高165 cm，體質量80 kg，未婚未孕，于2021年8月17日首診。主訴：停經6月余。初潮年齡12歲，既往月經周期不規(guī)律，5～7/35～60 d，量中，色紅，無血塊，無經行腹痛，現(xiàn)無明顯誘因下停經6月余，余無不適。末次月經：2021年2月5日，經行如常。查體：面部痤瘡明顯，體毛偏重，舌淡紫，苔白膩，脈滑。性激素六項：雌二醇為59.81 pg/mL；促黃體生成素為9.67 IU/L；促卵泡生成素為3.90 IU/L；睪酮為1.39 nmol/L；垂體泌乳素為377.65 IU/L；孕酮為0.59 ng/mL。腹部B 超：子宮大小為46 mm×39 mm×33 mm；內膜厚度為8.3 mm。余未見異常。中醫(yī)診斷：月經后期腎虛痰濕證；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。因患者年齡較小，子宮內膜8.3 mm，張教授優(yōu)先使用經前期方補腎助陽，活血化瘀以促使內膜轉化，加快月經來潮。方藥組成：當歸10 g，赤芍10 g，炒白術10 g，川芎10 g，益母草10 g，艾葉6 g，香附10 g，炒桃仁10 g，紅花6 g，生黃芪10 g，澤蘭10 g，續(xù)斷10 g，鉤藤10 g，丹參10 g。共7 劑，水煎煮，2 次/d，口服。囑患者注重生活調攝，測基礎體溫。

2021 年8 月26 日二診：患者訴服用中藥后月經仍未潮，張教授考慮僅依靠中藥促使內膜轉化力量不足，為滿足患者及家屬對于月經來潮的迫切需求，張教授建議中西醫(yī)結合治療，患者及家屬同意用藥。遂予地屈孕酮10 mg，1 d 2 次，服用5 d，并配合經前期方7 劑口服，囑月經行經期第5 天前來復診。

2021 年9 月7 日三 診：末次月經為2021 年9 月6 日，服用地屈孕酮后撤退出血，量中偏多，色紅，無腹痛，少量血塊。基礎體溫：單相。查體：面部痤瘡較前略減輕，體質量維持，舌淡紫，苔白膩，脈滑。張教授見痰濕癥狀仍明顯，遂予PCOS 方加減先化痰濕，理氣血，幫助建立規(guī)律月經周期。補腎燥濕化痰法治療2 個月，期間月經規(guī)律來潮2 次，周期為30～32 d，時間分別為2021 年10 月6 日、2021 年11月8 日，經行正常。再次就診時間為2021 年11 月9 日，見患者面部痤瘡明顯改善，體質量降低至76 kg，基礎體溫未見雙相，舌體胖大，苔白，脈滑。繼予前方加減10 劑治療。2021 年11 月29 日復診，見患者面部痤瘡偶作，體質量74 kg，基礎體溫未見雙相，舌淡紫，苔薄白，脈緩，服藥未見明顯不適。續(xù)予經前期方10 劑。

2021 年12 月11 日四診：訴末次月經時間為2021 年12 月7 日，經行量中，色紅，小血塊，輕微痛經。查體：舌淡，苔白，脈細，體質量73 kg。予經后期方14 劑，方藥組成：當歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，澤蘭10 g，雞血藤10 g，丹參9 g，牡丹皮9 g，懷山藥15 g，山茱萸9 g，熟地黃9 g，女貞子10 g，炙鱉甲10 g，懷牛膝9 g，生山楂10 g，麥芽20 g。末次就診時間2021 年12 月28 日，患者未訴明顯不適，查體：舌淡，苔白，脈緩，體質量72 kg，面部痤瘡偶作。予經前期方加健脾利濕化痰藥10 劑。

按：張教授認為若患者數(shù)月月經未潮，且子宮內膜已有一定厚度，那么應當考慮使用中西醫(yī)結合治療，促使內膜轉化，使內膜脫落來月經，久則恐生變證。此患者形體肥胖，面部痤瘡明顯，結合舌苔、脈象診斷為腎虛痰濕證。首診因患者停經6 月余，此時應“急則治其標”，用藥使月經來潮。中藥不效，可考慮予中西醫(yī)結合治療。月經來潮后則可考慮“緩則治其本”，患者痰濕較重，先化痰濕，再補腎調周，連續(xù)治療3 個月后患者痰濕諸癥明顯改善，舌苔已轉為薄白苔。此時正是補腎調周之機，后續(xù)治以補腎調周法，但仍要兼顧化痰濕。治療3 個月后，若患者月經仍能按月正常來潮3 次，說明患者PCOS 癥狀已控制，囑平日里注意合理飲食，適當運動，調暢心情。

3 小 結

張曉甦教授認為肥胖型PCOS 發(fā)病以腎虛為本，痰濕為標，治療主張先理氣助陽以燥濕化痰，再補腎調周以治其本，必要時采用中西醫(yī)結合治療，并強調生活調攝是疾病治療的轉折點。諸法同調，以期達到長期療效。