梁健靈，黎星陽，李 貝

(1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州 510515；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣州 510013)

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把脫貧攻堅擺在治國理政的突出位置，提出到2020年我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下的農(nóng)村貧困人口全部實現(xiàn)脫貧[1]。2019年是“打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動”的關(guān)鍵年，也是全面決勝小康社會重要的一年。根據(jù)《廣州市對口支援辦公室關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)落實東西部扶貧協(xié)作有關(guān)工作的通知》要求，廣州135家以上醫(yī)療機構(gòu)需與貴州省畢節(jié)市、黔南州兩地市、縣(區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展結(jié)對幫扶工作，自結(jié)隊幫扶以來，培養(yǎng)了一支技術(shù)過硬的人才隊伍，在提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，促進(jìn)受援醫(yī)院學(xué)科發(fā)展等方面取得一定的效果[2]，但由于沒有可實施的對口幫扶效果評價體系，難以對其工作效果進(jìn)行客觀有效的評價。因此，本研究通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、專家咨詢等多種方式，構(gòu)建區(qū)域?qū)谥гt(yī)院幫扶效果評價指標(biāo)體系，使醫(yī)療對口支援考核評價工作定量化，從而促進(jìn)對口支援工作有效、深度地開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)研究目的與評估工作需要，本次研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，第1輪咨詢有28名專家參與，第2輪有25名專家參與，包括省、市衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱衛(wèi)健委)的行政管理部門專家、二級以上醫(yī)院的醫(yī)政管理部門專家、臨床醫(yī)學(xué)專家、高校學(xué)者。咨詢專家均有醫(yī)療對口支援管理經(jīng)驗或工作經(jīng)歷，對醫(yī)療對口支援工作有較全面的認(rèn)識與見解。

1.2 方法

1.2.1文獻(xiàn)研究

在查閱大量國家、省、市各級文件及相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，構(gòu)建初選指標(biāo)池，通過專題小組集中討論，利用德爾菲法對指標(biāo)池中的指標(biāo)進(jìn)行刪減、修改，初步篩選包括醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量安全、運營效率、持續(xù)發(fā)展、社會效益共5項一級指標(biāo)、14項二級指標(biāo)、47項三級指標(biāo)。

1.2.2德爾菲法

根據(jù)專題小組的討論與初步構(gòu)建的指標(biāo)體系，編制專家咨詢問卷，問卷包括填寫說明、專家基本信息、專家權(quán)威程度量化表和指標(biāo)評價表4個部分。通過問卷星形式向?qū)＜沂占庖?，請專家根?jù)自己的判斷填寫咨詢表，采用Likert5級評分方法對考核指標(biāo)的重要程度進(jìn)行打分，對指標(biāo)評價表中的指標(biāo)提出修改意見。其中專家積極系數(shù)(RR)運用專家問卷回收應(yīng)答率表示，應(yīng)答率在70%以上說明專家積極程度高[3]；專家權(quán)威系數(shù)(Cr)由判斷系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)共同決定，研究表明Cr≥0.70有較好的可信度[4]；專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(W)一般在0.4～0.5的范圍內(nèi)波動[5-7]，W值越接近于1，說明專家對評價指標(biāo)的協(xié)調(diào)性越好；根據(jù)專家打分及提出的修改意見，凡指標(biāo)重要性賦值均數(shù)<3.5或變異系數(shù)>0.25[8]均刪減，對第1輪的咨詢指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整形成第2輪的專家咨詢指標(biāo)體系。經(jīng)過第2輪的專家咨詢，最終確定區(qū)域?qū)谥гt(yī)院幫扶效果評價體系。

1.2.3層次分析法(AHP)

本次研究采用AHP確定指標(biāo)權(quán)重，建立層次分析模型，將區(qū)域?qū)谥гt(yī)院幫扶效果作為目標(biāo)層，4個維度一級指標(biāo)作為準(zhǔn)則層，各一級指標(biāo)下設(shè)二、三級指標(biāo)作為指標(biāo)層，并以此構(gòu)建出判斷矩陣，通過AHP[9]對各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)進(jìn)行兩兩比較，確定判斷矩陣的元素取值，構(gòu)造判斷矩陣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Excel2003與SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與統(tǒng)計分析，計算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)，并使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件、Yaahp軟件確定指標(biāo)權(quán)重，完成數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計、分析。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況

參與本研究的專家均有對口支援管理或?qū)嵺`經(jīng)歷，熟悉對口支援管理工作，具有較高的權(quán)威性。咨詢專家基本情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.2 專家積極程度

本研究第1輪專家咨詢發(fā)放問卷30份，回收有效問卷28份，回收率93.3%；第2輪發(fā)放問卷28份，回收有效問卷25份，回收率89.3%，專家積極程度高。

2.3 專家權(quán)威程度

兩輪專家咨詢的Cr值分別為0.970、0.930。具體專家權(quán)威程度見表2。

表2 專家權(quán)威程度

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪專家咨詢?nèi)珕柧鞼值為0.511，各專家的意見趨于一致，協(xié)調(diào)性較好，經(jīng)χ2檢驗，兩輪P<0.001，因此本研究專家協(xié)調(diào)性好，對指標(biāo)的重要性、可行性意見趨于一致，指標(biāo)可信。專家意見協(xié)調(diào)程度及其顯著性檢驗結(jié)果見表3。

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度及其顯著性檢驗列表

2.5 指標(biāo)體系評分結(jié)果

專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)表示，賦值均數(shù)作為指標(biāo)調(diào)整的重要參考指標(biāo)之一，第1輪調(diào)查問卷設(shè)計5項一級指標(biāo)、14項二級指標(biāo)、47項三級指標(biāo)。第1輪專家咨詢后，刪除運營效率、特需服務(wù)、遠(yuǎn)程診療服務(wù)、收入、門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比等評價指標(biāo)，根據(jù)專家反饋意見新增上轉(zhuǎn)患者人次數(shù)(門急診、住院)指標(biāo)，將同期出院患者人數(shù)整合到住院服務(wù)(二級指標(biāo))中。第2輪專家咨詢后，專題小組對變異系數(shù)略大于0.25的評價指標(biāo)公益性(0.274)、同期出院患者人次數(shù)(0.257)、抗菌藥物使用強度(0.283)、駐點幫扶護(hù)士中級以上職稱人數(shù)占比(0.272)、科研項目數(shù)(0.252)再次研究討論，均認(rèn)為以上5個指標(biāo)對對口支援效果評價指標(biāo)體系構(gòu)建很重要，應(yīng)予以保留，最終確立醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量安全、持續(xù)發(fā)展、社會效益4項一級指標(biāo)、10項二級指標(biāo)、31項三級指標(biāo)的區(qū)域?qū)谥гt(yī)院幫扶效果評價體系，并通過AHP計算每一個指標(biāo)權(quán)重并賦值，見表4。

表4 區(qū)域?qū)谥гt(yī)院幫扶效果評價體系

續(xù)表4 區(qū)域?qū)谥гt(yī)院幫扶效果評價體系

2.6 考核指標(biāo)體系的應(yīng)用

根據(jù)研究目的，采用目標(biāo)抽樣法選取貴州省黔南州、畢節(jié)市4家組團(tuán)式幫扶受援單位為研究對象，收集2019、2020年的指標(biāo)數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后利用考核指標(biāo)體系對上述醫(yī)院進(jìn)行考核評價。4家受援醫(yī)院2020年評分分別為87.01、73.13、65.46、73.64分，同比2019年評分均有上升，上升幅度為0.45～16.79分，見表5。

表5 4家組團(tuán)式幫扶受援醫(yī)院幫扶效果評分(分)

3 討 論

3.1 對口支援考核指標(biāo)體系優(yōu)點

本研究建立的考核指標(biāo)體系以醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量安全、持續(xù)發(fā)展、社會效益4個維度為基點，構(gòu)建了包含31項指標(biāo)的區(qū)域?qū)谥гt(yī)院幫扶效果評價體系，以評價質(zhì)量安全、持續(xù)發(fā)展為重點，側(cè)重于醫(yī)療安全、合理用藥、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、?？平ㄔO(shè)等方面評價，評價指標(biāo)具有可操作性、可行性，能有效地對幫扶效果進(jìn)行直觀、定量評價，具體優(yōu)點如下。

3.1.1實用性高

本研究以2014年12月原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會頒布的《城市三級醫(yī)院對口支援縣醫(yī)院考核指標(biāo)體系》為基礎(chǔ)，重點參考國家公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系架構(gòu)，最終確立醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量安全、持續(xù)發(fā)展、社會效益4項一級指標(biāo)、10項二級指標(biāo)、31項三級指標(biāo)的體系，體系設(shè)置內(nèi)涵緊跟國家醫(yī)療衛(wèi)生政策走向，在對口幫扶工作成效考核中更注重受援醫(yī)院效率與質(zhì)量的提升，有較強的實用性。

3.1.2操作性強

本對口幫扶效果評價體系三級評價指標(biāo)均設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化的權(quán)重，并根據(jù)權(quán)重進(jìn)行賦分?？己巳藛T只需根據(jù)考核指標(biāo)細(xì)則即可進(jìn)行打分，使幫扶效果可視化、可量化，更直接地體現(xiàn)幫扶成效，避免了數(shù)據(jù)的簡單堆砌，通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化挖掘影響對口幫扶成效的因素，持續(xù)改進(jìn)幫扶效果。

3.1.3更注重前瞻性

宓軼群等[10]從醫(yī)院規(guī)模、財務(wù)狀況、醫(yī)院產(chǎn)出、資源配置4個維度進(jìn)行指標(biāo)體系建立；何梅等[11]、楊林等[12]設(shè)置指標(biāo)體系較全面，涵蓋醫(yī)教研3個方面，以上研究設(shè)置的指標(biāo)更注重醫(yī)療服務(wù)、管理工作方面。本考核指標(biāo)體系在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上，設(shè)置持續(xù)發(fā)展與社會效益兩項一級指標(biāo)，通過人員架構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)、?？平ㄔO(shè)、醫(yī)院輻射能力、患者滿意度等考核維度，引導(dǎo)幫扶醫(yī)院在“人才培養(yǎng)、?？平ㄔO(shè)、社會效應(yīng)”等方面發(fā)力，逐步提升受援醫(yī)院的自我造血能力。

3.2 對口支援效果評估結(jié)果分析

本次研究中，4家組團(tuán)式受援醫(yī)院績效評分分別為87.01、73.13、65.46、73.64分，評分同比2019年均有上升，上升幅度為0.45～16.79分，表明幫扶工作取得一定成效，并表現(xiàn)出以下特點。(1)幫扶成效與受援醫(yī)院的基礎(chǔ)水平有明顯關(guān)系。A醫(yī)院與B醫(yī)院均為三級醫(yī)院，A醫(yī)院評分87.01分，同比增加9.09分，B醫(yī)院評分73.13分，同比增加4.98分，其醫(yī)院規(guī)模、人員架構(gòu)、學(xué)科建設(shè)相對完善，幫扶效果明顯。C醫(yī)院與D醫(yī)院為二級醫(yī)院，其中C醫(yī)院目前仍在建設(shè)期，設(shè)備設(shè)置未完全到位，發(fā)展?jié)摿Υ?，評分低。D醫(yī)院為二級縣級醫(yī)院，評分73.64分，同比2019年上升乏力。(2)高效的對口幫扶工作離不開對受援機構(gòu)需求的精準(zhǔn)把握與采取行之有效的幫扶措施。目前貴州省多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平不能滿足各種患者的就醫(yī)需求，渴望優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[13]。在對貴州省縣級醫(yī)院醫(yī)療幫扶需求調(diào)查中顯示，基層醫(yī)務(wù)人員最渴望的幫扶內(nèi)容是醫(yī)療技術(shù)提升、人才培養(yǎng)，形式上更希望能得到駐點技術(shù)骨干的傳幫帶和到幫扶醫(yī)院進(jìn)修[14]，廣州市支援醫(yī)院采取的對口支援措施能較好地滿足貴州省受援醫(yī)院迫切的幫扶需求。(3)評分結(jié)果顯示4家受援醫(yī)院在醫(yī)療安全、人員架構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)、專科建設(shè)、滿意度、公益性方面成效明顯，但在外地患者診次占比、門診服務(wù)、科研項目等三級指標(biāo)表現(xiàn)遜色，經(jīng)深入調(diào)查，這主要與新型冠狀病毒肺炎疫情、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障政策調(diào)整、交通設(shè)置改造等不可控的客觀因素有關(guān)。

3.3 創(chuàng)新性與局限性

3.3.1創(chuàng)新性

(1)由于國情不同，目前國內(nèi)外尚無針對對口支援的研究。國內(nèi)的研究主要集中在對口支援的必要性與意義、存在問題及政策建議研究，建立考核指標(biāo)體系評價實施效果的研究較少，關(guān)于構(gòu)建評價東西部組團(tuán)式醫(yī)療幫扶成效的評價體系暫未見。(2)本研究除根據(jù)國家對口支援政策外，重點借鑒國家公立醫(yī)院績效考核在“醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價”4個維度對醫(yī)院建設(shè)成效的評價，并將國家績效考核以評促改、提高醫(yī)院運行效率、提升醫(yī)療質(zhì)量的精神內(nèi)涵融入到本研究的對口幫扶效果評價體系構(gòu)建中。

3.3.2局限性

針對醫(yī)院對口支援工作評價體系的對象有地方行政部門、支援(受援)醫(yī)院和被派遣人員、特定指標(biāo)如實施過程中針對具體工作內(nèi)容建立的特定評價體系等[15]，但本研究對口幫扶效果評價體系的評價對象為受援醫(yī)院，研究對象明確但單一。本研究建立的對口支援效果評價體系參考國家公立醫(yī)院績效考核體系，指標(biāo)涵括非計劃再次手術(shù)、出院患者三(四)級手術(shù)等住院服務(wù)指標(biāo)，對未設(shè)置住院服務(wù)的受援醫(yī)療機構(gòu)適用性低。