唐榕英，張照莉△，皮遠萍，汪 波，肖華成，熊 琳，李 靜，丁 麗

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：1.護理部；2.精神科；3.信息工程部；4.胃腸腫瘤中心 400030)

惡性腫瘤已成為嚴重威脅我國居民健康的一大類疾病[1]。心理痛苦存在于癌癥患者的任何階段，影響癌癥患者積極應(yīng)對疾病治療和軀體癥狀的能力，降低其生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病死率升高[2-3]。本院于2014年構(gòu)建癌癥住院患者心理痛苦的篩查-診斷-干預(yù)分層管理模式，以促進心理評估及干預(yù)工作的規(guī)范運行與管理質(zhì)量提高，緩解癌癥患者住院期間的心理痛苦[4]，但后期運行過程中存在信息滯后、紙質(zhì)評估浪費紙張等問題。近年來信息技術(shù)不斷發(fā)展，護理信息系統(tǒng)逐漸成為醫(yī)院信息系統(tǒng)不可或缺的部分[5]。因此，本院依托“智慧醫(yī)院”建設(shè)的信息化手段和網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺，自主開發(fā)癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年7月癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺在全院范圍內(nèi)正式上線使用，采用隨機數(shù)字表法，選擇符合納入和排除標準的癌癥患者和醫(yī)護人員為研究對象，以探究信息化平臺的可行性和有效性。將本院2020年4-6月納入的患者、責(zé)任護士作為對照組，2020年7-9月納入的患者、責(zé)任護士作為觀察組。根據(jù)樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式，同時考慮到失訪率10%，最終確定抽取樣本量為100例,每組患者、責(zé)任護士均為50例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意。

1.1.1癌癥患者

納入標準：(1)經(jīng)病理學(xué)組織檢查被確診為惡性腫瘤患者，且接受治療；(2)年齡≥18歲；(3)認知能力正常；(4)知情同意參與本研究。排除標準：(1)有嚴重視、聽、語言障礙，可能影響對問卷的正確理解和回答者；(2)有精神疾病的患者；(3)預(yù)計生存期不足3個月者。

1.1.2責(zé)任護士

納入標準：(1)工作中有心理痛苦分層管理信息化平臺使用前后的經(jīng)歷；(2)工齡≥1年；(3)認知能力正常；(4)知情同意參與本研究。排除標準：有嚴重的軀體、心理和精神疾病的醫(yī)護人員。

1.1.3進行滿意度調(diào)查的醫(yī)護人員

納入標準：(1)工作中有心理痛苦分層管理信息化平臺使用前后的經(jīng)歷；(2)工作需接觸癌癥患者心理痛苦評估或使用到癌癥患者心理痛苦評估結(jié)果；(3)工齡≥3年；(4)認知能力正常；(5)知情同意參與本研究。排除標準：(1)有嚴重的軀體、心理和精神疾病的醫(yī)護人員；(2)未在規(guī)定時間內(nèi)完成問卷的醫(yī)護人員。

1.2 方法

2020年1-6月首先根據(jù)查閱文獻、實地調(diào)研、專家訪談及專題小組討論，確定癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺內(nèi)容。采用目的抽樣法，選擇重慶市三級醫(yī)院的醫(yī)療、護理、精神心理、醫(yī)院管理、計算機信息系統(tǒng)、管理專家15名進行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解本機構(gòu)癌癥患者心理痛苦分層管理模式信息平臺的形式、內(nèi)容及建議等。采用問卷調(diào)查法實地調(diào)查腫瘤?？谱o士50名，確定癌癥患者心理痛苦分層管理模式信息平臺需求。本研究團隊根據(jù)美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦心理痛苦管理的五步驟、質(zhì)性研究結(jié)果并結(jié)合本院相關(guān)臨床操作實際情況，制訂癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺工作流程，見圖1。

圖1 癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺流程圖

1.2.1組織框架與系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境

2名臨床護理專家、2名心理學(xué)專家、“智慧醫(yī)院”信息研發(fā)團隊、25名心理護理骨干組成心理信息管理團隊。團隊組長對心理管理信息化工作進行統(tǒng)籌安排和組織協(xié)調(diào)。臨床護理專家、心理學(xué)專家、“智慧醫(yī)院”信息研發(fā)團隊承擔(dān)癌癥患者心理痛苦分層管理信息化模塊制訂、篩選、調(diào)整等工作。25名心理護理骨干負責(zé)收集各臨床科室實踐操作的需求和具體實施方法。癌癥患者心理評估與干預(yù)采用科技移動護理系統(tǒng)進行三級分層管理信息化建設(shè)，以掌上電腦(PDA)為硬件平臺，充分利用醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，以無線局域網(wǎng)作為網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)護理信息系統(tǒng)在病房內(nèi)的擴展與延伸。

1.2.2癌癥患者心理痛苦分層管理模塊的構(gòu)成

(1)評估平臺：護士通過移動護理PDA掃碼機，針對新入院患者于24 h內(nèi)首次完成心理評估，分別同步在護理信息系統(tǒng)入院評估單和患者心理狀態(tài)動態(tài)評估記錄表。手術(shù)、放化療、病情變化等特殊情況隨時評估。(2)干預(yù)與轉(zhuǎn)診平臺：當(dāng)患者心理痛苦溫度計(distress thermometer，DT)<4分時，科室醫(yī)護人員進行心理干預(yù)，并記錄動態(tài)情況；當(dāng)患者DT≥4分時，醫(yī)生開具心理測試醫(yī)囑和心理會診醫(yī)囑，責(zé)任護士指導(dǎo)患者在移動平臺完成“心理健康臨床癥狀自評量表(SCL-90)”“抑郁自評量表(SDS)”“焦慮自評量表(SAS)”等測評。移動護理PDA將心理自評結(jié)果傳輸至“謙雅心理CT系統(tǒng)”，精神科醫(yī)生或心理咨詢師通過接收信息登錄系統(tǒng)查看患者自評結(jié)果，并根據(jù)患者測評結(jié)果進行心理咨詢、心理治療。(3)反饋平臺：精神科醫(yī)生通過會診，開具相應(yīng)治療藥物及干預(yù)措施，醫(yī)生的會診處理意見經(jīng)過信息化平臺直接傳輸至移動信息系統(tǒng)，體現(xiàn)在患者心理動態(tài)評估記錄表相應(yīng)的處理措施欄中，方便責(zé)任護士查閱及干預(yù)，督促患者按時按量服用相關(guān)藥物。

整個過程都通過信息化的平臺進行評估與干預(yù)，使患者的動態(tài)心理評估得到及時治療與反饋，同時治療的效果評價也通過信息化平臺構(gòu)建了一個閉環(huán)環(huán)節(jié)，達到了信息同步、治療同步、用藥及時的目的。

1.2.3效果評價

通過應(yīng)用癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺，比較信息平臺應(yīng)用前后癌癥患者DT評估的時長、會診處理的及時率及醫(yī)務(wù)工作人員滿意度的差異，評價信息平臺應(yīng)用效果。

1.2.3.1心理痛苦會診處理的及時率

在醫(yī)生提出會診申請的24 h內(nèi)精神科醫(yī)師進行了會診為處理及時，反之為未及時處理[6]。采用信息系統(tǒng)調(diào)取該100例患者的醫(yī)生醫(yī)囑開具會診時間與會診醫(yī)囑開具時間進行分析。

1.2.3.2心理痛苦評估時長

對照組采用量表的紙質(zhì)版進行評估，并由調(diào)查員于評估開始前與結(jié)束后分別按下秒表計時，統(tǒng)計心理痛苦評估時長。觀察組采用癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺的量表PDA電子版進行評估，通過信息系統(tǒng)調(diào)取該50例患者打開評估頁面與結(jié)束評估完成上報的時間，統(tǒng)計心理痛苦評估時長。

1.2.4測量工具

1.2.4.1一般資料調(diào)查表和臨床資料調(diào)查表

用于患者的一般人口學(xué)資料、臨床疾病資料的收集。

1.2.4.2DT

DT是一個標有0～10共11個刻度的視覺模擬直尺式的單一條目量表。0表示沒有心理痛苦，10表示極度困擾。通過DT分值確定患者心理痛苦的水平，NCCN推薦以4分作為患者存在具有臨床意義的心理痛苦的臨界值。

1.2.4.3醫(yī)護人員滿意度調(diào)查表

采用自行設(shè)計的量表，共5個條目，主要針對醫(yī)護人員對信息平臺整體的滿意程度編制而成。本量表采取Likert5點評分法，“非常不滿意”計1分，“比較不滿意”計2分，“不確定”計3分，“比較滿意”計4分，“非常滿意”計5分，均為正向評分，得分越高工作滿意度越高。在符合納入排除標準的醫(yī)護人員中隨機抽取50例，間隔14 d，在同樣的情境下，組織問卷調(diào)查，進行重測信度的測量，本研究測得量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.872。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本信息

2.1.1患者基本資料

兩組患者在性別、年齡、受教育程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組癌癥患者基本資料比較[n=50，n(%)]

續(xù)表1 兩組癌癥患者基本資料比較[n=50，n(%)]

2.1.2責(zé)任護士的基本資料

兩組責(zé)任護士全部為女性。對照組責(zé)任護士年齡22～35歲，平均(26.56±3.04)歲；工齡1～15年，平均(6.14±3.05)年；受教育程度：大專15名，本科35名；職稱：中級職稱6名；初級職稱44名。對照組責(zé)任護士年齡21～37歲，平均(27.12±4.59)歲；工齡2～14年，平均(6.30±3.33)年；受教育程度：大專18名，本科32名；職稱：中級職稱7名；初級職稱43名。兩組責(zé)任護士在年齡(t=-0.719，P=0.474)、工齡(t=-0.232，P=0.817)、受教育程度(χ2=0.407，P=0523)、職稱(χ2=0.088，P=0.766)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2.1.3滿意度調(diào)查的醫(yī)護人員基本資料

男16名，女34名；年齡25～39歲，平均(30.12±3.96)歲；受教育程度：大專8名，本科34名，研究生8名；職稱：副高級職稱3名，中級職稱14名，初級職稱33名。

2.2 兩組患者心理痛苦會診處理的及時率比較

觀察組患者心理痛苦會診處理的及時率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.005，P<0.05)，見表2。

表2 兩組癌癥患者心理痛苦會診處理的及時率比較[n=50，n(%)]

2.3 兩組DT評估時間比較

觀察組患者DT評估時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(5.087±2.989)minvs.(6.278±3.036) min,t=2.164，P<0.05]。

2.4 信息平臺應(yīng)用前后醫(yī)護滿意度比較

平臺應(yīng)用后醫(yī)護人員對于癌癥患者心理痛苦管理工作的滿意度得分高于平臺應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(20.90±3.55)分vs.(18.70±3.69)分，t=-6.670，P<0.05]。

3 討 論

3.1 提高精神科醫(yī)師會診及時率

目前，信息化管理對護理工作的科學(xué)、合理安排起到積極作用，同時也成為護理工作者關(guān)注的焦點[7-8]。通過癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺的建設(shè)，從醫(yī)護人員電話提醒精神科醫(yī)師心理會診，變?yōu)槟壳坝舍t(yī)師開具心理會診申請后手機短信自動提醒精神科醫(yī)師會診，并且短信內(nèi)容自動關(guān)聯(lián)患者會診所需的基本信息，精神科醫(yī)師能夠及時收到會診申請并處理。此外，醫(yī)師可根據(jù)會診提醒信息合理安排時間，減少會診次數(shù)，及時完成會診。冀冰心等[9]也通過信息技術(shù)手段提高會診質(zhì)量與效率，丁群芳等[10]研發(fā)的癌癥疼痛規(guī)范化管理信息平臺能自動生成疼痛隨訪時間提高了隨訪及時完成率。由此可見，信息化管理能代替人工錄入并自動生成提醒，提升護理服務(wù)質(zhì)量。

此外，陳思涓[11]在構(gòu)建肺癌化療患者心理痛苦管理平臺模塊的內(nèi)容中提到，構(gòu)建心理痛苦的預(yù)警提醒是十分必要的。本研究中臨床護士不再采用量表的紙質(zhì)版表格進行評估記錄而是采用量表的電子版，并且可提醒護理人員關(guān)注高危患者，評估完成后電子床頭卡會有紅色愛心標識，精神科醫(yī)生可根據(jù)護士評估結(jié)果提取有用信息進行評判。同時，本信息平臺的建立可實現(xiàn)實時同步精神科醫(yī)生會診結(jié)果至患者心理動態(tài)評估記錄表，幫助護士得到及時的會診情況，特別當(dāng)患者會診后需要進行藥物治療時，有助于做好患者對于藥物治療的宣教，督促患者按時按量完成藥物治療，改善患者心理狀態(tài)。

3.2 減少護士評估耗時

癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺以信息論為理論框架[12]，形成“評估-干預(yù)與轉(zhuǎn)診-反饋”的過程，整個過程都通過信息化的平臺進行，構(gòu)建了一個心理管理閉環(huán)，使癌癥患者的心理痛苦得到及時治療，且治療效果能得到及時反饋。心理痛苦評估的信息化管理使評估語言標準化，簡化了評估流程，縮短了記錄、上報等所需時間，提高了護理人員的工作效率，有助于減輕醫(yī)護人員的工作負擔(dān)，實現(xiàn)心理困擾評估工作無紙化。本院實行住院患者心理痛苦評估率達100%，心理痛苦評估信息化平臺的運用省去了護士評估時間，可更加快捷、更加有效地完成評估，其可能原因是系統(tǒng)操作簡便，優(yōu)于傳統(tǒng)的護理評估形式，更加強調(diào)患者的自主選擇和隱私。美國韋恩州立大學(xué)DECKER等[13]也研發(fā)了由護士主導(dǎo)的改進心理痛苦管理質(zhì)量的軟件，該項目使用平板電腦進行數(shù)據(jù)收集、即時分析和建議的顯示，為患者提供量身定制的心理社會應(yīng)對建議，同時也有效提高了評估準確率，這為后期的研究提供了參考，可建立心理社會應(yīng)對建議的自動推送，讓患者能夠接受更便捷的心理指導(dǎo)。

3.3 提高醫(yī)護滿意度

醫(yī)護滿意度調(diào)查是評價工作質(zhì)量的重要方法[14]，同時也是評價信息平臺運行有效性的指標之一。結(jié)果顯示，癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺建設(shè)后有利于提高醫(yī)護人員對心理管理工作的滿意度，利于提高心理管理質(zhì)量，以及醫(yī)護人員對護理工作的認可度。本研究醫(yī)護人員對癌癥患者心理痛苦分層管理信息平臺滿意度較高，可能是因為信息技術(shù)的運用提高了工作效率，心理痛苦評估和會診的及時性提高，癌癥患者心理痛苦分層管理能更好地落實性；此外，管理信息系統(tǒng)具有省時、保密、動態(tài)等優(yōu)點，在一定程度上可以克服傳統(tǒng)心理痛苦分層管理的弊端。

本研究通過癌癥患者心理痛苦分層管理信息化平臺對住院癌癥患者進行動態(tài)管理，使癌癥患者心理痛苦會診及時率、評估耗時及醫(yī)護滿意度得到改善，顯示了平臺的高效性和實用性。癌癥患者心理痛苦管理是一個持續(xù)改進的過程，本團隊將進一步開發(fā)信息化管理隨訪系統(tǒng)并探討其應(yīng)用效果，利用本院作為重慶市“一網(wǎng)一鏈”腫瘤防治服務(wù)體系牽頭單位的優(yōu)勢，在未來將該信息平臺推廣至區(qū)域級與區(qū)縣級腫瘤規(guī)范化診療基地。