王佳君，黃蘇敏，李淑明，徐舒怡△

(廣東省珠海市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院：1.健康管理科；2.眼科 519000)

糖尿病在世界范圍內(nèi)發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì)，而糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是導(dǎo)致工作年齡成年人失明的主要原因之一。2015年，全球4.15億糖尿病患者中，超過1/3的患者將在病程的不同階段患上DR[1]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)(OCTA)是一種新型的非侵入性成像技術(shù)，可以通過檢測(cè)功能性血流來評(píng)估微血管系統(tǒng)。OCTA的基礎(chǔ)是在同一位置多次重復(fù)掃描，利用重復(fù)采樣圖像之間的去相關(guān)來檢測(cè)血流信號(hào)，并構(gòu)建眼睛內(nèi)血流的二維和三維圖像。與熒光素眼底血管造影術(shù)(FFA)檢查相比，OCTA檢查眼底血管更快、更安全[2]。OCTA技術(shù)評(píng)估毛細(xì)血管無灌注區(qū)的精準(zhǔn)度可能比FFA更高，可為監(jiān)測(cè)非增生性DR(NPDR)的臨床進(jìn)展提供較為客觀的影像學(xué)生物標(biāo)志物。脈絡(luò)膜的血管流量大，脈絡(luò)膜接受眼睛所有血流量的85%左右，因此觀察黃斑血流密度、脈絡(luò)膜厚度與DR病變程度的關(guān)系，有希望為DR的早期干預(yù)、治療及隨訪提供潛在靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9-12月在本院住院及門診確診的2型糖尿病患者，確診標(biāo)準(zhǔn)參考DR國(guó)際臨床分期(2002年)，共納入41例患者，其中NPDR患者21例(NPDR組)，糖尿病無DR患者20例(無DR組)。所有受試者對(duì)本研究均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患2型糖尿?。?2)最佳矯正視力大于0.6；(3)無高血壓病史或長(zhǎng)期血壓趨于正常的高血壓患者；(4)無其他任何眼底病變；(5)有能力理解本研究并配合做所有檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他視網(wǎng)膜病變者，如葡萄膜炎；(2)缺血性視神經(jīng)病變者，如青光眼；(3)屈光介質(zhì)嚴(yán)重混濁者；(4)DR增殖期者；(5)眼部存在其他炎性病變者；(6)有既往眼外傷病史者。另選取同期健康體檢者20例作為對(duì)照組。無DR組中男10例，女10例，平均年齡(61.45±8.05)歲； NPDR組中男11例，女10例，平均年齡(64.48±10.85)歲；對(duì)照組中男8例，女12例，平均年齡(58.80±8.07)歲。3組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有受檢者檢查設(shè)備均是德國(guó)蔡司公司第4代頻域OCT(Cirrus-HD OCT)，該設(shè)備具備增強(qiáng)深部成像(EDI)脈絡(luò)膜增強(qiáng)掃描模式，檢查時(shí)選擇黃斑中心凹的水平和垂直掃描，手工測(cè)量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT),即從視網(wǎng)膜色素上皮層強(qiáng)反射光線外到鞏膜緣反射光線內(nèi)界面的距離(圖1)。首先選取黃斑區(qū)6 mm×6 mm掃描模式，掃描中心凹6 mm區(qū)域，并且利用設(shè)備自帶軟件Cirrus-HD OCT分析掃描圖片。軟件自動(dòng)將黃斑中心凹6 mm區(qū)域分為3個(gè)同心圓，分別為中心凹周圍區(qū)域(直徑3～6 mm范圍)，旁中心凹區(qū)域(直徑1～3 mm范圍)，中心凹圓形區(qū)域(直徑1 mm)。在中心凹周圍區(qū)域及旁中心凹區(qū)域分別有兩條射線將其分為8個(gè)區(qū)域，再加上中心凹區(qū)共有9個(gè)區(qū)域(圖2)。獲取的圖像會(huì)自動(dòng)生成4個(gè)層面，包括表層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管層(SCP)、深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管層(DCP)、無脈絡(luò)膜層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層。由于該設(shè)備顯示SCP較清晰，邊界較清楚，因此本研究采用SCP的數(shù)據(jù)，得到的結(jié)果也相對(duì)準(zhǔn)確。手動(dòng)調(diào)整分割深度，SCP從內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層上方55 μm處，每例均測(cè)量2次結(jié)果后取其平均值。

圖1 對(duì)照組黃斑區(qū)SFCT

圖2 對(duì)照組黃斑區(qū)血流密度

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組眼壓及眼軸長(zhǎng)度比較

無DR組、NPDR組和對(duì)照組眼壓分別為(16.42±1.84)、(16.00±2.49)、(17.00±1.79)mm Hg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無DR組、NPDR組和對(duì)照組眼軸長(zhǎng)度分別為(22.88±0.68)、(22.80±0.53)、(23.24±0.35)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組黃斑區(qū)血流密度(旁中心凹區(qū))比較

無DR組、NPDR組和對(duì)照組的黃斑區(qū)血流密度(旁中心凹區(qū))分別為1.20±0.43、0.90±0.39、1.59±0.15，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)；NPDR組的黃斑區(qū)血流密度(旁中心凹區(qū))明顯低于無DR組和對(duì)照組，無DR組的黃斑區(qū)血流密度(旁中心凹區(qū))明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 3組黃斑區(qū)血流密度(中心凹周圍區(qū))比較

無DR組、NPDR組和對(duì)照組的黃斑區(qū)血流密度(中心凹周圍區(qū))分別為1.41±0.35、1.12±0.36、1.76±0.11，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。NPDR組的黃斑區(qū)血流密度(中心凹周圍區(qū))明顯低于無DR組和對(duì)照組，無DR組的黃斑區(qū)血流密度(中心凹周圍區(qū))明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 3組SFCT比較

無DR組、NPDR組和對(duì)照組的SFCT分別為(272.35±23.88)、(215.48±32.69)、(291.73±35.87)μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。無DR組和對(duì)照組的SFCT明顯高于NPDR組(P<0.05)，無DR組和對(duì)照組之間無明顯差異(P=0.053)。

3 討 論

DR是一種病因復(fù)雜的多因素疾病，高血糖水平導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的確切機(jī)制尚不完全清楚。但是高血糖具有代謝作用，會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管損傷，促進(jìn)炎癥中間產(chǎn)物的產(chǎn)生，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障通透性增高，血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞丟失，血管基底膜增厚，隨后毛細(xì)血管閉塞，視網(wǎng)膜神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞異常，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血、缺氧，病理性玻璃體血管生成，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離或永久性失明[3]。DR早期無明顯癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯視力下降時(shí)意味著病程可能已進(jìn)展到后期，因此早期篩查評(píng)估患者的病情及進(jìn)展顯得尤其重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和糖尿病患者SCP的黃斑血流密度存在明顯差異，并且對(duì)照組的黃斑血流密度明顯高于無DR患者和NPDR患者。在以往的研究中，ATTAALLAH等[4]發(fā)現(xiàn)糖尿病伴黃斑水腫患者DCP水平、黃斑血流密度值較糖尿病不伴黃斑水腫患者明顯降低，糖尿病伴黃斑水腫患者的黃斑無血管區(qū)(FAZ)面積明顯大于糖尿病不伴黃斑水腫患者和對(duì)照組。由此推斷，在視網(wǎng)膜深層表現(xiàn)出的變化也表現(xiàn)在視網(wǎng)膜淺層。有研究報(bào)道稱，當(dāng)DR惡化時(shí)，淺層的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度降低，與重度DR非增殖期相比，輕度及中度具有更高的毛細(xì)血管密度和更小的FAZ面積[5]。YANG等[6]利用OCTA對(duì)DR患者的SCP、DCP、無脈絡(luò)膜層進(jìn)行分析，結(jié)果3項(xiàng)指標(biāo)都與視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，但是DCP對(duì)DR嚴(yán)重程度的識(shí)別能力優(yōu)于其他兩項(xiàng)。作者認(rèn)為，由于各研究的OCTA設(shè)備及研究方案之間存在差異，并且OCTA設(shè)備自動(dòng)分割各層數(shù)據(jù)并不準(zhǔn)確，導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大差異。同時(shí)，DR的嚴(yán)重程度也與視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的位置有關(guān)，使用OCTA評(píng)估整個(gè)視網(wǎng)膜的無灌注區(qū)可能提高評(píng)估DR嚴(yán)重程度和識(shí)別DR惡化風(fēng)險(xiǎn)的能力[7]。

脈絡(luò)膜有豐富的血流，青光眼及多種眼底疾病都與脈絡(luò)膜厚度變化有關(guān)，但DR患者病變程度與脈絡(luò)膜厚度變化之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無DR組和對(duì)照組的SFCT比NPDR組高，但無DR組和對(duì)照組之間SFCT無明顯差異。本研究設(shè)計(jì)排除眼軸長(zhǎng)度及年齡因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，對(duì)此得出的結(jié)果，作者認(rèn)為與視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)，如血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，脈絡(luò)膜不能向外視網(wǎng)膜灌注而參與視網(wǎng)膜功能，在視網(wǎng)膜的溫度調(diào)節(jié)、維持解剖位置、清除殘留物和分泌生長(zhǎng)因子等方面失去作用，從而導(dǎo)致DR患者脈絡(luò)膜厚度變薄，甚至進(jìn)一步發(fā)展為黃斑水腫。

來自日本的學(xué)者發(fā)表關(guān)于無DR的糖尿病患者脈絡(luò)膜厚度的meta分析中共4 213只眼，其中包括1 197只沒有DR的糖尿病眼睛和3 016只健康眼睛，分析顯示沒有視網(wǎng)膜病變的眼睛脈絡(luò)膜厚度明顯比健康對(duì)照組的眼睛薄[9]。然而在一項(xiàng)關(guān)于廣州市無眼科治療史的2型糖尿病患者研究中，脈絡(luò)膜厚度在DR早期增大，隨著DR進(jìn)展而減少[10]。TAVARES等[11]的研究認(rèn)為，無DR患者的脈絡(luò)膜厚度與健康人相比呈現(xiàn)偏厚的趨勢(shì)，雖然排除年齡、性別、視力、眼壓、眼軸長(zhǎng)度、藥物等因素后仍得到所有位置的脈絡(luò)膜厚度均變厚，但對(duì)照組相對(duì)試驗(yàn)組樣本量偏少，因此認(rèn)為脈絡(luò)膜增厚可能與繼發(fā)于糖尿病的脈絡(luò)膜腫脹有關(guān)。也有研究評(píng)估了體重指數(shù)與脈絡(luò)膜厚度之間的關(guān)系，YUMUSAK等[12]發(fā)現(xiàn)肥胖女性的脈絡(luò)膜厚度可能增加，并且體重指數(shù)與脈絡(luò)膜厚度呈正相關(guān)；而DOGAN等[13]發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖患者的脈絡(luò)膜厚度較低，未來的研究也應(yīng)將體重指數(shù)納入研究范圍。新加坡的眼病流行病學(xué)研究又發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜厚度亦受年齡、性別、種族及地域差異等因素的影響[14]。

利用OCTA掃描技術(shù)獲得的多種指標(biāo)在以往研究中存在不一致的結(jié)論，因此作者認(rèn)為參考幾種指標(biāo)的組合使用，可能會(huì)得出更準(zhǔn)確的結(jié)論[15]。在未來的研究中，應(yīng)收集變量控制更加嚴(yán)格的病例進(jìn)行研究?？傊?，從目前的研究來看，黃斑區(qū)血流密度值降低和脈絡(luò)膜厚度變化有望作為NPDR患者的特征性改變，這對(duì)DR的早期干預(yù)及治療具有臨床指導(dǎo)意義。