甘 寧，李 靜，范 坤，王愛忠

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科 200223)

下肢骨折是臨床常見的創(chuàng)傷骨折類型，臨床上針對下肢骨折主要采取手術(shù)治療，但由于部分患者為老年人，其對麻醉藥物的耐受性減弱，手術(shù)麻醉風險相對較高，采取何種麻醉方案十分重要[1-3]。近年來，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)中逐漸得到應(yīng)用，取得了良好的麻醉效果。本研究為進一步探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折手術(shù)中的麻醉效果，選取本院老年下肢骨折患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月本院骨外科收診的120例老年下肢骨折患者，按照隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組60例。對照組患者年齡60～79歲，平均(69.73±5.42)歲；男32例，女28例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級20例、Ⅱ級40例。觀察組患者年齡60～80歲，平均(69.98±5.39)歲；男34例，女26例；ASA分級為Ⅰ級18例、Ⅱ級42例。排除標準：(1)腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證者(如血小板計數(shù)<80×109/L)；(2)術(shù)前使用抗凝藥可能影響凝血功能者；(3)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常者；(4)對局部麻醉藥物過敏者；(5)穿刺失敗導(dǎo)致麻醉失敗者；(6)術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；(7)拒絕簽署知情同意書者。兩組患者年齡、性別、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批，所有患者對研究知情同意。

1.2 方法

對照組術(shù)中施行腰硬聯(lián)合麻醉，用硬膜外穿刺針于第2～3腰椎(L2～3)間隙以正中法硬膜外穿刺，然后用針中針突破硬脊膜見腦脊液回流后，回抽通暢，將2 mL 0.75%布比卡因與1 mL 10%葡萄糖溶液注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后通過硬膜外針向頭端置管3 cm，必要時可硬膜外追加10 mL 1.5%利多卡因。

觀察組施行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯，經(jīng)靜脈注入25 μg芬太尼、2 mg咪達唑侖，于患側(cè)腹股溝中點標記股動脈搏動點，采用超聲探頭掃描標記處，在股動脈外側(cè)、髂筋膜深部及髂腰肌淺層定位股神經(jīng)，采用麻醉針將20 mL 0.5%羅哌卡因注入股神經(jīng)周圍；再讓患者側(cè)臥，患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子的連線中點處進行超聲掃描，于臀大肌深面，上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌和股方肌淺面定位坐骨神經(jīng)，穿刺針抵達坐骨神經(jīng)旁，回抽無回血后將20 mL 0.5%羅哌卡因注入坐骨神經(jīng)旁。

1.3 觀察指標

比較兩組的麻醉效果，麻醉前、麻醉后10 min生命體征指標(包括平均動脈壓、心率，分別于麻醉前、麻醉后10 min檢測)，阻滯起效時間與阻滯持續(xù)時間，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)時間(包括術(shù)后排尿恢復(fù)時間、下肢運動恢復(fù)時間)，以及術(shù)前、術(shù)后1 h凝血功能指標。凝血功能指標包括凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，采用毛細血管法測定。

根據(jù)患者術(shù)中情況評價麻醉效果，具體標準為[4]：(1)優(yōu)，術(shù)中切皮時無疼痛，無牽拉反射，表情平靜，始終保持安靜；(2)良，術(shù)中切皮時有輕微疼痛，伴輕度牽拉反射，肌肉松弛滿意，表情略微變化，有輕微不適，尚可忍耐；(3)差，術(shù)中切皮時有明顯疼痛，伴嚴重牽拉反射，表情明顯痛苦，有明顯不適，無法保持安靜。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果比較

觀察組的麻醉優(yōu)良率為96.67%，與對照組(93.33%)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n=60，n(%)]

2.2 生命體征指標比較

兩組麻醉后平均動脈壓、心率與麻醉前相比均無明顯差異(P>0.05)，且麻醉前后兩組間平均動脈壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉前后生命體征指標比較

2.3 阻滯起效時間及阻滯持續(xù)時間比較

觀察組感覺神經(jīng)阻滯起效時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、運動神經(jīng)阻滯起效時間、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組阻滯起效時間及阻滯持續(xù)時間比較

2.4 麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組術(shù)中寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05)，觀察組術(shù)中低血壓、心動過緩發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n=60，n(%)]

2.5 術(shù)后恢復(fù)時間比較

觀察組術(shù)后排尿恢復(fù)時間、下肢運動恢復(fù)時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較

2.6 凝血功能指標比較

兩組術(shù)前TT、PT、APTT均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1 h兩組TT、PT、APTT均較術(shù)前延長(P<0.05)，且觀察組TT、PT、APTT均長于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組手術(shù)前后凝血功能指標比較

3 討 論

下肢骨折主要包括脛骨、股骨及跟骨骨折等，其治療方法以手術(shù)為主，通過手術(shù)治療可有效復(fù)位和固定骨折端，促進骨折愈合[5-7]。術(shù)中麻醉的選擇較多，由于青壯年患者的機體耐受性較好，即便患者術(shù)中血壓及心率因麻醉用藥而發(fā)生改變，也能在短時間內(nèi)恢復(fù)正常[8-9]，但部分老年患者因身體機能、器官儲備功能減弱，對麻醉藥物的耐受性不及青壯年，術(shù)中麻醉藥物注入后會導(dǎo)致血管擴張，血壓、心率下降，易引發(fā)術(shù)中低血壓、心動過緩等麻醉不良反應(yīng)，還可能影響患者術(shù)后排尿功能和下肢運動功能[10-11]。因此，老年下肢骨折患者的術(shù)中麻醉方案選擇需十分謹慎。腰硬聯(lián)合麻醉是臨床常用麻醉方式，在下肢手術(shù)中較為常用，其起效快速，麻醉效果較好，可對感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)進行有效阻滯。神經(jīng)阻滯是針對神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)興奮性傳導(dǎo)進行臨時阻滯，從而達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果[12-14]，為提高老年下肢手術(shù)麻醉安全性，臨床上認為可對老年下肢手術(shù)患者實施神經(jīng)阻滯麻醉。下肢手術(shù)中的神經(jīng)阻滯麻醉多選擇股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯，可對股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)進行阻滯，而超聲引導(dǎo)可確保穿刺方向無誤，避免損傷神經(jīng)及血管，提高麻醉精準性[15-16]。

本研究為探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于老年下肢骨折手術(shù)中的麻醉效果，對觀察組患者實施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，并與實施腰硬聯(lián)合麻醉的對照組患者進行比較后發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉優(yōu)良率，麻醉前后平均動脈壓與心率，以及感覺神經(jīng)阻滯起效時間、運動神經(jīng)阻滯起效時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均無明顯差異(P>0.05)，說明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折手術(shù)中的麻醉效果良好，可快速發(fā)揮麻醉效果。而由于老年患者往往存在心肺功能儲備差，以及冠狀動脈、腦血管動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病變，術(shù)中低血壓和心動過緩可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，但觀察組術(shù)中低血壓、心動過緩發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，可減輕對患者心腦血液灌注的影響。此外，觀察組患者術(shù)后排尿恢復(fù)時間、下肢運動恢復(fù)時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。比較兩組患者凝血相關(guān)指標發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 h觀察組患者TT、PT、APTT均明顯長于對照組(P<0.05)，說明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可有效改善患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)。分析原因主要是超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可有效阻滯相關(guān)區(qū)域內(nèi)的交感神經(jīng)，促進血管擴張，增加血流速度，且局部麻醉藥物可抑制凝血酶活性，延長凝血時間，利于減少患者下肢深靜脈血栓的形成及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在保證麻醉效果、維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定的前提下，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可有效減少老年下肢骨折手術(shù)中麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短患者恢復(fù)時間，減輕血液高凝狀態(tài)，較腰硬聯(lián)合麻醉更適用于老年患者的下肢手術(shù)。