盧彩寶，王沂芹，李墨奇，何文昌，馬山青，張月莎，聶 凌

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院腎內科，重慶 400037)

血管通路是維持性血液透析(MHD)患者的“生命線”，保障血管通路的通暢是進行血液透析的前提條件，也是通路醫(yī)生的職責。中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)認為長期性血管通路應該首選自體動靜脈內瘺(AVF)[1]。內瘺管腔狹窄是AVF常見的并發(fā)癥，若未得到及時有效的糾正容易并發(fā)AVF血栓形成，而血栓形成則是導致AVF最終被迫廢棄的主要原因之一，占比高達65%～85%[2-3]。既往多采用避開血栓段尋找適合位置重新制作AVF或切開取栓的術式，但存在并發(fā)癥多及血管資源損耗直至完全耗竭的問題，甚至出現(xiàn)無血管可用的窘境。隨著介入腎臟病學的發(fā)展，本院血管通路團隊采用超聲引導下尿激酶局部溶栓聯(lián)合經(jīng)皮血管成形術(PTA)治療AVF血栓形成，具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效滿意的優(yōu)勢，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年9月至2021年3月在本院就診的AVF血栓形成患者(排除超大瘺血栓及溶栓禁忌證)共47例，男22例，女25例，平均年齡(54.5±10.9)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎32 例，糖尿病腎病 9例，高血壓腎病 1 例，梗阻性腎病 1 例，多囊腎 2例，狼瘡性腎炎1例，ANCA相關性腎炎1例。本組患者均行前臂AVF吻合術，平均AVF使用時間為(33.7±34.6)個月；手術距離發(fā)現(xiàn)AVF震顫及雜音消失時間為24～360 h，并經(jīng)彩色多普勒超聲證實AVF閉塞，其中阻塞時間<72 h為24例，≥72 h為23例?；颊呒凹覍俸炇鹉蚣っ溉芩ê蚉TA知情同意書。

1.2 方法

1.2.1治療方法

患者取仰臥位，上肢呈外展位平放于手術臺，超聲引導下局部麻醉穿刺患者瘺靜脈或遠端橈動脈，置入短導絲、5F或6F血管鞘(日本泰爾茂公司)，拔除鞘芯及短導絲，之后插入80 cm×0.89 mm超滑導絲(美國波士頓科學公司)，在超聲引導下導絲穿過AVF血栓段血管，根據(jù)血管直徑，選擇球囊直徑5～6 mm、長度4 cm的球囊導管(美國波士頓科學公司)，將球囊導管沿導絲置于AVF血栓段，止血帶阻斷瘺靜脈近心端血流，拔除導絲，隨后邊緩慢撤退導管邊經(jīng)導絲腔緩慢注射尿激酶溶液(20 000 U/mL)，總劑量為20 000～150 000 U，注射時間1～3 min，尿激酶注射完畢后將球囊退至導管鞘尖端，向球囊內注入肝素鹽水使球囊擴張阻斷局部血流并釋放止血帶，用手按摩栓塞段血管，使尿激酶與血栓充分混合，1～10 min后，內瘺血管可捫及搏動，吸出球囊內液體使其保持負壓狀態(tài)，超聲檢查內瘺血管，若存在狹窄，則行球囊擴張治療。將球囊定位于狹窄處，球囊內注入肝素鹽水逐漸加壓擴張狹窄段血管直至狹窄完全解除，擴張后超聲顯示血管狹窄消失、血流通暢、血管壁光整或殘留附壁血栓不影響血流量表示成功，效果滿意后拔除導絲、球囊導管及鞘管。術后給予低分子肝素2 000～5 000 U皮下注射，每天1次，療程3～5 d。

1.2.2療效評估

血栓脫落/殘留附壁血栓不影響血流通暢，殘余狹窄小于30%，血流量大于500 mL/min為臨床成功；初級通暢為AVF接受介入治療后在隨訪期間未進行手術或介入干預而保持通暢；次級通暢為AVF接受介入治療后在隨訪期間內發(fā)生狹窄或血栓事件，但通過介入治療仍能恢復AVF通暢。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 手術成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況

46例患者經(jīng)尿激酶局部溶栓聯(lián)合PTA治療后成功開通，另有1例患者因導絲未能通過血栓段改為開放手術，解剖成功率為97.9%，臨床成功率為97.9%。尿激酶與血栓接觸時間為1～10 min，平均(4.5±2.7)min，大部分患者5 min以內栓塞部位瘺管可觸及搏動；部分患者球囊導管撤出后可立即觸及內瘺搏動(橈動脈遠端入路)，2例患者未觸及明顯震顫及搏動感。溶栓后超聲檢查發(fā)現(xiàn)部分患者內瘺血流恢復通暢，但46例成功開通患者血栓段內瘺血管均存在不同程度的管腔狹窄，繼而行PTA治療。3例發(fā)生皮下血腫，予以局部壓迫后未繼續(xù)擴大，2周內逐漸吸收。未發(fā)生嚴重出血、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。根據(jù)狹窄部位，溶栓后行球囊擴張治療，術后當天或第2天進行穿刺透析，上機血流量200～300 mL/min。

2.2 術后AVF初級通暢率和次級通暢率

術后每1～3個月進行隨訪觀察，截至2021年9月，每例患者隨訪6～36個月，平均隨訪(24±10)個月。根據(jù)臨床體征及血管超聲檢查結果，28例AVF維持通暢，18例AVF再次狹窄或閉塞，其中13例經(jīng)1次或多次溶栓及球囊擴張治療后恢復通暢，5例AVF未能開通，重新行AVF成形術或人工血管。術后1、6、12、24個月初級通暢率分別為95.6%(44/46)、84.8%(39/46)、81.6%(31/38)和69.7%(23/33)；術后1、6、12、24個月次級通暢率分別為97.8%(45/46)、93.5%(43/46)、94.7%(36/38)和93.9%(31/33)。Kaplan-Meier生存分析比較患者溶栓聯(lián)合PTA術后AVF通暢率，術后2年初級通暢率低于次級通暢率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.305，P<0.01)，見圖1。

圖1 患者溶栓聯(lián)合PTA術后初級通暢率和次級通暢率比較

3 討 論

血管內皮損傷、血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素[4]。MHD患者多存在高齡、糖尿病、高凝狀態(tài)等血栓形成的危險因素，加之反復定點式穿刺、拔針后壓迫止血力量過大、加壓包扎過緊及時間過長、低血壓狀態(tài)、血栓性靜脈炎等，易導致內瘺血栓形成[5]。AVF血栓形成多見于吻合口附近或吻合口外的靜脈狹窄處，目前對于AVF血栓形成的治療方法主要有手法按摩、藥物溶栓、Fogarty導管取栓、手術切開取栓、器械血栓清除、PTA及支架置入。TURMEL-RODRIGUES等[6]認為，AVF血栓均合并管腔狹窄，超過85%的移植物血管血栓的患者中同時存在血管狹窄。單純的手法按摩或藥物溶栓而不對內瘺狹窄進行治療，不僅難以維持正常的血液透析所需流量，患者會很快再次出現(xiàn)血栓形成[7]。PTA是治療AVF管腔狹窄常用的介入性技術，與開放手術相比，介入治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復進行等優(yōu)勢，并保留了可利用血管的長度[8-11]。但是，單純PTA對于AVF血栓形成的治療效果并不理想，術中血栓常常無法完全清除，被球囊擠壓后貼附于血管壁，還有些報道會發(fā)生無癥狀的肺栓塞[12-13]。有時術中、術后很快再次形成血栓導致手術失敗，繼而需要開放手術，創(chuàng)傷大且損失寶貴的血管，因此限制了此項技術在內瘺血栓形成中的廣泛應用。為克服其不足，國內外相繼開展溶栓聯(lián)合PTA治療AVF血栓[14-16]。溶栓藥物的使用有全身和局部溶栓兩種方式：(1)全身使用溶栓藥物，很難到達血栓部位，劑量小濃度不足以溶栓，劑量大則易發(fā)生出血并發(fā)癥，重則危及生命；(2)血栓內局部溶栓可在較小的劑量下達到較高的藥物濃度，全身出血性風險降低，但操作難度較大，目前主要有溶栓導管或留置針持續(xù)微泵注射溶栓藥物兩種方式，耗時較長，且局部注射溶栓藥物時，藥物不易保留會被血液沖走。

如何將溶栓藥物保留在血栓部位，用最少的溶栓藥物使血栓溶解是介入醫(yī)生值得研究的課題。為解決上述問題，作者在局部注射尿激酶之前使用止血帶阻斷血栓段血管以上部位，待尿激酶注射完畢后將球囊退至導管鞘尖端，使用壓力泵向球囊內注入肝素鹽水使其擴張進而阻斷局部血流，使尿激酶停留在血栓部位，避免被血流沖走。按摩血栓段血管，使尿激酶與血栓充分混合2～5 min后，松開止血帶，回抽球囊內鹽水，內瘺多可恢復震顫或出現(xiàn)搏動，如發(fā)現(xiàn)內瘺血管狹窄，再依次置入導絲、球囊行PTA。有些情況下，AVF含有大量血凝塊。尤其是對于大的動脈瘤樣AVF，有時稱為“超大瘺”，應謹慎斟酌是否采用血管內方法治療這類病例，因為極有可能引起肺栓塞，造成災難性結局。本組成功開通的46例病例均未發(fā)生癥狀性肺栓塞，可能與內瘺血栓負荷較小有關，即使有血栓脫落也不足以出現(xiàn)癥狀，這與既往研究結果相符。所有患者未發(fā)生大出血及其他并發(fā)癥，具有良好的安全性。同時取得了較高的中長期通暢率，其中術后12、24個月初級通暢率分別為81.6%和69.7%；術后12、24個月次級通暢率分別為94.7%和93.9%，說明尿激酶局部溶栓聯(lián)合PTA具有良好的有效性。術后2年初級通暢率低于次級通暢率(69.7%vs.93.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.305，P<0.01)，提示超聲引導下尿激酶局部溶栓聯(lián)合PTA治療可以反復應用于AVF血栓形成的患者，可有效提高AVF的通暢率，延長內瘺的使用壽命。

穿刺入路的選擇：本組21例患者采用了經(jīng)瘺靜脈朝向吻合口逆血流方向穿刺，25例患者由橈動脈遠心端朝向吻合口方向順行穿刺，如有必要可進行多點穿刺置入導管鞘。瘺靜脈穿刺較為容易，但血栓形成后，瘺靜脈可能塌陷，導致穿刺困難，可以阻斷瘺靜脈近心端使其擴張利于穿刺，但不宜阻斷時間過長，否則有形成血栓的風險。導絲須穿過血栓段瘺血管并盡可能通過吻合口到達近心端橈動脈。如果AVF為頭靜脈-橈動脈端側吻合且橈動脈比較粗大，可選擇橈動脈遠心端朝向瘺靜脈方向，使導絲穿過血栓到達肘窩水平。術中根據(jù)患者體重及凝血狀態(tài)，經(jīng)鞘管注入20～30 mg肝素，防止術中新鮮血栓的形成。術后瘺靜脈穿刺點以6-0血管縫線8字縫扎后輕輕壓迫1～5 min多可止血，創(chuàng)可貼即可覆蓋穿刺點，24 h內拆除縫線，橈動脈入路一般給予壓迫止血。至于圍手術期是否需要抗凝及是否需要長期抗凝維持治療，目前尚無統(tǒng)一認識與應用標準。本組患者術后給予低分子肝素2 000～5 000 U皮下注射，每天1次，療程3～5 d。作者認為應該遵循個體化用藥原則，既能起到預防血栓的作用，又能將出血風險控制在最低程度。

對于頑固的彈性回縮病變或難以擴張的狹窄病變引起的內瘺栓塞，已有研究者嘗試使用各種不同類型的球囊如切割球囊、藥物洗脫球囊來治療，取得了近中期良好的通暢率，但遠期療效仍需觀察[17-18]。也有人提倡使用外科方法治療AVF血栓，與血管內治療比較，兩種治療方式無明顯差異，兩種方法可互為補充[19]。

AVF的功能障礙是導致MHD患者住院的主要原因之一，內瘺狹窄和血栓形成仍然是臨床治療中的一個難題。因此，保護好有限的自體血管資源非常重要，建議對患者血管通路進行定期監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)通路狹窄后盡早進行球囊擴張，以減少血栓形成的發(fā)生。一旦發(fā)生內瘺血栓，及早進行干預。本研究結果顯示，超聲引導下尿激酶局部溶栓聯(lián)合PTA是治療AVF血栓形成的安全、有效的方法，術后取得了較高的成功率和長期通暢率，是維持AVF長期通暢的有效手段。