張容亮，陶四明，陸永萍△，湯躍躍，陳建福，王子龍

(云南大學附屬醫(yī)院：1.超聲科；2.心內科，昆明 650021)

非瓣膜性心房顫動(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)是臨床常見的心律失常疾病，老年人群中患病率高[1]。2014年《中國心血管病報告》指出，中國30～85歲人群的NVAF患病率為0.77%，據此估算中國NVAF患者有800～1 000萬例[2]。血栓栓塞并發(fā)癥是NVAF致死、致殘的主要原因。而臨床上，部分依從性差的老年患者和不宜長期服用抗凝藥物的患者如何預防心源性血栓是較為棘手的難題[3]。左心耳因其特殊的解剖結構和生理特點，成為心源性血栓的好發(fā)部位[4-5]。左心耳封堵術(left atrial appendage closure，LAAC)是近年來全球預防NVAF患者卒中的治療新趨勢，能有效降低患者的致死、致殘率，同時減少出血的風險[6]。由于左心耳解剖結構變異性大，封堵術前的影像學精準評估尤其關鍵，左心耳緊鄰食管，經食管高頻超聲探頭可很好地顯示左心耳的細致結構[7]。本研究利用經食道三維超聲心動圖(three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE)進行左心耳Watchman封堵術的術前評估、術中跟蹤監(jiān)測引導及評估、術后隨訪復查，探討3D-TEE在LAAC中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年10月在本院確診為NVAF擬行經導管LAAC的患者110例，其中男70例，女40例，平均年齡(70.37±9.09)歲。納入的所有NVAF患者CHA2DS2-VASc評分[對房顫患者進行卒中風險評估的評分；C：心力衰竭計1分；H：高血壓計1分；A2：年齡≥75歲計2分；D：糖尿病計1分；S：血栓栓塞、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作計2分；V：血管性疾病(心肌梗死、外周動脈血管病或主動脈瓣疾病)計1分；A：年齡65～<75歲計1分；S：性別，女性計1分]≥2分，同時具有下列情況之一：(1)不適合長期口服抗凝藥物；(2)服用華法林，國際標準化比值(INR)達標的基礎上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；(3)HAS-BLED評分(主要是針對心房顫動患者的出血風險來進行量化評分，具體包括高血壓1分，腎和肝功能異常1～2分，卒中1分，出血1分，INR易變性1分，年齡>65歲1分，有藥物或酒精使用各1分，合計最高為9分)≥3分；(4)可長期服用阿司匹林或氯吡格雷；(5)年齡>18歲(推薦>65歲)。排除標準：(1)左心房前后徑大于65 mm、經胸及經食道超聲發(fā)現(xiàn)心內及下腔靜脈近心端血栓或疑似血栓者；(2)存在風濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄(瓣口面積小于1.5 cm2)或機械瓣換瓣術后者；(3)經胸或經食道超聲檢查顯示心底部或后壁存在10 mm以上心包積液，且原因未明者；(4)合并其他心臟疾病，需要接受擇期心外科手術者；(5)急性心肌梗死3個月內者；(6)左心室射血分數(LVEF)<30%者；(7)左心耳形態(tài)不適合者(左心耳口部最大徑<12 mm或>30 mm，或左心耳有效深度小于擬選封堵器型號的2/3)；(8)預計生存期1年者，低卒中風險(CHA2DS2-VASc評分0或1分)或低出血風險(HAS-BLED評分3分以下)者；(9)需華法林抗凝治療的除NVAF外其他疾病患者；(10)未控制的紐約心功能分級Ⅳ的心力衰竭患者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1儀器設備

Philips EPIQ 7C心血管超聲診斷系統(tǒng)、CX50實時三維移動超聲診斷系統(tǒng)，X7-2t探頭，頻率2～7 MHz，配備3D軟件。封堵器選擇美國波士頓科技的Watchman封堵器。

1.2.2方法

1.2.2.1術前針對性評估

對入選手術患者于術前1 d或手術當天行3D-TEE檢查，連接心電圖，插入食道探頭至食道中段水平，快速輕柔完成各個切面、各個角度掃查，留存二維動態(tài)及三維容積動態(tài)影像，拔出食道探頭完成檢查，囑患者臥床休息10 min；調取影像進行細致觀察和測量分析。

術前檢查需明確：心腔內有無血栓，若有血栓，則詳細觀察部位、回聲特征，測量大小；針對性觀察左心耳形態(tài)、內部小葉分布及梳狀肌情況，并以二維或三維X-Plane切面分別于0°、45°、90°、135° 4個角度依次測量左心耳口徑及有效深度，左心耳口徑測量為左心耳壁回旋支起始水平橫斷面至左上肺靜脈嵴下方1.5～2.0 cm處的間距，左心耳有效深度測量以口徑連線中心為起點，沿心耳長軸方向測量至較大小葉底部；再結合左心耳形態(tài)、小葉分布及梳狀肌情況綜合分析，初步選擇Watchman封堵器型號。

1.2.2.2術中實時監(jiān)測引導

根據麻醉方式選擇食道超聲監(jiān)測的方式，全身麻醉患者常規(guī)選擇食道超聲全程跟蹤監(jiān)測；局部麻醉加鎮(zhèn)靜患者，術前食道超聲針對性評估(通常選擇手術當天進行)；術中根據手術需要選擇放入食道探頭的時機，一般情況下只需于左心耳封堵器到位后，放食道探頭即刻評估封堵效果。

全身麻醉患者全程食道超聲監(jiān)測：術中放入食道探頭重新觀察和測量左心耳的所有參數，結合X射線數字減影血管造影技術(digital subtraction angiography，DSA)，共同決定選擇Watchman封堵器型號；術中啟動3D-TEE的X-Plane模式，運用雙平面同步實時顯示引導監(jiān)測房間隔穿刺，首先根據TEE 90°切面顯示左心耳的位置和軸向選擇合適的穿刺部位，左心耳前位選擇房間隔后下位穿刺，中位選擇房間隔中下位穿刺，后位選擇房間隔前下位穿刺。臨床上發(fā)現(xiàn)絕大多數左心耳為前位，選房間隔后下部位穿刺。通常情況下，TEE在90°～100°從上、下腔靜脈切面清晰顯示房間隔上、下位置，在45°～50°從主動脈短軸切面顯示房間隔前、后位置。導絲、輸送鞘過房間隔入左心房后，3D-TEE全程跟蹤導絲、輸送鞘及封堵器位置，大致判斷輸送鞘與左心耳的同軸性。

1.2.2.3術后即刻評估

封堵傘展開，在輸送鞘管撤離前，二維或三維X-Plane模式分別于0°、45°、90°、135°多角度連續(xù)探查封堵器位置是否適當(是否露肩及露肩程度)、封堵器周邊有無殘余漏，凍結定幀測量封堵傘直徑并計算壓縮比，然后進行牽拉試驗判斷封堵器的穩(wěn)定性。若滿足封堵器釋放PASS原則：(1)位置理想，即封堵器放置于左心耳口部或稍遠的位置(position，P)；(2)錨定穩(wěn)固，即固定錨已嵌入左心耳壁/牽拉確認器械穩(wěn)定(anchor，A)；(3)封堵效果好，即左心耳所有分葉都被封堵住，周邊殘余漏小于5 mm(seal，S)；(4)壓縮比適當，器械相對原尺寸壓縮10%～25%(size，S)；再結合X射線DSA造影，共同評判手術效果理想，撤離封堵器輸送鞘，完全釋放封堵器，LAAC完成。最后撤離食道探頭前，3D-TEE還需觀察心臟其他情況，包括心包積液、室壁運動、二尖瓣口及左上肺靜脈血流等情況。

1.2.2.4術后隨訪復查

手術患者分別于術后1個月、3個月、半年、1年、2年、3年定期復查3D-TEE，觀察封堵器位置是否正常、周邊有無殘余漏、有無附器血栓、左心房內血流及房間隔的穿刺通道閉合狀況。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 手術結果

110例手術患者，封堵器成功植入107例(97.3%)。未成功患者中2例為大開口的淺心耳，植入封堵傘后露肩較多，穩(wěn)定性不夠，遂放棄封堵器植入；另1例為術前3D-TEE檢查提示左心耳血栓，暫停手術計劃。107例封堵器成功植入患者中，一站式手術(導管射頻消融術+Watchman封堵術)87例(81.3%)，單純Watchman封堵術20例(18.7%)。

2.2 術前3D-TEE檢查結果

術前3D-TEE顯示：左心耳形態(tài)及分葉各異，分葉數1～5個不等，其中1例為早分葉的雙葉，類似“褲衩”狀；左心耳內部梳狀肌發(fā)育程度各異；左心耳開口平面絕大多數呈近橢圓形，少數呈近圓形；107例患者術前食道超聲測量左心耳口徑分別為：0°切面(21.62±2.84)mm、45°切面(19.93±2.85)mm、90°切面(20.06±2.71)mm、135°切面(22.24±3.01)mm，3D-TEE重建左心耳口部平面測量平均口徑為(22.26±2.97)mm，術中DSA測量左心耳口徑為(22.27±2.83)mm，選取的Watchman封堵器型號為21～33 mm不等，平均(27.96±3.34)mm。TEE 135°切面和3D-TEE重建左心耳口部平面測量值最關鍵，見圖1、2。術前3D-TEE測量左心耳口徑及術中DSA測量左心耳口徑均與所選封堵器型號呈正相關(r=0.931、0.922，P<0.05)，見圖3、4。此兩種方法測量左心耳口徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

A：0°切面；B：45°切面；C：90°切面；D：135°切面；LAA：左心耳。

A：45°切面；b：135°切面；c：三維重建顯示左心耳口部平面；LAA：左心耳。

圖3 3D-TEE測量左心耳口徑與封堵傘大小的相關性分析

圖4 DSA測量左心耳口徑與封堵傘大小的相關性分析

2.3 術中3D-TEE監(jiān)測引導結果

術中3D-TEE全程跟蹤導絲、輸送鞘及封堵器位置，結合X射線造影監(jiān)測引導，107例患者成功植入封堵器，100%滿足封堵器釋放PASS原則。釋放后封堵器壓縮比為(17.1±6.3)%。85例(79.4%)無殘余漏，17例(15.9%)細絲狀殘余漏寬約1 mm，5例(4.7%)殘余漏寬2～4 mm。93例(86.9%)封堵器位置佳，9例(8.4%)輕度露肩1～5 mm，均遠遠小于封堵器型號的1/3；5例(4.7%)封堵器植入位置稍深，封堵器表面位于回旋支水平下方1～2 mm，亦屬于合適位置。僅2例(1.9%)患者術后新增出現(xiàn)少量心包積液(3～6 mm)，出院時經胸部超聲心動圖復查心包積液均已吸收。見圖5～7。

A：鞘管位于左上肺靜脈內；B：豬尾管位于左心耳內；C：3D-TEE顯示左心耳內豬尾管；LAA：左心耳。

A：0°切面；B：45°切面和135°切面(X-Plane模式)；C：90°切面。

A：3D-TEE顯示封堵效果；B：3D-TEE顯示封堵器骨架結構。

2.4 術后3D-TEE隨訪復查結果

1例(0.9%)術后半年復查發(fā)現(xiàn)附器血栓(1.1 cm×0.6 cm×0.5 cm)，位于Watchman封堵器表面，見圖8。其余106例(99.1%)封堵器植入成功患者，術后定期隨訪復查，均無明顯殘余漏，封堵器位置正常，未發(fā)現(xiàn)附器血栓。

3 討 論

左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，屬于左心房的一部分，也是心源性血栓的主要來源部位[8]。臨床上通過封堵左心耳來降低NVAF患者心源性血栓栓塞引發(fā)致殘或死亡的風險，同時，可消除患者對長期口服抗凝藥物治療的依賴性，為患者提供治療新選擇[9]。經導管LAAC自2001年面世以來，經大量臨床研究證實，該方法具有操作安全、可替代藥物治療預防血栓及減少出血風險等優(yōu)點，成為了近年來全球預防NVAF患者卒中的治療新趨勢[10]。目前國內常用的塞式封堵器Watchman由美國波士頓科學研發(fā)[11-12]，2006年在歐洲獲批上市，2014年3月在我國正式上市，Watchman封堵器型號有5種，分別為21、24、27、30、33 mm，推薦對應范圍16～31 mm的左心耳口部最大徑[13]。常規(guī)二維食道超聲135°切面測量的左心耳口徑為最大徑，部分患者受自身體型、心臟及左心耳解剖位置的限制，二維食道超聲無法清晰獲得135°、0°切面時，需借助3D-TEE的X-Plane模式，在45°、90°切面的基礎上獲得垂直正交的135°、0°切面來進行觀察和測量[14]。3D-TEE指導監(jiān)測經導管左心耳Watchman封堵術成功的關鍵點：(1)封堵器型號的選擇是否適當，合適的封堵器型號選擇不僅取決于左心耳口徑和有效深度，還要結合其形態(tài)、分葉及內部梳狀肌況綜合評定；(2)封堵器能否與左心耳同軸性取決于房間隔穿刺的部位；(3)封堵器的穩(wěn)定性不僅取決于合適的壓縮比(合適的型號)，也取決于封堵器著陸的位置[15-17]。

本研究通過3D-TEE細致觀察左心耳形態(tài)及分葉、封堵器著陸面形態(tài)大小、有效深度及左心耳內部梳狀肌分布情況進行綜合評估，3D-TEE 測量左心耳口徑與DSA造影相互印證，共同指導封堵器型號選擇，提高一次封堵器釋放成功率，減少回收或半回收造成的手術并發(fā)癥發(fā)生風險。3D-TEE測量左心耳口徑與封堵器型號相關性高(r=0.931，P<0.05)，可作為左心耳封堵器型號選擇的重要參考標準，DSA測量左心耳口徑與封堵器型號相關性亦高(r=0.922，P<0.05)，此兩種方法測量結果無明顯差異。

與DSA造影相比，3D-TEE的優(yōu)勢在于不需借助含碘造影劑，對于合并腎功能不全的患者則是手術成為可能的保證；此外，可全程跟蹤監(jiān)測手術器械位置，多角度多平面實時觀察，監(jiān)測指導手術安全行進。3D-TEE是術者在經導管LAAC中的第3只眼睛，可起到“保駕護航”的作用，術前的針對性評估和術后的隨訪復查也是必不可少的影像學手段。