章征兵，萬彩云，羅春芳，許凱，馮應(yīng)輝，李明，王萍

（江西省兒童醫(yī)院，南昌 330006）

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展， 腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)越來越多的應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝治療中[1]。 此類手術(shù)具有手術(shù)操作快的特點(diǎn)， 一般選擇全身麻醉，但由于氣腹的原因，對患兒的循環(huán)和呼吸均會產(chǎn)生一定程度的影響， 這就要求術(shù)中維持一定的麻醉深度和術(shù)后快速的麻醉蘇醒[2]。 為了達(dá)到以上目標(biāo)， 本研究將納布啡復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于此類手術(shù)當(dāng)中，以觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2021 年1 月在我院行腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的患兒100例。將患兒隨機(jī)分為對照組和觀察組，各50 例。觀察組年齡(11.8±2.6)月，體質(zhì)量(8.8±1.6) kg，手術(shù)時間(16.8±6.5)min，；對照組年齡(11.5±2.4)月，體質(zhì)量(9.1±1.9) kg，手術(shù)時間(17.0±5.9) min。 兩組患兒在體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 麻醉方法 所有患兒均采取氣管插管全麻，入室后在心電監(jiān)護(hù)下予以咪唑安定0.1 mg/kg， 丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg誘導(dǎo)后行氣管插管， 成功后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，壓力控制模式; FIO2 為50%。 術(shù)中泵入瑞芬太尼0.5 μg /( kg·min)，丙泊酚5 mg/(kg·h)維持。觀察組于手術(shù)結(jié)束前5 分鐘給予納布啡0.2 mg/kg；對照組則給等量的生理鹽水；術(shù)畢停藥，待兩組患兒待肌張力基本恢復(fù)正常、自主呼吸潮氣量和呼吸頻率滿意時，拔除氣管導(dǎo)管，將患兒送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始后10 min（T1）、拔管時（T2）及術(shù)后30 min（T3）經(jīng)外周靜脈抽血離心后取血清測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）的濃度；并記錄各時點(diǎn)患兒的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）;記錄患兒術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時間及氣管導(dǎo)管拔除時間。 記錄患兒入PACU 30 min 后的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分及躁動評分，其中疼痛評分采用行為疼痛評分（標(biāo)準(zhǔn)：1 分，無肢體動作；2 分，表情略顯痛苦；3 分，肢體欲動；4 分，表情痛苦明顯呻吟躁動；5 分，疼痛難忍）；鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（標(biāo)準(zhǔn)：1 分，焦慮躁動不安；2 分，配合，有定向力，安靜；3 分，對指令有反應(yīng)；4 分，嗜睡，對輕呵眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5 分，嗜睡，對輕呵眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6 分，嗜睡，無任何反應(yīng)）；躁動評分采用PAED 躁動評分（標(biāo)準(zhǔn)：包括兒童無法安撫程度，行為是否有目的性，不安靜程度，對周圍環(huán)境是否具有意識，是否能與父母或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行眼神交流。 每個評分項(xiàng)均有5 個等級（分別對應(yīng)0～4 分），判定等級后把所有分?jǐn)?shù)相加，分?jǐn)?shù)越高表示患兒越容易發(fā)生躁動，分?jǐn)?shù)＞16 分即判定為全麻蘇醒期躁動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件， 資料結(jié)果用（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較 觀察組在疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分、躁動評分方面優(yōu)于對照組，自主呼吸恢復(fù)時間和拔管時間觀察組較對照組短， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒不同時點(diǎn)生命體征比較 與麻醉前（T0）相比，對照組的HR、MPA 在T2、T3 時升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組在各時點(diǎn)比較無統(tǒng)計學(xué)差異；組間比較，對照組在T2、T3 時的HR、MPA 較觀察組高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 患兒各時間點(diǎn)HR、MAP 的比較(±s)

表2 患兒各時間點(diǎn)HR、MAP 的比較(±s)

注：與觀察組比較，*P＜0.05；與T0 比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 HR (次/min)MAP（mmHg）觀察組對照組觀察組對照組137.5±22.9 151.3±26.9*#55.5±2.7 62.2±2.5*#130.5±22.9 131.8±25.6 55.9±2.6 56.3±2.9 135.8±24.8 136.6±22.3 57.8±3.0 58.9±2.9 136.8±25.5 152.2±25.7*#56.4±3.2 66.5±2.8*#

2.3 兩組患兒不同時點(diǎn)TNF-α、IL-6、IL-8 比較兩組患兒TNF-α、IL-6、IL-8 在T1、T2、T3 與T0 比較均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)比較，對照組各項(xiàng)指標(biāo)在T2、T3 時較觀察組均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患兒TNF-α、IL- 6、IL- 8 比較(±s)

表3 兩組患兒TNF-α、IL- 6、IL- 8 比較(±s)

注：與T0 比較，*P＜0.05,與對照組比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 TNF-α(pg/mL)IL-6(pg/mL)IL-8(pg/mL)對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組22.15±2.15 21.95±2.24 12.63±2.22 13.03±2.19 21.21±2.14 21.15±2.30 33.27±2.62*32.82±2.80*31.51±2.11*31.18±2.41*40.63±2.13*40.18±2.66*36.33±2.32*30.22±2.35*#35.12±2.45*30.23±2.72*#48.13±2.84*39.74±2.19*#37.16±2.32*31.90±2.22*#35.12±2.87*30.22±2.80*#41.31±2.96*37.12±2.56*#

3 討論

腹股溝斜疝是小兒外科常見病， 發(fā)病率為0.8%～5.0%，大部分斜疝患兒需要手術(shù)治療。 近些年來，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷的發(fā)展和成熟，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)越來越多的應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝治療中，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床醫(yī)生與患兒家長廣泛接受[3]。 但腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間短，如何提高麻醉的可控性，達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，誘導(dǎo)快，蘇醒快、術(shù)后蘇醒平穩(wěn)便成為此類麻醉的一個的特點(diǎn)。

瑞芬太尼是一種新型短效的μ 受體激動劑，其效價為阿芬太尼的20～30 倍，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可以有效抑制自主神經(jīng)、 血流動力學(xué)及軀體對傷害性刺激的反應(yīng)[4]；其在體內(nèi)1 分鐘左右迅速達(dá)到血腦平衡，起效快；主要經(jīng)血液的組織非特異性酯酶水解代謝， 消除快且恢復(fù)迅速, 重復(fù)應(yīng)用無蓄積作用。 故將瑞芬太尼用于小兒腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)可以增加麻醉的可控性。 納布啡是一種阿片受體 激動拮抗劑，主要激動κ 受體、部分拮抗μ 受體，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 通過抑制脊髓背角傷害性刺激的上傳， 激活從中腦下行經(jīng)延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)的疼痛控制回路發(fā)生鎮(zhèn)痛作用[5]。

本研究結(jié)果表明納布啡組在疼痛評分、 鎮(zhèn)靜評分、躁動評分、自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間方面均優(yōu)于對照組。 這主要是因?yàn)榧{布啡復(fù)合瑞芬太尼一方面可以彌補(bǔ)瑞芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛不足而可能出現(xiàn)的爆發(fā)性疼痛，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛；另一方面可拮抗瑞芬太尼激動U 受體所導(dǎo)致的呼吸抑制，使患兒術(shù)畢迅速恢復(fù)呼吸； 納布啡激動κ 受體能產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)靜，可減少術(shù)后躁動的發(fā)生。

手術(shù)時機(jī)體在經(jīng)歷疼痛、 手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)時，會促進(jìn)炎性因子釋放。 IL-6 為T 細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維母細(xì)胞產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子， 是反映組織損傷的早期敏感指標(biāo);TNF-α 是機(jī)體受到有害刺激后最初分泌， 起關(guān)鍵始動作用的促炎性細(xì)胞因子，直接反應(yīng)了炎性反應(yīng)的強(qiáng)烈程度[6]；IL-8是中性粒細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì),可引起局部的多核白細(xì)胞聚集和激活并釋放炎性介質(zhì),它是反映機(jī)體損傷情況和炎性反應(yīng)程度的重要指標(biāo)； 故通過測定TNF-α、IL－8 及IL－6 可以反映術(shù)中機(jī)體疼痛及應(yīng)激反應(yīng)情況。 本研究結(jié)果顯示對照組TNF-α、IL-6、IL-8、HR、MAP 在T2、T3 時較納布啡組均升高，這表明納布啡組術(shù)中更平穩(wěn)，術(shù)中機(jī)體疼痛及應(yīng)激反應(yīng)更輕， 這可能與納布啡激動κ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，部分消除了術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[7]。

綜上所述， 納布啡復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于小兒腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中， 可以縮短術(shù)后患兒自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間， 提高麻醉可控性，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后躁動，提高蘇醒質(zhì)量。