黃光輝

（河南省新鄭市中醫(yī)院麻醉科，鄭州 451100）

腹式子宮肌瘤剔除術(shù)在臨床上常用于治療子宮肌瘤疾病，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還會(huì)影響患者卵巢的血液供應(yīng)， 導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，并會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[1-2]。超聲下腹橫筋膜（TFP）是指在超聲引導(dǎo)輔助下實(shí)施腹橫肌平面阻滯技術(shù)， 該方法可以對(duì)下腹部表層和神經(jīng)內(nèi)部產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛作用， 還可以減輕患者的不良應(yīng)激反應(yīng)， 且在超聲的輔助下可以準(zhǔn)確定位，提高麻醉功效和安全性[3-4]。 本研究挑選104例腹式子宮肌瘤剔除術(shù)患者， 討論TFP 的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016 年1 月至2020年12 月我院腹式子宮肌瘤剔除術(shù)患者104 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（n=52）和聯(lián)合組（n=52）。 常規(guī)組：已生育一胎27 例，已生育兩胎及以上25 例；年齡32～47 歲，平均（36.12±3.61）歲；病程4～31 月，平均（17.47±1.74）月。 聯(lián)合組：已生育一胎26 例，已生育兩胎及以上26 例；年齡33～47歲，平均（37.21±3.62）歲；病程4～31 月，平均（17.51±1.75）月。 兩組基線資料相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入：經(jīng)超聲檢查被確診為子宮肌瘤；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；無(wú)明顯的凝血功能障礙；患者知情，并簽署同意書。 （2）排除：伴有心、肝等主要臟器惡性腫瘤；伴有嚴(yán)重血液功能疾病或感染疾??；伴有麻醉禁忌者；對(duì)本研究麻醉藥物有過敏現(xiàn)象；患者患有外周神經(jīng)病支配區(qū)域感覺障礙；患者伴有其他嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病。

1.3 方法 所有患者在入室前均禁止使用鎮(zhèn)靜類輔助藥劑，在入室后打開上肢靜脈道路，并且常規(guī)使用監(jiān)護(hù)儀器檢測(cè)患者血壓、心電、血氧，使用腦電傳感器深度檢測(cè)儀觀察麻醉的深度。需注意所有操作應(yīng)由同一位資深麻醉醫(yī)生完成。

1.3.1 常規(guī)組 使用常規(guī)全身麻醉， 在手術(shù)前8 h內(nèi)禁食，3 h 內(nèi)禁水，入室重建靜脈通道，檢查患者心電、脈搏、血壓，血氧飽和等，使用0.5 mg/kg 的咪達(dá)唑侖，1 mg/kg 的丙泊酚、0.5 μg/kg 的舒芬太尼、0.6 mg/kg 的羅庫(kù)溴銨進(jìn)行靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，并在誘導(dǎo)后實(shí)施氣管插管，在術(shù)中機(jī)械通氣維持呼吸末二氧化碳為35～44 mmHg，最后在麻醉維持階段使用丙泊酚加瑞芬太尼， 保證丙泊酚泵注速度為4～10 mg（kg-1·h-1），保證瑞芬太尼0.2～0.5 μg（kg-1·min-1）， 并結(jié)合術(shù)中需求間斷追加0.02 mg/kg 苯磺順阿曲庫(kù)銨，保證腦電雙頻指數(shù)為40～60，最后在皮膚縫合時(shí)停止使用靜脈麻醉藥物。手術(shù)結(jié)束后兩組統(tǒng)一配置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵：50 μg 舒芬太尼+鹽酸納布啡60 mg+地塞米松5 mg 加生理鹽水配置到100 mL。鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間15 min。接通鎮(zhèn)痛泵之前統(tǒng)一給于鎮(zhèn)痛首次劑量： 舒芬太尼5 μg 加鹽酸納布啡6 mg。

1.3.2 聯(lián)合組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上使用TFP， 患者取仰臥體位，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，麻醉醫(yī)生選取患者腋中線入路，并將超聲儀器探頭放置在前腹壁，移動(dòng)探頭直到可以清楚表現(xiàn)出腹壁的3 層肌肉，隨后探頭向腋中線方向移動(dòng)， 直到腹橫肌消失并持續(xù)為胸腰筋膜， 使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)確定針尖在患者胸腰筋膜與腹橫筋膜前的間隙， 回抽沒有出血現(xiàn)象后， 注入局部麻醉藥物0.25%羅哌卡因20 mL。 同樣的方法阻滯對(duì)側(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期變化，記錄對(duì)照2 組鎮(zhèn)痛泵按壓有效次數(shù)、 術(shù)后活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、 術(shù)后排氣時(shí)長(zhǎng)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)變化。 （2）記錄對(duì)照2 組術(shù)后2 h、術(shù)后6 h 疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果變化，疼痛程度；使用視覺模擬法，總計(jì)10 分，0～1 分表示未感到疼痛，2～4 分表示微弱疼痛，5～7 分表示明顯疼痛，7分以上為強(qiáng)烈疼痛； 鎮(zhèn)靜效果： 使用鎮(zhèn)靜效果量表，1 分表示焦慮煩躁，2 分表示鎮(zhèn)靜清醒，3 分表示貪睡， 可以聽取意見，4 分表示入睡， 但可以叫醒，5 分表示入睡狀態(tài)良好，對(duì)刺激有反應(yīng)，6 分表示睡眠較深，呼叫沒有反應(yīng)。 （3）血流動(dòng)力學(xué)，記錄對(duì)照2 組麻醉前（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)切皮（T3）、打開腹膜（T4）、術(shù)后開始后（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）時(shí)期的高壓（SBP）、低壓（DBP）、心率（HR）變化。 （4）炎癥程度，記錄對(duì)照2 組術(shù)前、術(shù)后、手術(shù)24 h 后、手術(shù)48 h 后白細(xì)胞-6（IL-6）變化（5）不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析， 計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期變化 與常規(guī)組比較，聯(lián)合組按壓有效次數(shù)少，且腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間短（P＜0.05）。 見表1。

表1 圍術(shù)期變化（±s）

表1 圍術(shù)期變化（±s）

組別 例數(shù) 按壓有效次數(shù)（次） 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） 術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)長(zhǎng)（h） 術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)（h）聯(lián)合組常規(guī)組52 52 t P 3.23±0.32 7.51±0.75 37.850＜0.001 15.36±1.53 25.08±2.51 23.844＜0.001 36.12±3.62 51.57±5.15 17.698＜0.001 6.85±0.68 19.67±1.97 44.359＜0.001

2.2 疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果 與常規(guī)組比較，聯(lián)合組疼痛程度分值低，鎮(zhèn)靜效果分值高（P＜0.05）。見表2。

表2 疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果（±s，分）

表2 疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果（±s，分）

組別 例數(shù)疼痛程度術(shù)后2 h 術(shù)后6 h鎮(zhèn)靜效果術(shù)后2 h 術(shù)后6 h聯(lián)合組常規(guī)組t P 52 52 4.92±0.49 5.04±0.51 1.224 0.224 2.17±0.22 3.26±0.33 19.818＜0.001 4.17±0.42 4.24±0.43 0.840 0.403 3.12±0.31 2.37±0.24 13.795＜0.001

2.3 血流動(dòng)力學(xué) 與常規(guī)組比較， 聯(lián)合組T3、T4、T5、T6 階段SBP、DBP、HR 數(shù)值低（P＜0.05）。 見表3。

表3 血流動(dòng)力學(xué)（±s）

表3 血流動(dòng)力學(xué)（±s）

時(shí)間 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）組別聯(lián)合組常規(guī)組例數(shù) T1 52 52 t P HR（次/min）聯(lián)合組常規(guī)組52 52 t P 123.21±12.32 122.94±12.24 0.112 0.911 72.63±7.26 72.81±7.28 0.126 0.892 114.52±11.45 114.31±11.43 0.094 0.926 68.16±6.82 70.05±7.01 1.394 0.529 117.54±11.75 126.53±12.56 3.769＜0.001 67.24±6.72 76.24±7.62 6.388＜0.001 116.32±11.63 127.14±12.71 4.529＜0.001 69.53±6.95 79.65±7.96 6.906＜0.001 114.62±11.46 121.63±12.16 3.025 0.003 71.36±7.34 75.32±7.53 2.716＜0.001 112.64±11.26 118.78±11.88 2.705 0.008 72.12±7.21 76.77±7.68 3.183 0.001

2.4 炎癥程度 與常規(guī)組比較， 手術(shù)1 h 后、 手術(shù)24 h 后、 手術(shù)48 h 后聯(lián)合組IL-6 含量低 （P＜0.05）。 見表4。

表4 炎癥程度（±s）

表4 炎癥程度（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 手術(shù)1 h 后 手術(shù)24 h 后 手術(shù)48 h 后聯(lián)合組常規(guī)組52 52 t P 54.26±5.42 54.63±5.46 0.347 0.730 55.12±5.51 63.54±6.35 7.222＜0.001 58.25±5.83 70.51±7.05 9.664＜0.001 56.12±5.62 62.54±6.25 5.508＜0.001

2.5 不良反應(yīng) 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生3.85%較低于常規(guī)組19.23%（P＜0.05）。 見表5。

表5 不良反應(yīng)[n（%）]

3 討論

現(xiàn)今，子宮肌瘤患病率逐漸增長(zhǎng)，表現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)， 而子宮肌瘤剔除術(shù)適用于常規(guī)保守治療無(wú)效的子宮疾病， 雖能夠有效的治療子宮肌瘤疾病，但術(shù)中血壓升高、心率過快，心肌耗氧量過多會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)的效果。 在全麻的情況下實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)， 可以有效避免出現(xiàn)HR 過快、血壓升高的現(xiàn)象，但全麻患者處于較深的麻醉狀態(tài)，會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后麻醉清醒的時(shí)間，增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，且由于周圍神經(jīng)的傳遞傳導(dǎo)，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛感。 因此選取理想的麻醉鎮(zhèn)痛方式，有利于獲取良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[5-7]。

TFP 通過向腹橫筋膜與胸腰筋膜之間的間隙注射局部麻醉藥， 從而阻斷患者神經(jīng)傳導(dǎo)起到良好的麻醉效果， 同時(shí)還可以對(duì)患者腹部肌肉神經(jīng)周圍進(jìn)行阻斷。 超聲引導(dǎo)下能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針頭的走向范圍， 能夠直觀的觀察到藥物灌注的具體位置。 因?yàn)閮蓪咏钅ぞo密貼合，并且穿刺部位脂肪墊較厚， 超聲引導(dǎo)下穿刺大大降低了穿刺刺破腹膜的概率，提高了手術(shù)的安全性，且可以有效阻滯T12—L1 脊神經(jīng)分支。 超聲引導(dǎo)下穿刺針定位能夠精準(zhǔn)的將藥物注入腹橫肌筋膜匯合處， 并延續(xù)至胸腰筋膜部位，有效提高神經(jīng)阻滯的成功率，減少藥物的使用劑量，準(zhǔn)確阻滯髂腹下、骼腹股溝神經(jīng)，保證鎮(zhèn)痛的效果從而降低患者的疼痛感，還可以降低過敏現(xiàn)象的發(fā)生率。 同時(shí)對(duì)患者呼吸系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的損傷較小， 對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛有較高的安全保障。 本研究對(duì)于腹式子宮肌瘤剔除術(shù)患者采取TFP，結(jié)果表示，與常規(guī)組比較，聯(lián)合組鎮(zhèn)痛泵按壓有效次數(shù)少，且腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間短（P＜0.05），提示該方案可以加快患者圍術(shù)期康復(fù)。 分析原因在于：該方案可以抑制部分交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生，并且降低術(shù)中患者的血壓， 且該方案還可以有效的控制血管的收縮， 使機(jī)體內(nèi)的炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生下降，有效保護(hù)神經(jīng)功能，保證清醒過程的完整，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間， 且該方案可以充分滿足手術(shù)過程中的需求，有效降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者的術(shù)中出血量，促進(jìn)患者的康復(fù)[8-10]。

此外， 與常規(guī)組比較， 聯(lián)合組疼痛程度分值低，且鎮(zhèn)靜效果分值高（P＜0.05），提示該方案可以緩解疼痛，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。 分析原因在于，該方案可以加強(qiáng)對(duì)患者的麻醉功效， 同時(shí)使鎮(zhèn)痛的效果得到有效提升， 對(duì)于循環(huán)的穩(wěn)定也具有積極的意義。 其鎮(zhèn)痛機(jī)制是阻礙鈉離子流向神經(jīng)纖維內(nèi)，對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)傳遞造成可逆性阻礙， 起到減輕疼痛的功效， 還可以在一定程度上避免患者出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)，有效達(dá)到鎮(zhèn)靜的效果[11-12]。 本研究數(shù)據(jù)表示， 與常規(guī)組比較， 聯(lián)合組T3、T4、T5、T6 階段SBP、HR 數(shù)值低（P＜0.05），提示該方案能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。 分析原因在于，該方案可以阻斷手術(shù)傷害性的傳導(dǎo)，有效減少中樞神經(jīng)敏感化，可以有效控制應(yīng)激反應(yīng)， 還可以降低中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，有效控制外周交感神經(jīng)活動(dòng)，且其能夠有效促使肌肉放松，使氧化應(yīng)激反應(yīng)保持穩(wěn)定，還可以使交感介質(zhì)釋放量降低， 對(duì)于循環(huán)的穩(wěn)定具有積極意義，利于患者加速康復(fù)。 本研究數(shù)據(jù)表示，與常規(guī)組比較，手術(shù)1 h 后、手術(shù)24 h 后、手術(shù)48 h 后聯(lián)合組IL-6 含量低（P＜0.05），提示該方案可以降低炎癥反應(yīng)[13-15]。分析原因在于， 該方案可以作用于粒細(xì)胞加入炎癥變化的各個(gè)階段，有效達(dá)到抗炎的功效，還可以控制炎性介質(zhì)的釋放，減少氧自由基的產(chǎn)生，降低溶酶體的生成，減少患者疼痛感，避免周圍神經(jīng)敏感化，減少炎癥程度敏感程度，降低炎癥反應(yīng)，還可以改善患者機(jī)體炎癥狀況， 可以有效抑制炎癥黏膜組織的分泌，降低炎性物質(zhì)的分泌，加強(qiáng)患者的恢復(fù)能力。 本研究數(shù)據(jù)還表示，聯(lián)合組不良反應(yīng)3.85%較低于常規(guī)組19.23%（P＜0.05）， 提示該方案可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，TFP 對(duì)于腹式子宮肌瘤剔除患者麻醉中， 可提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果， 維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕炎性應(yīng)激變化，且安全性良好。