周博

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，洛陽 471000）

胃癌在我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率中居首位，主要以腺癌為主。 早期胃癌癥狀不明顯，中晚期胃癌會(huì)伴隨明顯的上消化道癥狀，如食欲下降、上腹疼痛等[1]。 晚期胃癌常伴隨腹腔轉(zhuǎn)移，對(duì)于晚期胃癌伴隨腹腔轉(zhuǎn)移臨床中多采用全身化療為主[2]。 有報(bào)道稱， 采用減瘤手術(shù)聯(lián)合高溫化療能夠改善患者臨床癥狀[3]。 為探索減瘤手術(shù)結(jié)合腹腔高溫化療對(duì)胃癌伴發(fā)腹腔轉(zhuǎn)移胃癌的治療效果， 我院對(duì)部分患者進(jìn)行臨床對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年6 月至2019 年6月收治的98 例晚期胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的患者作為研究對(duì)象。 將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各49 例。 兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 見表1。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

例數(shù)性別男組別 年齡（歲） 病程（年）女疾病分期ⅢⅣ觀察組對(duì)照組t/χ2 P 49 49 27 29 0.174 0.683 22 20 54.3±12.1 53.9±11.7 0.166 0.868 3.4±1.2 3.7±1.1 1.290 0.200 21 23 0.163 0.685 28 26

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》中原發(fā)性胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者胃癌分期為Ⅲ-Ⅳ期；患者伴隨腹膜轉(zhuǎn)移；患者對(duì)本次治療方案知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者預(yù)計(jì)生存期不足1 年；患者合并肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者生命體征穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)治療和熱療。

1.3 方法 對(duì)照組，紫杉醇注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066558，生產(chǎn)單位：海南紫杉園制藥有限公司）80 mg/(m2·d)靜脈滴注d1、d8 給藥一次，卡培他濱（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073023，生產(chǎn)單位：上海羅氏制藥有限公司）2000 mg/(m2·d) 分2 次口服，1～14 d 持續(xù)服用。 每21 d 為一個(gè)化療周期。 觀察組，手術(shù)治療：患者采用全身麻醉，做上腹正中切口。充分暴露胃及周圍組織，切除網(wǎng)膜囊，結(jié)扎并且斷網(wǎng)膜右動(dòng)脈。清掃周圍淋巴結(jié)，切斷十二指腸，切除胃體。進(jìn)行食管空腸吻合重建消化道。 熱灌注化療， 化療藥物為洛鉑 （批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H20050308，生產(chǎn)單位：海南長(zhǎng)安國(guó)際制藥有限公司）100 mg， 多西他賽 （批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060127， 生產(chǎn)單位： 深圳萬樂藥業(yè)有限公司）120 mg，加入6000 mL 生理鹽水，并加熱至42 ℃，采用斐訊換腹腔熱灌注進(jìn)行灌注化療，速度為每分鐘100 mL，1 h 內(nèi)完成灌注化療。 熱灌注化療后關(guān)閉腹腔。 患者術(shù)后2 周接收常規(guī)術(shù)后化療，化療方案同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者治療2 個(gè)化療周期后治療效果進(jìn)行評(píng)估，治療效果分為完全緩解（CR）、 部分緩解（PR）、 病情穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）。 疾病控制率=（CR+PR+SD）/患者總數(shù)×100.0%。 記錄患者治療后死亡情況，計(jì)算中位生存時(shí)間（MST）。計(jì)算兩組患者治療1 年總生存率（OS）。 分別于治療前及兩個(gè)化療周期后采集兩組患者空腹靜脈血， 檢測(cè)患者血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血清白蛋白（ALB）水平，根 據(jù)CRP、ALB 水平評(píng)估患者高敏感格拉斯哥評(píng)分 （HSmGPS）：CRP≥10 mg/L，ALB ＜35 g/L 記 為2 分，CRP≥10 mg/L 記為ALB≥35g/L 記為1 分，CRP＜10 mg/L，ALB＞35 g/L 記為0 分。

1.5 不良反應(yīng) 參照《常見不良反應(yīng)時(shí)間評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）》 對(duì)患者化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行記錄[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，組間對(duì)比分析采用χ2進(jìn)行；通過(±s)表示計(jì)量資料，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，組間對(duì)比分析采用方差分析進(jìn)行，組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期治療效果比較 觀察組疾病控制率為75.5%，對(duì)照組疾病控制率為59.2%，兩組相比，觀察組疾病控制率顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者近期治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者生存分析 對(duì)兩組患者入院后12 個(gè)月內(nèi)生存狀況進(jìn)行隨訪， 觀察組患者中位生存時(shí)間（15.35±1.26）個(gè)月，對(duì)照組患者中位生存時(shí)間（12.45±1.45）個(gè)月。 兩組相比，觀察組中位生存時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（t=10.568，P=0.000）。 觀察組患者1年生存率為89.9%（44/49），對(duì)照組為63.3%（31/49），觀察組一年生存率高于對(duì)照組（χ2=9.603，P=0.002）兩組患者生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線

2.3 兩組患者治療前后HS-mGPS 評(píng)分比較 兩組患者治療前HS-mGPS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者HS-mGPS 較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組HS-mGPS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后HS-mGPS 評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后HS-mGPS 評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組對(duì)照組49 49 39.729 20.533 0.000 0.000 t P 1.87±0.11 1.86±0.12 0.430 0.668 1.13±0.07 1.42±0.09 17.804 0.000

2.4 兩組患者化療期間不良反應(yīng)比較 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況相比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌晚期常見并發(fā)癥， 其主要指胃癌腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液、 淋巴液等循環(huán)或以直接種植的方式轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)。 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)病率高，患者會(huì)伴隨腹水，預(yù)后較差[6]。 目前，治療胃癌晚期伴腹膜轉(zhuǎn)移主要以化療為主， 但是由于腹腔內(nèi)腹膜的阻隔作用， 大分子藥物很難透過腹膜進(jìn)入腫瘤組織， 因此腹腔內(nèi)很難維持化療藥物的濃度導(dǎo)致化療效果欠佳[7]。 有報(bào)道稱[8]，采用熱灌注化療能夠提高腫瘤化療效果，改善預(yù)后。 本次研究中，對(duì)照組患者采用常規(guī)靜脈注射化療藥物進(jìn)行治療，觀察組患者進(jìn)行減瘤手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療進(jìn)行治療。 兩組治療效果比較，觀察組疾病控制率為75.5%，對(duì)照組疾病控制率為59.2%，觀察組近期治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說明減瘤手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療能夠能夠提高患者近期治療效果。根據(jù)張則才等研究[9]，采用腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療能夠提高胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移治療效果，研究結(jié)果與本次結(jié)果相似。

熱灌注化療是通過將化療藥物加熱后進(jìn)行局部灌注化療的治療方法。 一方面由于腫瘤組織對(duì)熱力耐受較低，正常組織對(duì)熱力耐受較高，因此熱灌注化療能夠以熱力作用殺滅部分腫瘤細(xì)胞[10]。另一方面，熱灌注化療能夠促進(jìn)腹腔內(nèi)血管舒張，增加腹膜通透性， 促進(jìn)化療藥物透過腹腔進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)。 減瘤手術(shù)是將無法行根治術(shù)的腫瘤進(jìn)行部分切除，以減輕患者腫瘤負(fù)荷[11]。 對(duì)兩組患者治療后1 年生存狀況進(jìn)行隨訪， 結(jié)果顯示觀察組中位中位生存時(shí)間、1 年生存率等均高于對(duì)照組。 表明采用減瘤手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注能夠提高患者生存期。 聯(lián)合治療能夠提高患者生存期一方面是因?yàn)闇p瘤手術(shù)切除大部分腫瘤組織[12]；另一方面聯(lián)合熱化療后提高對(duì)殘余腫瘤組織的殺滅效果， 能夠延緩腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)患者生存期[13]。

高敏改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（HS-mGPS）是在格拉斯哥預(yù)后評(píng)分基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整的一種評(píng)估患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、 炎癥反應(yīng)及反應(yīng)患者預(yù)后的重要指標(biāo)[14]。 HS-mGPS 中CRP 主要反應(yīng)患者炎癥水平， 腫瘤患者由于腫瘤組織刺激導(dǎo)致CRP 升高，CRP 能夠促進(jìn)補(bǔ)體系統(tǒng)激活促進(jìn)炎癥反應(yīng)[15]。白蛋白主要是維持血液滲透壓， 維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的重要物質(zhì)[16]。 本次研究中，兩組患者治療前HS-mGPS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組患者HS-mGPS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組 （P<0.05）。結(jié)果說明，采用減瘤手術(shù)聯(lián)合熱灌注治療能夠降低患者炎癥反應(yīng)提高患者營(yíng)養(yǎng)水平， 利于患者改善預(yù)后。 其主要原因一方面是由于采用減瘤手術(shù)降低腫瘤負(fù)荷， 減少腫瘤組織對(duì)機(jī)體的刺激作用， 另一方面是由于采用熱灌注化療殺滅殘留腫瘤細(xì)胞[17]。聯(lián)合應(yīng)用能夠降低腫瘤細(xì)胞引起的炎癥反應(yīng)，減少腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗作用，因此能夠提高患者HS-mGPS 評(píng)分。

本次研究還對(duì)兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)主要以白細(xì)胞減少，惡心、嘔吐、血小板減少，腹瀉等為主，兩組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 由于本次研究樣本量較少，且容易受到地域因素影響，因此本次結(jié)果可能具有一定局限性。

綜上所述， 采用減瘤手術(shù)聯(lián)合腹腔高溫化療能夠明顯降低胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者術(shù)后HS-mGPS評(píng)分，有利于改善患者預(yù)后，增加患者生存期。