徐好杰，王琳娜，鄭帥軍，朱月月

（河南省睢縣中醫(yī)院內(nèi)科，商丘 476900）

重癥肺炎(Severe Pneumonia, SP)屬于臨床常見的肺部炎癥性疾病。 因老年人機體各項生理機能明顯衰退，機體免疫力明顯降低，因此更易受致病菌感染，引發(fā)重癥肺炎[1-2]。 現(xiàn)階段臨床主要選用廣譜強效抗菌藥物對老年重癥肺炎患者進行治療，在臨床癥狀改善方面發(fā)揮一定作用。 但臨床實踐顯示，長期使用大量抗生素可增加耐藥菌株，疾病控制效果受到明顯影響， 且易引發(fā)多種不良反應(yīng)，不利于患者預(yù)后[3-4]。 基于此，本研究探討抗生素降階梯方案方案用于老年重癥肺炎患者治療的臨床效果及價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集98 例于2019 年1 月至2020年6 月在本院診治的老年重癥肺炎患者臨床資料作為研究分析對象。 按照給予抗生素治療方案的不同分為2 組，45 例接受常規(guī)抗生素治療患者作為對照組，53 例接受抗生素降階梯方案治療作為觀察組。 對照組中男30 例，女15 例；年齡60～103歲；平均年齡(77.78±3.45)歲；病程2～16 d，平均病程(7.31±1.28)d；體重指數(shù)(23.51±1.36)kg/m2；臨床肺部感染(Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS)評分[5]6～9 分，平均CPIS(7.15±0.28)分；合并高血壓、糖尿病及其他分別為12 例、10 例和5 例。 觀察組中男36 例，女17 例；年齡60～101 歲，平均年齡(77.74±3.67)歲；病程：2～15d，平均病程(7.28±1.38)d；體重指數(shù)(23.85±1.46)kg/m2；CPIS 6～8 分，平均CPIS(7.12±0.18)分；合并高血壓、糖尿病及其他分別為15 例、11 例和4 例。 入選病例的性別、年齡、病程、體重指數(shù)、CPIS 及合并癥等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[6]中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；接受研究中所有治療方案前未接受過其他對療效評估產(chǎn)生影響的治療； 臨床診治、隨訪資料均保存完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：致病原為病毒性感染；入院后24 h 內(nèi)死亡；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、肺癌、肺結(jié)核、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；過敏體質(zhì)，對研究中所用藥物過敏；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變治療方案進行救治；伴有精神性疾病或病史。

1.3 方法 所有患者入院后均接受相同對癥治療，內(nèi)容包含平喘、吸氧、祛痰、支氣管擴張、水電解質(zhì)及酸堿平衡維持、營養(yǎng)支持等，對存在呼吸衰竭者行機械通氣。

對照組患者接受常規(guī)抗生素治療。 以患者具體病情為根據(jù)合理選擇使用相應(yīng)的抗生素藥物。觀察組患者接受抗生素降階梯方案治療， 具體方法如下：初始選用碳青霉烯類抗生素，以患者實際情況為根據(jù)選擇使用具體藥物及藥物使用方法。行藥敏實驗，根據(jù)藥敏、細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果更換窄譜抗生素給予患者治療。 如患者檢查結(jié)果為陰性，則繼續(xù)使用藥物進行3～5 d 的治療?；颊吒腥静∏楂@得良好控制后再靜脈滴注窄譜抗生素進行進一步治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）治療前后均采集患者5 mL 空腹靜脈血，采用離心機行離心10 min，速率為4000 r/min， 采用日本東芝120 型生化分析儀以免疫透射比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白 (C-Reactive Protein,CRP)、白細(xì)胞介素6(Interleukin 6, IL-6)、白蛋白(Albumin, Alb)， 采用流式細(xì)胞儀檢測血液中T 淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。（2）分別治療前、 后行急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Status ScoreⅡ, APACHEⅡ)[7]。 （3）記錄觀察患者機械通氣、重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit, ICU)住院、總住院時間及氣管再插管率。 （4）觀察患者治療后細(xì)菌清除情況。 清除：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性；部分清除：細(xì)菌種類減少≥1 種，但細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；未清除：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果較治療前無改善；替換：原細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但有新病原菌出現(xiàn)，無明顯臨床表現(xiàn)；再感染：原病原菌檢測結(jié)果為陰性，但有新病原菌出現(xiàn)，且有明顯臨床癥狀[8]。細(xì)菌清除率=(清除+部分清除)/總例數(shù)×100%。 （5）觀察所有患者治療期間發(fā)生的用藥相關(guān)不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0 軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。 計量、計數(shù)數(shù)據(jù)分別以標(biāo)準(zhǔn)差(±s)、[n（%）]表示，比較行t、χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CRP、IL-6、Alb、APACHEⅡ評分比較 治療前， 兩組患者的CRP、IL-6、Alb及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CRP、IL-6、Alb 及APACHEⅡ評分均顯著降低(P＜0.05)，與對照組比，觀察組患者CRP、IL-6 及APACHEⅡ評分均顯著降低(P＜0.05)，Alb 顯著增高(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前、后CRP、IL-6、Alb 及APACHEⅡ評分對比(±s)

表1 兩組患者治療前、后CRP、IL-6、Alb 及APACHEⅡ評分對比(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 n CRP(ng/L)治療前 治療后IL-6(ng/mL)治療前 治療后Alb(g/L)治療前 治療后APACHEⅡ評分(分)治療前 治療后對照組觀察組t 值P 值45 53--109.76±12.68 107.85±12.94 0.735 0.464 75.84±10.57*45.87±10.28*14.197 0.000 25.54±4.15 26.15±4.96 0.653 0.516 15.36±3.78*11.36±3.45*5.474 0.000 33.15±2.87 31.64±25.65 0.393 0.696 27.26±2.16*30.47±2.67*6.465 0.000 28.36±3.24 28.60±3.19 0.368 0.713 19.42±1.19*18.57±1.21*3.492 0.001

2.2 兩組患者治療前、后T 淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前， 兩組患者的T 淋巴細(xì)胞亞群差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均顯著增高(P＜0.05)，CD8+均顯著降低(P＜0.05)， 與對照組比， 觀察組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均顯著增高(P＜0.05)，CD8+顯著降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、后T 淋巴細(xì)胞亞群對比(±s)

表2 兩組患者治療前、后T 淋巴細(xì)胞亞群對比(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 n CD3+治療前 治療后CD4+治療前 治療后CD8+治療前 治療后CD4+/CD8+治療前 治療后對照組觀察組t 值P 值45 53--42.63±2.59 43.58±2.48 1.852 0.070 62.53±3.25*59.65±3.19*4.416 0.000 33.78±1.50 34.32±1.53 1.757 0.085 40.04±1.24*40.88±2.06*2.391 0.020 32.89±1.71 33.16±1.36 0.870 0.388 30.04±1.30*26.73±0.72*15.895 0.000 1.03±0.05 1.04±0.06 0.887 0.379 1.33±0.06*1.53±0.09*12.698 0.000

2.3 兩組癥狀改善及住院、 氣管再插管情況對比與對照組比， 觀察組患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間及氣管再插管率均顯著降低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院指標(biāo)、氣管再插管對比

2.4 兩組細(xì)菌清除、不良反應(yīng)情況比較 治療后兩組患者痰培養(yǎng)共培養(yǎng)出102 株細(xì)菌， 主要為肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等，其中對照組培養(yǎng)出53 株，觀察組培養(yǎng)出59 株。 治療后，對照組培養(yǎng)出7 株，清除率為86.79%(46/53)，觀察組培養(yǎng)出2 株，細(xì)菌清除率為96.61%(57/59)，與對照組比，觀察組患者細(xì)菌清除率明顯增高(P＜0.05)，不良反應(yīng)明顯降低(P＜0.05)，見表4 和表5。

表4 兩組患者治療后的細(xì)菌清除比較

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

重癥肺炎屬于病原體引起的一種常見肺實質(zhì)性炎癥，好發(fā)于老年人。 重癥肺炎患者常因咳嗽無力，痰液等分泌物無法有效排出，導(dǎo)致氣道阻塞，感染難于控制，治療難度較大。 目前臨床上主要從抗感染、抗炎、機體免疫調(diào)節(jié)治療及呼吸支持、營養(yǎng)支持等方面給予老年重癥肺炎患者治療[9]。 但該種疾病感染因素具有復(fù)雜性， 且細(xì)菌耐藥現(xiàn)象不斷加重， 患者長期使用大量抗生素進行治療易增加耐藥菌株，降低抗生素使用療效，甚至可引發(fā)交叉耐藥，增加疾病治療難度[10]，如本研究結(jié)果所示，98 例重癥肺炎患者痰培養(yǎng)共培養(yǎng)出102 株細(xì)菌，主要為肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等，每例患者均可檢出致病菌。

抗生素用于老年重癥肺炎患者臨床治療可使患者相關(guān)臨床癥狀獲得有效改善， 重癥肺炎需要長期大量使用抗生素， 但長期使用大量抗生素可增加耐藥菌株，疾病控制效果受到明顯影響，且易引發(fā)多種不良反應(yīng)， 不利于患者預(yù)后， 如研究所示，對照組采用傳統(tǒng)抗生素治療，即根據(jù)患者的病情合理選擇使用相應(yīng)的抗生素藥物，但發(fā)生皮疹、胃腸道反應(yīng)及肝功能損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率為20%(9/45)。 由此可見如何提高抗生素治療有效性、安全性，改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

抗生素降價梯治療是近幾年在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用的藥物治療策略， 主要以細(xì)菌藥敏試驗作為指導(dǎo)針對性使用藥物， 對藥物臨床使用合理性和安全性提高均具有重要意義[11]。用于老年重癥肺炎患者治療的常規(guī)抗生素使用方法主要以“逐代升級、分別襲擊”為藥物使用原則，初期先使用窄譜抗生素，然后再逐漸換為廣譜抗生素。 抗生素使用初期無法實現(xiàn)完全控制致病菌， 療效存在明顯局限性， 如再換成高效抗生素又有可能引發(fā)炎癥并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[12]。 陳昭燕等[13]指出，使用抗生素降階梯療法時， 通?；颊咴谑褂盟幬?8 h 內(nèi)癥狀獲得明顯緩解，病情得到有效控制，可良好抑制產(chǎn)酶菌產(chǎn)生，使耐藥性明顯改善。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者接受抗生素降階梯方案治療后， 患者CRP、IL-6、APACHEⅡ、CD8+均顯著降低(P＜0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Alb 顯著增高，患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間及氣管再插管率均顯著降低，細(xì)菌清除率明顯增高，不良反應(yīng)明顯降低，與關(guān)曉宣[14]研究結(jié)果類似。 由此可知， 抗生素降階梯方案用于老年重癥肺炎患者臨床治療，可有效提高感染控制效果，促進患者相關(guān)臨床癥狀改善更快速，降低患者氣管再插管率，提高細(xì)菌清除率，減少藥物不良反應(yīng)，獲得更理想臨床治療有效性和安全性，可能原因有以下幾點[15-18]：（1）降階梯方案使用抗生素則堅持“一步到位、重拳出擊”的原則，先用廣譜抗生素，然后再以藥敏結(jié)果為根據(jù)降階梯為窄譜抗生素， 在患者治療初期先使用強效、廣譜抗生素，全面、快速控制致病菌， 提高病菌清除率， 快速獲得理想感染控制效果， 進而使患者相關(guān)臨床癥狀、 體征得到更快改善，降低氣管再插管率，減輕患者痛苦，降低治療費用；（2）患者治療早期，明確病原菌后立即降階梯為敏感窄譜抗生素可避免長時間使用大量廣譜抗生素，減少細(xì)菌耐藥發(fā)生，防止患者機體菌群失調(diào)，為患者預(yù)后改善創(chuàng)造良好條件，同時可降低真菌感染、廣譜抗生素藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，使患者預(yù)后明顯提高。

綜上所述， 老年重癥肺炎患者臨床治療中行抗生素降階梯方案治療，可提高感染控制效果，改善免疫，降低氣管再插管率，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣。