鄧紅冬，劉典英，黃丹，何金玉

（江西省贛州市第三人民醫(yī)院精神科，贛州 341000）

精神分裂癥是一種臨床常見的重性慢性精神疾病，發(fā)病率約1.0%[1-2]。 在精神分裂癥患者中，睡眠障礙發(fā)生率30%～80%不等[3]，睡眠障礙不僅指失眠，也包括嗜睡，精神分裂癥患者嗜睡發(fā)生率高達(dá)30%[4]，抗精神病藥物、疾病本身均可導(dǎo)致患者嗜睡，既往對(duì)精神分裂癥患者失眠研究較多，但對(duì)嗜睡的關(guān)注較少[5]，嗜睡使精神分裂癥患者社會(huì)活動(dòng)參與度減少，日常任務(wù)表現(xiàn)受到嚴(yán)重影響，并增加與工作和人際互動(dòng)相關(guān)的損傷， 導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[6-7]。 有研究表明，睡眠障礙與癥狀嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能損傷密切相關(guān)[5]。 目前抗精神病藥對(duì)改善精神分裂癥患者陽(yáng)性癥狀效果較好，對(duì)陰性癥狀也有部分改善作用， 但睡眠障礙和生活質(zhì)量并不隨癥狀的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)， 藥物反而可能加重患者的嗜睡癥狀[8]。 無創(chuàng)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, r-TMS） 治療可部分改善精神分裂癥患者的陰性癥狀， 并能顯著增加精神分裂癥患者工作和人際互動(dòng)動(dòng)機(jī)，改善生活質(zhì)量，是有效的非藥物治療方法[9]。 為此，本研究擬對(duì)住院精神分裂癥患者實(shí)施每天1 次的20 Hz 高頻r-TMS 治療， 并就其改善日間嗜睡和精神病性癥狀的療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 篩選2020 年5 月至2021 年5 月在贛州市第三人民醫(yī)院精神科住院的精神分裂癥患者75 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)際疾病分類ICD-10》中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～55 歲;病情基本穩(wěn)定； 堅(jiān)持服用至少一種抗精神病藥半年以上;患者及監(jiān)護(hù)人知情同意，并志愿參加。 排除標(biāo)準(zhǔn)：分裂情感性障礙，共病心境障礙、共病人格障礙、精神發(fā)育遲滯，共病酒或阿片類物質(zhì)依賴；有頭部外傷史；沖動(dòng)或自傷風(fēng)險(xiǎn)高；入組一月內(nèi)接受過無抽搐電休克治療；既往有癲癇病史者；有嚴(yán)重的心臟病或顱內(nèi)高壓者。 對(duì)照組中，男23 例、女15例；年齡18～55 歲，平均（39.53±5.75）歲。 r-TMS 治療組中，男22 例、女15 例；年齡18～55 歲，平均年齡（39.29±5.44）歲。 治療過程中因患者提前出院、頭痛等原因，每組各脫落5 例，兩組被試在年齡、性別、發(fā)病年齡、病程、藥物治療情況等一般資料對(duì)比均無顯著差異（均P＞0.05）。 本研究獲贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（2019007）。

1.2 方法 對(duì)入組的75 例患者，通過SPSS 隨機(jī)數(shù)字法， 按入組先后順序隨機(jī)分配到r-TMS 治療組和對(duì)照組。 所有病人入組后治療方案不變。 r-TMS治療采用武漢依瑞德公司的YRD CCY-1 型經(jīng)顱磁刺激儀，“8”字形線圈，左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(Dorsolateral Prefrontal Cortex，DLPFC),每周周一至周五每日治療1 次，持續(xù)4 周，每次治療持續(xù)時(shí)間20 min,頻率20 Hz，強(qiáng)度為100%～120%運(yùn)動(dòng)閾值（MT）。 第一次治療確定MT 和刺激部位，刺激強(qiáng)度根據(jù)病人的耐受程度調(diào)整為100%～120% MT。對(duì)照組執(zhí)行原治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) 自編一般人口學(xué)資料調(diào)查表，收集被試患者的年齡、性別、發(fā)病年齡、病程等一般信息。 臨床癥狀評(píng)估： 應(yīng)用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（Pitive and Negative Syndrome，PANSS）[10]評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度， 由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)被試者進(jìn)行評(píng)估，PANSS 評(píng)估的內(nèi)部一致性系數(shù)大于0.8。 量表包括陽(yáng)性癥狀量表、陰性癥狀量表、一般病理性量表和總量表， 各分量表和總量表得分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。采用Epworth 嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)評(píng)估被試日間嗜睡情況，該量表由澳大利亞墨爾本的Epworth 醫(yī)院設(shè)計(jì)的,又稱Epworth 日間多睡量表， 評(píng)估被試者最近在8 種日常生活(如“坐著看書”或“看電視”)中“打瞌睡或睡著”的可能性有多大，為0～3 點(diǎn)量表評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍在0～24 分， 總分＞6 分提示瞌睡，＞11 分則表示過度瞌睡，＞16 分提示有危險(xiǎn)性的瞌睡。 該量表在包括精神分裂癥患者在內(nèi)的許多群體中的信效度均已得到證實(shí)[4,11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，統(tǒng)計(jì)方法包括卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的PANSS 評(píng)分比較 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)結(jié)果表明，陽(yáng)性癥狀量表分、陰性癥狀量表分、 一般病理癥狀量表評(píng)分和PANSS 總分在基線時(shí)兩組差異不顯著（均P＞0.05）；治療4 W 后陽(yáng)性癥狀量表分、陰性癥狀量表分、一般病理癥狀量表評(píng)分和PANSS 總分兩組差異均顯著（均P＜0.001）。配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)結(jié)果表明，與基線相比，治療4 W后r-TMS 治療組和對(duì)照組在陽(yáng)性癥狀量表分、陰性癥狀量表分、 一般病理癥狀量表評(píng)分和PANSS總分均顯著下降，差異均達(dá)顯著水平（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后PANSS 評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后PANSS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較*P＜0.01。

組別陽(yáng)性量表分治療前 治療后陰性量表分治療前治療后一般精神病理量表分治療前 治療后PANSS 總分治療前 治療后r-TMS 治療組（n=32)對(duì)照組（n=33)t 值P 值22.53±7.22 22.09±5.55 1.12＞0.05 12.09±4.41*17.83±5.39*-19.00＜0.001 20.53±5.85 20.65±6.95-0.30＞0.05 13.34±5.34*16.78±4.78*-11.05＜0.001 45.94±8.97 45.65±9.63 0.51＞0.05 37.94±7.86*40.52±8.43*-5.14＜0.001 89.00±18.78 88.39±19.17 0.52＞0.05 63.37±14.21*75.13±14.80*-13.17＜0.001

2.2 兩組治療前后ESS 評(píng)分比較 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)結(jié)果表明，ESS 評(píng)分在基線時(shí)兩組差異不顯著（P＞0.05）； 治療4W 后ESS 評(píng)分兩組差異顯著 （P＜0.001）。 配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)結(jié)果表明，與基線相比，治療4 W 后r-TMS 治療組和對(duì)照組ESS 評(píng)分顯著下降，差異均達(dá)顯著水平（均P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組治療前后ESS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后ESS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較*P＜0.01。

組別-TMS 治療組（n=32 ESS 評(píng)分治療前 治療后r)對(duì)照組（n=33)t 值P 值16.45±4.10 16.55±3.96-0.40＞0.05 8.74±2.11*12.20±2.21*-26.01＜0.001

3 討論

r-TMS 是一種安全和無創(chuàng)的物理治療技術(shù)，主要機(jī)制為改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位并影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)細(xì)胞的電活動(dòng)， 對(duì)大腦刺激區(qū)域產(chǎn)生影響，高頻r-TMS 治療可興奮大腦局部神經(jīng)，增加腦部代謝水平及腦局部血流量[12-13]。 本研究對(duì)精神分裂癥患者在常規(guī)抗精神病藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)用高頻r-TMS，給患者左側(cè)DLPFC 部位20Hz 的治療， 觀察其對(duì)精神分裂癥患者臨床癥狀和日間嗜睡的影響，結(jié)果表明，治療4 周后，高頻r-TMS治療能顯著改善精神分裂癥患者的臨床癥狀和白天嗜睡癥狀，且效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組。 這與既往研究結(jié)果一致，Guan 等[14]研究結(jié)果表明，左側(cè)DLPFC 20 Hz 高頻r-TMS 刺激能顯著改善精神分裂癥患者的臨床癥狀和睡眠質(zhì)量[15]。 可能的機(jī)制為，r-TMS 治療可影響大腦神經(jīng)細(xì)胞的功能， 提高神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平和神經(jīng)可塑性， 從而減輕精神分裂癥患者精神病性癥狀。r-TMS 可促進(jìn)大腦額葉多巴胺及谷氨酸的釋放， 減輕精神分裂癥患者的臨床癥狀。 并且r-TMS 治療可直接改變與GABA類神經(jīng)元有關(guān)的運(yùn)動(dòng)中樞的興奮性[9]，減少大腦皮層alpha 波活動(dòng)，影響興奮性突觸傳遞的效率和神經(jīng)可塑性， 從而進(jìn)一步導(dǎo)致皮質(zhì)興奮性的長(zhǎng)期變化[16]。因此，左側(cè)DLPFC 的高頻r-TMS 治療可能通過影響神經(jīng)傳遞、改變神經(jīng)活動(dòng)節(jié)律、改善區(qū)域灌注，最終增強(qiáng)皮質(zhì)興奮性來調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)，改善精神分裂癥患者的臨床癥狀和日間嗜睡。