王聰,吳蓉,馮波

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血管外科,南昌 330003）

動靜脈內(nèi)瘺(Aarteriovenous Fistula, AVF)的持續(xù)性通暢是尿毒癥患者賴以生存的重要保障。 在內(nèi)瘺使用過程中，由于血流動力學(xué)改變、穿刺以及鈣化等因素的影響， 常常會導(dǎo)致瘺管通路的閉塞和狹窄，嚴(yán)重影響了AVF 遠(yuǎn)期通暢率[1-2]。 目前，臨床上主要采取外科手術(shù)和放射線下動靜脈內(nèi)瘺狹窄的介入治療。 雖然，介入治療具備微創(chuàng)、簡便、可重復(fù)等優(yōu)點， 且能夠最大程度的保留有限的血管資源，但是，該技術(shù)存在著造影劑過敏、X 線輻射、需特殊設(shè)備和場地等局限。 近年來，彩超引導(dǎo)下的經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形 (Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)治療技術(shù)在動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床治療中的應(yīng)用率越來越高[3]。 江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2017 年開始引進(jìn)該方法應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床治療。 為進(jìn)一步探討高壓球囊在動靜脈內(nèi)瘺狹窄中的實際應(yīng)用效果，優(yōu)化治療方案，本研究論文對本院收治的48 例患者進(jìn)行了系統(tǒng)的研究分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2018 年12 月和2019 年6 月至2020 年12 月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院因血液透析治療后出現(xiàn)自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄而分別給予普通球囊和高壓球囊進(jìn)行擴(kuò)張的患者資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：透析時間均大于6 個月。 所有患者術(shù)前均予超聲和數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查明確診斷。內(nèi)瘺狹窄評判標(biāo)準(zhǔn)為與相鄰正常血管比較， 內(nèi)瘺狹窄≥50%或者狹窄段血管內(nèi)徑絕對值≤2.5 mm[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)瘺急性血栓形成的患者；（2）合并中央靜脈狹窄以及各種人工血管內(nèi)瘺的患者；（3）血管慢性閉塞，導(dǎo)絲可能無法通過者。 最終選入48 例患者，隨機(jī)分為高壓球囊組(23例)和普通球囊組(25 例)。 高壓球囊組：男13 例，女10 例，年齡48～70 歲，平均（61.30±6.77）歲；動靜脈內(nèi)瘺時間0.5～5 年；內(nèi)瘺狹窄情況：單個狹窄者5例，吻合口合并頭靜脈通路狹窄10 例，3 處以上狹窄者2 例。 普通球囊組：男14 例，女11 例，年齡45～69 歲，平均（60.12±6.97）歲；動靜脈內(nèi)瘺時間0.5～6 年；內(nèi)瘺狹窄情況：單個狹窄者5 例，吻合口合并頭靜脈通路狹窄13 例，3 處以上狹窄者2 例。兩組患者在一般資料上無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料

1.2 研究方法 兩組患者均使用儀器百勝MYLAB 30cv 彩色多普勒超聲儀， 高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管選擇Mustang 球囊(波士頓科學(xué)公司)， 普通球囊選擇PTA 5(庫克公司)。 根據(jù)狹窄范圍大小、血管的正常直徑及擴(kuò)張后的目標(biāo)直徑，工作球囊長度選擇2～4 cm，直徑選擇5 mm 或6 mm。

術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險，患者簽署知情同意書。 局麻后， 依照術(shù)前血管彩超檢查在體表標(biāo)記血管走行內(nèi)瘺狹窄部位及范圍。 常規(guī)選擇頭靜脈狹窄近心端3～5 cm 處彩超引導(dǎo)下穿刺靜脈作為手術(shù)入路。 若狹窄位置高或多個狹窄患者，選擇遠(yuǎn)端橈動脈入路。 彩超下可清晰顯示血管鞘末端的平行線樣回聲，將其置于狹窄處近心端，一般用泥鰍導(dǎo)絲在彩超指引下均能順利通過狹窄部位； 將球囊中心置于狹窄部位，逐漸加壓壓力泵，彩超下觀察球囊擴(kuò)張的過程及狹窄逐漸消失情況， 根據(jù)狹窄的恢復(fù)程度及病人的疼痛反應(yīng)情況， 重復(fù)擴(kuò)張2～3次，壓力維持在6～24 KPa，逐步增大并維持≤30秒/次；最終擴(kuò)張壓力高壓球囊22 KPa，普通球囊14 KPa，同時注意在擴(kuò)張位置加用局部麻醉藥，或適當(dāng)給予靜脈止痛藥物，擴(kuò)張前給予注射肝素0.5 mg/kg，可分次注射。 PTA 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：彩超提示狹窄處管腔明顯增加， 與狹窄段前后正常血管直徑比，狹窄率< 30%，峰值流速下降，彩色多普勒由五彩斑斕的雜流信號轉(zhuǎn)為明亮均一信號， 震顫明顯增強(qiáng)，透析流量增加，術(shù)后能順利完成2 次以上透析為成功。

1.3 觀察及測量指標(biāo) （1）記錄手術(shù)后內(nèi)瘺狹窄殘余情況；手術(shù)中球囊擴(kuò)張的總時間；手術(shù)前、后內(nèi)瘺狹窄部位血管內(nèi)徑以及透析血流量變化。 （2）對手術(shù)成功患者進(jìn)行每月隨訪， 觀察患者6 個月和12 個月內(nèi)的內(nèi)瘺狹窄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗分析。 計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗分析。 以P<0.05視為差異有統(tǒng)講學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 從表2 可見， 在技術(shù)成功率上，高壓球囊組為100%，普通球囊組率為88%，兩組無顯著性差異(P>0.05)。在手術(shù)時間上，高壓球囊組顯著低于普通球囊組(P<0.01)。結(jié)果表明，相較于普通球囊，高壓球囊可以顯著縮短手術(shù)時間。 普通球囊組3 例合并有吻合口狹窄的患者， 未達(dá)狹窄率<30%，在給予更換其他球囊后手術(shù)也成功。

表2 手術(shù)情況

2.2 血管狹窄處內(nèi)徑及透析血流量變化 從表3可見， 普通球囊和高壓球囊兩組患者術(shù)前的血管狹窄處內(nèi)徑以及透析血流量無顯著差異(P>0.05)，但是經(jīng)過手術(shù)后， 兩組患者的血管狹窄處內(nèi)徑以及透析血流量均比術(shù)前得到了顯著改善(P<0.05)。術(shù)后， 高壓球囊組患者的血管狹窄處內(nèi)徑以及透析血流量顯著大于普通球囊組患者(P<0.05)。 結(jié)果表明， 普通球囊和高壓球囊均可以顯著的改善患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄情況， 但是高壓球囊展現(xiàn)出更加優(yōu)秀的改善患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的性能。

表3 兩組手術(shù)前、后血管情況變化(±s)

表3 兩組手術(shù)前、后血管情況變化(±s)

分組狹窄處內(nèi)徑(mm)術(shù)前 術(shù)后透析血流量(mL/min)術(shù)前 術(shù)后高壓球囊普通球囊統(tǒng)計值(t/χ2)P 1.89±0.49 1.94±0.47-0.295> 0.05 4.24±0.38 3.58±0.41 5.637< 0.01 180.86±22.13 184.80±17.34-0.688> 0.05 236.95±15.50 226.80±10.69 2.62< 0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況 術(shù)后普通球囊和高壓球囊兩組患者均未出現(xiàn)血管出血、 破裂及血栓等并發(fā)癥。

術(shù)后血透過程中， 兩組患者均避免了在內(nèi)瘺擴(kuò)張?zhí)庍M(jìn)行穿刺。 同時對患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，共隨訪12 個月。 結(jié)果顯示所有患者狹窄擴(kuò)張?zhí)巸?nèi)膜均有不同程度的增生。 兩組中單個狹窄的患者，其血透流量長期維持在220 mL/min 以上，均無需干預(yù)。狹窄處為2 個的患者中， 高壓組有1 例于術(shù)后5個月通路形成急性血栓，經(jīng)局部溶栓治療無效，遂予內(nèi)瘺重建。 有2 例患者于術(shù)后第10 個月流量明顯降低，彩超提示狹窄復(fù)發(fā)，再次PTA 干預(yù)后達(dá)到透析要求。 而普通組有5 例分別于術(shù)后第7、8、10個月，發(fā)生再狹窄，同樣予再次PTA 干預(yù)后達(dá)到透析要求。 狹窄處為3 個以上的患者中，高壓組共有3 例， 其中有1 例于術(shù)后第8 個月出現(xiàn)局部再狹窄，余2 例尚通暢；而普通組共2 例，分別于術(shù)后第3 個月和第6 個月出現(xiàn)局部再狹窄， 均再次PTA 干預(yù)。 高壓組和普通組半年內(nèi)再干預(yù)率分別為0.04% (1/23)和0.08% (2/25)，1 年內(nèi)再干預(yù)率分別為17.39% (4/23)和28.00% (7/25)。

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺為臨床使用最為廣泛的血管通路之一，具有血流量充足、壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。 然而受基礎(chǔ)疾病、血流動力學(xué)及穿刺損傷等多種因素影響， 患者易出現(xiàn)內(nèi)膜增生引起的內(nèi)瘺狹窄、血栓形成甚至閉塞等，從而導(dǎo)致瘺管失去功能[2,5]。 以往多通過手術(shù)切除病變并重建的方式治療。 隨著放射介入學(xué)的發(fā)展，DSA 下的介入微創(chuàng)治療取得了較好的療效， 但同時也存在需要大型設(shè)備，造影劑以及輻射傷害等問題，這使其在臨床應(yīng)用中受到一定的限制[6]。 為此，在微創(chuàng)介入的經(jīng)驗基礎(chǔ)上， 應(yīng)用簡便易行的彩超來進(jìn)行新的介入引導(dǎo)嘗試， 同樣取得的較好的療效。 彩超引導(dǎo)下的PTA 為近年來動靜脈瘺狹窄的新的治療方法，在超聲引導(dǎo)下能夠?qū)崟r、 多角度的監(jiān)測內(nèi)瘺血管的功能與結(jié)構(gòu)。 由于位置表淺，也能夠較為清晰的顯示血管結(jié)構(gòu)及器械特征， 特別是多普勒超聲對血流動力學(xué)的評估具有更大的優(yōu)勢， 從而提高擴(kuò)張的準(zhǔn)確性[7-9]。

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于2017 年開始進(jìn)行該技術(shù)的嘗試，手術(shù)成功率為100%，并且術(shù)后未見并發(fā)癥， 證實了在超聲引導(dǎo)下行PTA 具有較高的安全性和可靠性[10]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者狹窄處內(nèi)徑以及透析血流量均顯著改善， 提示超聲下行PTA 效果確切。此外，使用高壓球囊比普通球囊手術(shù)時間更短，近期再干預(yù)率低。 這可能因為高壓擴(kuò)張能帶來更好的管腔獲得， 故而術(shù)后透析流量增加明顯， 可為患者帶來更好的透析質(zhì)量[11]。但同時也應(yīng)注意到，高壓對血管內(nèi)膜的損傷較大，由損傷刺激所致的內(nèi)膜修復(fù)增生及重構(gòu)也可能會更加明顯[5,12]。 因此，高壓球囊組的遠(yuǎn)期效果是否優(yōu)于普通球囊組，還要等待之后的隨訪結(jié)果。 本研究中對于狹窄處≥3， 球囊擴(kuò)張范圍大的患者， 在1年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)5 例中有3 例發(fā)生了再狹窄。 周衛(wèi)等[13]報道，對于復(fù)雜通路狹窄甚至是閉塞的患者，超聲對于通路的整體直觀性不夠，需要在DSA輔助下，同時結(jié)合多個動脈入路，運用一定的介入技巧，也能取得較好的療效。 本研究中，僅有單個狹窄的一些患者，其術(shù)前透析流量雖有降低，但仍能完成血液透析。 這些病例的隨訪結(jié)果顯示其術(shù)后1 年內(nèi)的通暢性良好，均無需再干預(yù)。 這也提示我們對于建立了動靜脈瘺的患者， 術(shù)后良好的內(nèi)瘺護(hù)理及彩超定期隨訪， 以及相對早期的及時干預(yù)可能帶來更長期的內(nèi)瘺使用時間[12-17]。 雖然本研究患者未出現(xiàn)血腫、血管破裂、血栓等并發(fā)癥，但是上述并發(fā)癥仍有一定的發(fā)生率[6,18]。 同時，隨著球囊壓力的增加， 我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中患者疼痛及血管痙攣發(fā)生率也明顯增加， 常常需要靜脈鎮(zhèn)痛及解痙處理。 手術(shù)的成功率及并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前對整個通路狹窄的全面性評估、手術(shù)時機(jī)的把握、手術(shù)方式及術(shù)中穿刺入路的選擇、 擴(kuò)張球囊類型及直徑的選擇、打開以及操作均有關(guān)。 因此，要不斷提高自身專業(yè)技能，特別是提高超聲引導(dǎo)水平，及時了解并發(fā)癥發(fā)生原因并加以規(guī)避， 從而達(dá)到理想的治療效果。 由于本研究選取的患者數(shù)量有限，后續(xù)研究中仍需采納更大的樣本量以及開展長期隨訪，以提供更多的臨床證據(jù)。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下行自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)可避免X 線輻射， 具有安全療效確切的特點，且簡便易行易推廣。 使用高壓球囊可縮短手術(shù)時間，提高維持性血液透析的質(zhì)量，延長內(nèi)瘺使用時間， 可作為動靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床治療的首選方案。