李雪花

(成都西區(qū)醫(yī)院 心內(nèi)科， 四川 成都 610036)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是指在各種致病因素的影響下，心臟的結(jié)構(gòu)和/或功能受損，導(dǎo)致心室充盈或收縮障礙的綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成年人CHF的患病率約占2%，70歲以上患者高達(dá)10%[2]。慢性心力衰竭患病率高、預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，已成為威脅人類健康的全球公共衛(wèi)生問題。心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF)是最常見的心律失常類型。AF會(huì)增加血栓栓塞(尤其是中風(fēng))的風(fēng)險(xiǎn)，并可能損害心臟功能，最終導(dǎo)致癥狀惡化[3]。弗雷明漢心臟研究表明，CHF合并AF與患者死亡率密切相關(guān)[4]。對(duì)此，本研究擬探討CHF合并AF患者的死亡因素，以期為臨床上CHF合并AF患者采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年1月～2018年12月于我院心內(nèi)科住院并被診斷為CHF合并AF的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合2018版《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)[6]；③經(jīng)臨床檢查、標(biāo)準(zhǔn)心電圖和單導(dǎo)聯(lián)便攜式心電圖監(jiān)測(cè)診斷為AF[7]；④知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)各種病因?qū)е碌募毙孕乃?；②既往精神類病史，或合并?yán)重慢性??；③語(yǔ)言或智力障礙無(wú)法理解或完成問卷。本研究經(jīng)我院倫理審查委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計(jì)算

本研究中的樣本量計(jì)算公式如下[8]：

式中，α表示檢驗(yàn)水準(zhǔn)，取0.05；p為整體的CHF合并AF的發(fā)病率[9]，取0.4；d為置信區(qū)間寬度，取0.1，則最小樣本量為200例。本研究中考慮10%的研究對(duì)象脫落率，最終確定本研究中的樣本量為222例。

1.2.2 資料收集

采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問卷，收集患者的年齡、性別、身高、體重、血壓、NYHA分級(jí)、基礎(chǔ)病史(高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等)、吸煙史、CHF類型、AF類型、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell, WBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、紅細(xì)胞分布寬度(red cell volume distribution width, RDW)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)等資料，并計(jì)算患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。

1.2.3 質(zhì)量控制

對(duì)調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)后，向患者或家屬發(fā)放匿名調(diào)查問卷，采用標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的語(yǔ)句詢問患者或家屬，調(diào)查完成后對(duì)問卷編號(hào)。在3年的隨訪周期中，體重、血壓、WBC、HGB、RDW、NT-proBNP的測(cè)量頻率為每月4次，然后取測(cè)量指標(biāo)平均值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CHF合并AF患者死亡的單因素分析

本研究中，發(fā)放問卷222份，收回有效問卷208份。其中，存活組有161例，死亡組有47例。兩組在年齡、BMI、NYHA分級(jí)、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、CHF類型、AF類型、WBC、HGB、RDW、NT-proBNP的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 CHF合并AF患者死亡的多因素Logistic分析

本研究中，將CHF合并AF患者預(yù)后作為因變量(0=存活，1=死亡)，將表1中P<0.05的因素作為自變量納入多因素Logistic分析(基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法)，見表2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著年齡、WBC、RDW、NT-proBNP的增加，CHF合并AF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加(均P<0.05)；相對(duì)于NYHA Ⅱ級(jí)患者，Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為11.660倍；相對(duì)于無(wú)慢性阻塞性肺疾病患者，慢性阻塞性肺疾病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為6.473倍；相對(duì)于HFpEF患者，HFrEF、HFmrEF的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為2.505倍、7.890倍；相對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，持續(xù)性房顫、永久性房顫患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為3.777倍、6.198倍。

表1 CHF合并AF患者死亡的單因素分析

表2 CHF合并AF患者死亡的多因素Logistic分析

3 討論

大量研究表明，CHF和AF互為因果，相互依存[10]。CHF患者隨著病情的進(jìn)展，心臟功能受損，出現(xiàn)神經(jīng)體液機(jī)制異常激活、離子通道重構(gòu)等，導(dǎo)致心肌重構(gòu)、心房擴(kuò)大、心房肌細(xì)胞電活動(dòng)特性改變，促使AF的發(fā)生和發(fā)展。同樣，AF患者的不規(guī)則心房收縮和不規(guī)則心電傳導(dǎo)可損害左心室舒張和收縮功能，促進(jìn)CHF的發(fā)生和發(fā)展。CHF合并AF患者預(yù)后差，能夠進(jìn)一步增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，對(duì)CHF合并AF患者而言，早期識(shí)別預(yù)后的危險(xiǎn)因素，采取有效的控制和治療措施，對(duì)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、NYHA分級(jí)、慢性阻塞性肺疾病、CHF類型、AF類型、WBC、RDW、NT-proBNP是CHF合并AF患者死亡的影響因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者病程反復(fù)遷延，心肌細(xì)胞丟失和心肌細(xì)胞反應(yīng)性肥大情況更加突出，心臟的儲(chǔ)備功能逐漸下降，使得心臟損傷、破壞愈加嚴(yán)重，導(dǎo)致患者的預(yù)后更差。NYHA分級(jí)、CHF類型、AF類型三者關(guān)系密切，均反映了患者心臟重構(gòu)程度。分級(jí)越高、類型越嚴(yán)重，表明了患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能越差，患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀更為頻繁，又進(jìn)一步導(dǎo)致了更為嚴(yán)重的心房重構(gòu)和心房肌纖維化，使得患者預(yù)后更差。慢性阻塞性肺疾病極大地限制了患者的生存質(zhì)量。Kunutsor等[12]研究指出，慢性阻塞性肺疾病患者存在全身炎癥反應(yīng)，這將在一定程度上導(dǎo)致心外膜脂肪組織擴(kuò)張和促炎轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步加劇AF癥狀。此外，慢性阻塞性肺疾病患者肺氣腫或肺過(guò)度充氣將引起心臟收縮和舒張功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致心臟容積改變，進(jìn)一步降低心臟功能。WBC作為常見的炎癥標(biāo)志物，其值越高，表明患者體內(nèi)存在持續(xù)的全身性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，可能會(huì)加劇心房組織纖維化重塑，誘發(fā)心臟異常傳導(dǎo)，增加AF風(fēng)險(xiǎn)。RDW是紅細(xì)胞體積的變異系數(shù)，體現(xiàn)了紅細(xì)胞體積異質(zhì)性，反映了體內(nèi)的炎癥狀態(tài)。隨著病情的進(jìn)展，體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，將促使AF逐步演變?yōu)槌掷m(xù)性，并最終導(dǎo)致慢性AF。在這過(guò)程中，內(nèi)分泌系統(tǒng)將抑制骨髓造血，使得大量幼稚紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致RDW升高。CHF患者由于血容量超負(fù)荷導(dǎo)致心室壓力增高，BNP分泌增加，而BNP在受到心肌細(xì)胞刺激后，在蛋白酶的作用下，裂解為NT-proBNP并釋放入血液。心臟結(jié)構(gòu)改變和功能惡化會(huì)進(jìn)一步增加AF發(fā)生率，而AF期間心室收縮功能降低和心律不規(guī)則可能會(huì)降低心輸出量，又進(jìn)一步提高NT-proBNP在血液中的水平，故NT-proBNP對(duì)CHF合并AF患者預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，年齡、NYHA分級(jí)、慢性阻塞性肺疾病、CHF類型、AF類型、WBC、RDW、NT-proBNP是CHF合并AF患者死亡的影響因素。因此，臨床上對(duì)CHF合并AF患者應(yīng)積極采取改善神經(jīng)內(nèi)分泌、心室結(jié)構(gòu)、控制心率、恢復(fù)節(jié)律及強(qiáng)心等針對(duì)性措施。當(dāng)然，由于條件所限，本研究的樣本量偏小，結(jié)論可能存在一定的偏倚，這將在后續(xù)的大樣本、多中心研究中進(jìn)行證實(shí)。