胡夢弦，何貴新，，袁冬梅，秦偉彬，林 琳，馮雨菲，鄭國坤，甲子永

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530299；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

《中國心血管健康與疾病報告2019》［1］顯示，我國國民急性心血管事件發(fā)生率逐年上升，其中急性心肌梗死是導(dǎo)致死亡發(fā)生的首要原因。不穩(wěn)定性斑塊脫落是導(dǎo)致急性心腦血管事件發(fā)生的重要因素之一，不穩(wěn)定性斑塊（unstable plaques，U P）的形成和發(fā)展是一個復(fù)雜的病理過程，涉及動脈壁及其細(xì)胞成分、脂蛋白和循環(huán)血液成分間的復(fù)雜相互作用，血管內(nèi)炎癥在病理過程中的各個階段起著至關(guān)重要的作用。脂多糖［2.3］（lipopolysaccharide，L P S）是革蘭氏陰性菌外膜的主要成分，其作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞通過激活T L R 4/N F-κB 等炎癥信號通路激活下游靶基因從而釋放炎癥因子進(jìn)而引起血管內(nèi)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成，并且在人動脈粥樣硬化斑塊中表達(dá)明顯。然而臨床上L P S的表達(dá)是否能作為斑塊易損性的預(yù)測指標(biāo)及其與動脈斑塊結(jié)構(gòu)特征是否存在相關(guān)性鮮有報道。因此，本研究基于血管內(nèi)超聲技術(shù)（intravascular ultra?sound，IV U S），分析L P S 與血管內(nèi)超聲斑塊結(jié)構(gòu)特征的關(guān)聯(lián)及其對斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測價值進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月～2020 年12 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管二區(qū)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛且行冠脈造影術(shù)（coronary arteriography，CAG）和IVUS 檢查的136 例患者作為研究對象，其中 男 性75 例,女 性61 例；年 齡42～84 歲，平 均 年 齡（68.88±9.86）歲；CAG 聯(lián)合IVUS 結(jié)果顯示穩(wěn)定性斑塊（stable plaques，SP）72 例（SP 組），UP 64 例（UP 組），納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會制訂的急性冠脈綜合征（acute coronary syn?drome, ACS)診斷和治療指南中關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有支架植入病史；（2）既往有降脂藥及穩(wěn)定斑塊藥物服用史；（3）心源性休克或急性心功能不全、難治性心力衰竭者；（4）妊娠期患者；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全(轉(zhuǎn)氨酶大于正常上限2 倍或需要透析治療）、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌障礙或血液循環(huán)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（6）存在嚴(yán)重外傷以及腫瘤，近期有重大手術(shù)計劃；（7）近期有便秘、腹瀉及腸胃功能紊亂者；（8）年齡≥85 歲者。

本研究通過廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究團(tuán)隊通過電話隨訪、門診復(fù)查等方式獲得所有研究對象的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 C A G 聯(lián)合IV U S 檢查 由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院專業(yè)介入醫(yī)師進(jìn)行C A G 檢查，根據(jù)C A G 結(jié)果判斷冠狀動脈血管病變狹窄程度，對動脈血管狹窄范圍在60%～70%的患者行IV U S檢查，由兩位心血管介入高級職稱醫(yī)師對IV U S 結(jié)果閱片并依據(jù)斑塊成分劃分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定性斑塊。

IV U S 檢查結(jié)果包括血管外彈力膜面積、斑塊負(fù)荷、斑塊面積、脂質(zhì)池面積、脂質(zhì)池占斑塊面積比、斑塊纖維帽厚度、斑塊偏心指數(shù)、斑塊最大厚度、斑塊最小厚度、重構(gòu)指數(shù)、平均管腔直徑及平均血管直徑，IV U S 檢查結(jié)果根據(jù)《美國心臟病協(xié)會冠脈血管內(nèi)超聲的檢測指南》［5］將斑塊分為S P 和U P。

1.2.2 LPS 因子的測定 患者入院后采用EDTA抗凝管采集靜脈血標(biāo)本，每位患者6 mL，行2 次離心處理，初次4 ℃，3 000 r/min，10 min，將上清液轉(zhuǎn)移至無RNA 酶的EP 管；二次4 ℃，16 000×g，10 min，將離心后的血漿轉(zhuǎn)移至新的無RNA 酶的無菌EP 管中，置于?80 ℃冰箱冷凍保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法檢測LPS 的表達(dá)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料均符合正態(tài)分布且滿足方差齊性，以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以數(shù)字和百分比表示，組間采用χ2檢驗；采用Spearman 相關(guān)檢驗分析LPS 與各指標(biāo)間的相關(guān)性，采用二元邏輯回歸分析斑塊穩(wěn)定性的影響因素，建立ROC 曲線，分析并探討LPS 對斑塊穩(wěn)定性的診斷價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

結(jié)果顯示兩組間性別、年齡、體重指數(shù)、煙酒、總膽固醇及高血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)，具有可比性。兩組間血管內(nèi)超聲斑塊結(jié)構(gòu)參數(shù)比較，斑塊重構(gòu)指數(shù)、平均管腔直徑、斑塊面積、斑塊纖維帽厚度、平均血管直徑、血管彈力膜面積、最小管腔面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)；UP 組總膽固醇、低密度脂蛋白、LPS 的表達(dá)水平均高于SP 組（P<0.05)，但高密度脂蛋白的表達(dá)水平低于SP 組（P=0.035)；且斑塊血管內(nèi)超聲結(jié)構(gòu)中UP 組的斑塊負(fù)荷、脂質(zhì)池面積、脂質(zhì)池占斑塊面積比、斑塊偏心指數(shù)、最大斑塊厚度值均高于SP 組（P<0.05)，斑塊最小厚度小于SP 組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010)。見表1。

表1 兩組各項指標(biāo)的比較Tab 1 Comparison of variables between the two groups

2.2 LPS 與各因素的相關(guān)性檢驗

LPS 與上述指標(biāo)間的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LPS 與總膽固醇、低密度脂蛋白、脂質(zhì)池面積、脂質(zhì)池占斑塊面積比、斑塊偏心指數(shù)、斑塊最大厚度呈正 相 關(guān)（r值 分 別 為0.438、0.619、0.851、0.750、0.291、0.281，P均<0.05)，與高密度脂蛋白負(fù)相關(guān)（r=?0.683，P=0.021）。見表2。

表2 LPS 與IVUS 各指標(biāo)檢測值的相關(guān)性分析Tab 2 Association between LPS and variables detected by IVUS

2.3 斑塊穩(wěn)定性危險因素的二元邏輯回歸分析

以生化指標(biāo)總膽固醇（連續(xù)變量）、低密度脂蛋白（連續(xù)變量）、高密度脂蛋白、LPS（連續(xù)變量）為自變量；斑塊的穩(wěn)定性為因變量；進(jìn)行二元邏輯回歸分析，結(jié)果顯示，LPS 是導(dǎo)致冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定的危險因素（OR: 1.831, 95%CI: 0.662, 0.999,P=0.002），高密度脂蛋白是冠狀動脈斑塊穩(wěn)定的保護(hù)因素（OR: 0.028, 95%CI: 0.011, 0.356,P=0.049）。見表3。

表3 斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)影響因素的二元邏輯回歸分析Tab 3 Binary logistic regresssion analysis of factors affecting plaques stability

2.4 LPS 診斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC 曲線

LPS 診斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的ROC 曲線下面積（AUC）為0.889，（95%CI：0.805，0.974），最佳診斷點為57.485 mg/L，其靈敏度為80.60%，特異度為73.70%。見圖1。

圖1 LPS對冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性診斷的ROC 曲線Fig 1 ROC curve for the value of LPS in the diagnosis of plaques stability

3 討論

目前關(guān)于動脈粥樣硬化性斑塊形成的機(jī)制尚未闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主流學(xué)說主要有脂源性、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥因子、受體缺失、病毒、癌基因和單克隆學(xué)說，其中炎癥學(xué)說和血管內(nèi)皮損傷學(xué)說是目前公認(rèn)引起動脈粥樣硬化斑塊形成的主要機(jī)制。不穩(wěn)定性斑塊是一種臨床常見且易引起急性不良心腦血管事件發(fā)生的一類斑塊，積極有效地識別和抑制不穩(wěn)定性斑塊是心腦血管疾病研究的難題。目前斑塊的診查手段主要包括CAG、IVUS、光學(xué)相干斷層成像、多排螺旋CT、磁共振成像等技術(shù)。這些技術(shù)雖然診斷不穩(wěn)定性斑塊有一定準(zhǔn)確性，但由于分辨率不足、穿透強(qiáng)度弱、掃描范圍小等諸多因素，精確識別不穩(wěn)定性斑塊存在一定缺陷。因此急需尋找一種安全、可靠且經(jīng)濟(jì)的檢測指標(biāo)輔助影像技術(shù)診斷不穩(wěn)定性斑塊。研究發(fā)現(xiàn)，C 反應(yīng)蛋白［6］可作為診斷不穩(wěn)定性斑塊的血清學(xué)診斷指標(biāo)，可溶性CD40 配體［7］、趨化因子配體2［8］、髓過氧化酶［9］、幾丁質(zhì)酶-3 樣蛋白1［10］等血清學(xué)指標(biāo)可作為影響斑塊穩(wěn)定性的危險因子。本研究也表明UP 組患者總膽固醇、低密度脂蛋白的表達(dá)量均高于SP 組患者；而高密度脂蛋白低于SP 組，二元邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白是斑塊穩(wěn)定性的保護(hù)因素。

研究表明［11］，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物通過影響機(jī)體免疫應(yīng)答對血管內(nèi)炎癥水平、冠狀動脈斑塊的形成和穩(wěn)定產(chǎn)生重要的調(diào)節(jié)作用。LPS 是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的一種組成成分，由脂質(zhì)和多糖構(gòu)成；當(dāng)革蘭陰性菌溶解死亡或遭受外界的破壞時，可由其細(xì)胞壁釋放。有研究表明［12］，當(dāng)腸道微生態(tài)發(fā)生改變時，LPS 可通過紊亂的血管屏障被吸收進(jìn)入血管，經(jīng)過血液循環(huán)運(yùn)輸并作用于動脈血管內(nèi)膜，被血漿脂蛋白及LPS 結(jié)合蛋白攝入形成LPSLBS 復(fù)合物，由內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞膜上的TLR4 受體識別，并通過激活TLR4/NF-κB 信號傳導(dǎo)引起炎性物質(zhì)的分泌損傷血管內(nèi)膜；同時LPS［13］可影響JNK1誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞中CD14 表達(dá)并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞形成動脈粥樣硬化斑塊。研究表明［14］，LPS 還可上調(diào)TLR4 及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路蛋白的表達(dá)，提高內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路蛋白下游炎癥因子如NF-κB、IL-1β、IL-6、TNFα 的表達(dá)水平，使巨噬細(xì)胞大量凋亡加重動脈斑塊不穩(wěn)定程度。本研究與上述結(jié)果相似，在高表達(dá)LPS 的UP 組斑塊的脂質(zhì)池面積、脂質(zhì)池比斑塊面積、斑塊偏心指數(shù)、最大斑塊厚度值均高于SP組，而斑塊最小厚度小于SP 組，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LPS 與脂質(zhì)池面積、脂質(zhì)池占斑塊面積比、斑塊偏心指數(shù)與斑塊最大厚度正相關(guān)。二元邏輯回歸分析結(jié)果表明，LPS 是斑塊穩(wěn)定性的危險因素。動脈粥樣硬化斑塊的形成與泡沫細(xì)胞中內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膽固醇的積累有關(guān)，研究［15］發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白能夠作用于ATP 結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1（ATP-binding cassette transporter A1，ABCA1）、腺苷三磷酸結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體G1 和B 族1 型清道夫受體等相關(guān)蛋白將泡沫細(xì)胞中蓄積的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，并經(jīng)過代謝分解轉(zhuǎn)化為膽汁酸排出體外，而LPS 功能恰好相反［16.17］，可通過抑制ABCG1 及載脂蛋白E 蛋白的表達(dá)限制膽固醇的逆轉(zhuǎn)促進(jìn)泡沫細(xì)胞的生成，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展和加重斑塊不穩(wěn)定性的程度。與上述研究結(jié)果類似，UP 組高密度脂蛋白表達(dá)水平低于SP 組，高密度脂蛋白與LPS 呈負(fù)相關(guān)。

既往研究表明［18］，低密度脂蛋白在動脈斑塊的肩部區(qū)域高度表達(dá)，是斑塊脂質(zhì)核心的主要組成部分，在UP 組低密度脂蛋白的表達(dá)明顯高于SP 組。本研究結(jié)果相似，低密度脂蛋白在UP 組中表達(dá)高于SP 組，但邏輯回歸分析顯示低密度脂蛋白與斑塊穩(wěn)定性無顯著關(guān)聯(lián)，可能是由于樣本量較小所致。此外，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)［19］，LPS 通過大胞飲途徑刺激誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞攝取低密度脂蛋白，從而增加細(xì)胞內(nèi)脂滴的聚集，促進(jìn)平滑肌源性泡沫細(xì)胞形成，從而導(dǎo)致不穩(wěn)定性斑塊的形成。本研究相關(guān)性分析顯示，低密度脂蛋白與LPS 呈正相關(guān)，由此可見LPS 與低密度脂蛋白可能存在某種關(guān)聯(lián)，但確切結(jié)論及其機(jī)制還需進(jìn)一步研究闡明。

綜上所述，本研究證實血漿LPS 是影響冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的危險因素，對斑塊易損性具有一定的診斷價值，臨床上可聯(lián)合IVUS 作為診斷斑塊穩(wěn)定性的血清學(xué)檢測指標(biāo)。但由于本研究所納入的樣本量較小，且研究所納入的受試者多為廣西地區(qū)居民，研究結(jié)果有一定局限性。今后將進(jìn)一步開展多地區(qū)、多樣本的臨床實驗，使研究結(jié)論更具代表性。

作者貢獻(xiàn)度說明：

胡夢弦：文章構(gòu)思與設(shè)計并撰寫論文；袁冬梅、馮雨菲、秦偉彬、甲子永、鄭國坤：文獻(xiàn)和資料的收集、整理；何貴新、林琳：文章的可行性分析及論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。