鄭小虎 茹六合

（河南省焦作市婦幼保健院麻醉科 焦作 454000）

慢性扁桃體炎為小兒多發(fā)病，主要表現(xiàn)為咽喉疼痛、發(fā)熱、吞咽困難等，多反復(fù)發(fā)作，影響患兒正常生活及生長發(fā)育[1]。該病治療方法包括保守治療、手術(shù)治療，對于保守治療后反復(fù)發(fā)作患兒多予以外科手術(shù)切除治療[2]。小兒扁桃體切除術(shù)需要在全麻條件下進(jìn)行，合理選擇麻醉藥物及麻醉方案對于保證小兒扁桃體手術(shù)效果及安全性具有重要意義[3]。七氟醚在小兒扁桃體手術(shù)中應(yīng)用普遍，具有麻醉效果平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒快、無呼吸道刺激、麻醉深度易于控制、術(shù)后拔管時間短等優(yōu)勢[4]。然而，扁桃體手術(shù)后患兒多伴有劇烈咽部疼痛、上呼吸道阻塞癥狀，容易出現(xiàn)蘇醒期躁動[5]。右美托咪定為新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有多種藥學(xué)作用，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗躁動等功效，應(yīng)用于手術(shù)中能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少術(shù)后躁動發(fā)生風(fēng)險[6]。近年來，醫(yī)院在小兒扁桃體手術(shù)中配合應(yīng)用小劑量右美托咪定，效果較好，提示其具有應(yīng)用可行性。本研究以扁桃體手術(shù)患兒為研究對象，展開隨機(jī)對照研究，從血流動力學(xué)穩(wěn)定性、術(shù)后拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、術(shù)后蘇醒質(zhì)量角度出發(fā)，分析七氟醚配合小劑量右美托咪定的應(yīng)用價值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年12 月于醫(yī)院行扁桃體切除術(shù)的106 例小兒（＜14 歲），隨機(jī)分為對照組、觀察組，各53 例。對照組男27 例，女26 例；年齡3～13 歲，平均（6.15±1.33）歲；體質(zhì)量10～35 kg，平均（21.26±2.38）kg。觀察組男28 例，女25 例；年齡3～13 歲，平均（6.17±1.31）歲；體質(zhì)量10～36 kg，平均（21.34±2.41）kg。兩組基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診為慢性扁桃體炎；（2）年齡＜14 歲；（3）有手術(shù)適應(yīng)證，行擇期手術(shù)治療；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級或Ⅱ級；（5）有監(jiān)護(hù)人，且監(jiān)護(hù)人對本研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴心、肝、腎等臟器功能障礙，或先天性疾病，或惡性腫瘤；（2）伴呼吸系統(tǒng)疾??；（3）凝血功能異常；（4）精神狀況異常，或認(rèn)知障礙；（5）對相關(guān)藥物過敏。

1.3 麻醉方法 兩組患兒均于入院后，進(jìn)行全面風(fēng)險評估，然后由同一組手術(shù)醫(yī)師于內(nèi)鏡下實(shí)施扁桃體切除術(shù)治療。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)，保證其處于40～65，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。兩組患兒除麻醉方法不同外，其他手術(shù)操作及處理方法均完全相同。對照組：七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20080681）麻醉誘導(dǎo)、氣管插管全身麻醉。具體方法如下：應(yīng)用7%七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)（潮氣量法），氧流量設(shè)置為6 L/min。于吸入七氟醚4 min 后，按照1 μg/kg 劑量靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030198），并經(jīng)口插管，接通呼吸機(jī)，氧流量調(diào)整為2 L/min，呼氣末七氟醚濃度控制在1.7%～2.4%，至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后將患兒送至麻醉蘇醒室。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上配合小劑量右美托咪定輔助麻醉。鹽酸右美托咪定注射液（國藥準(zhǔn)字H20163388）按照0.2 μg/（kg·h）劑量微量泵靜脈輸注，于手術(shù)結(jié)束前15 min 停止應(yīng)用。術(shù)后將患兒送至麻醉蘇醒室。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)（心率、血壓）變化情況、術(shù)后拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間及蘇醒質(zhì)量。（1）血流動力學(xué)指標(biāo)：于進(jìn)入手術(shù)室后（S0）、氣管插管后（S1）、拔管后（S2），記錄兩組患兒心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（2）術(shù)后拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間：拔管時間即氣管插管至拔管的時間間隔；自主呼吸恢復(fù)時間即手術(shù)麻醉開始至自主呼吸的時間間隔。（3）蘇醒質(zhì)量：于患兒蘇醒后，使用Ricker 鎮(zhèn)靜躁動評分量表（SAS 評分）評價患兒的躁動情況。該量表共分為7 級，1～7 分。1 分，過度鎮(zhèn)靜，無法通過指令喚醒，予以惡性刺激沒有反應(yīng)或有輕微反應(yīng)，無法交流；2 分，非常鎮(zhèn)靜，對外界刺激有反應(yīng)，但無法交流；3 分，鎮(zhèn)靜，語言刺激或搖動可以喚醒，能夠執(zhí)行指令，嗜睡；4 分，安靜合作，容易喚醒，而且能夠執(zhí)行指令；5 分，躁動，有明顯躁動、焦慮表現(xiàn)，予以語言勸阻可以保持安靜；6 分，非常躁動，有咬氣管插管現(xiàn)象，能夠聽勸阻或予以保護(hù)性束縛有效；7 分，危險躁動，有拉扯氣管插管、導(dǎo)管現(xiàn)象，甚至翻越欄桿，不聽勸阻。1～2 分為過度鎮(zhèn)靜，3～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，≥5 分為躁動。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)處理據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；S0至S2時刻相關(guān)數(shù)據(jù)對比以重復(fù)測量方差（F）檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比 對照組患兒S2時刻HR、MAP 均明顯升高（P＜0.05），觀察組患兒S0至S2時刻HR、MAP 較為穩(wěn)定（P＞0.05）。組間比較，兩組患兒S0至S1時刻HR、MAP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患兒S2時刻HR、MAP均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患兒HR 水平對比（次/min，±s）

表1 兩組患兒HR 水平對比（次/min，±s）

組別 n S0 S1 S2 F P對照組觀察組53 53 92.513 2.477 0.000 0.087 t P 101.12±7.78 101.04±7.27 0.074 0.941 103.52±7.69 103.48±7.71 0.036 0.971 115.36±7.84 104.63±7.09 10.084 0.000

表2 兩組患兒MAP 水平對比（mm Hg，±s）

表2 兩組患兒MAP 水平對比（mm Hg，±s）

組別 n S0 S1 S2 F P對照組觀察組53 53 21.546 0.704 0.000 0.496 t P 63.15±5.47 63.14±5.33 0.010 0.992 64.28±5.36 64.12±5.41 0.153 0.879 69.55±5.24 62.97±5.42 6.409 0.000

2.2 兩組拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間對比 兩組拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間對比（min，±s）

表3 兩組拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間對比（min，±s）

組別 n 拔管時間 自主呼吸恢復(fù)時間對照組觀察組53 53 t P 10.49±1.25 10.45±1.23 0.166 0.868 27.12±2.54 26.48±2.62 1.277 0.205

2.3 兩組蘇醒質(zhì)量對比 觀察組蘇醒期鎮(zhèn)靜滿意比例高于對照組，蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組蘇醒質(zhì)量對比[例（%）]

3 討論

小兒扁桃體手術(shù)于全麻下進(jìn)行，七氟醚是小兒手術(shù)中常用麻醉藥物，具有顯著應(yīng)用優(yōu)勢，在小兒扁桃體手術(shù)中應(yīng)用普遍，將其與芬太尼等聯(lián)合應(yīng)用更有助于提升麻醉效果，保證手術(shù)安全性[7]。然而小兒扁桃體手術(shù)后咽部疼痛、呼吸道阻塞等因素容易誘發(fā)蘇醒期躁動，致使HR 加快，血壓升高，對術(shù)后康復(fù)造成不良影響，并可能對患兒生理及心理健康造成不良影響。尋找理想麻醉藥物，維持患兒扁桃體手術(shù)中生命體征平穩(wěn)，改善術(shù)后疼痛，能夠預(yù)防蘇醒期躁動的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。近年來，右美托咪定的應(yīng)用為小兒手術(shù)麻醉提供了新思路?？紤]到患兒的實(shí)際情況予以小劑量用藥更具有安全性。

七氟醚麻醉誘導(dǎo)、芬太尼麻醉維持是小兒扁桃體手術(shù)中常用麻醉方案，然而在臨床中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用七氟醚更容易引發(fā)生命體征波動、術(shù)后躁動[8]，進(jìn)而對手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)造成不良影響。本研究中對照組患兒應(yīng)用七氟醚麻醉誘導(dǎo)、氣管插管全身麻醉，S0至S1時刻HR、MAP 較為穩(wěn)定，未發(fā)生明顯變化，而S2時刻HR、MAP 均顯著升高，HR 由（101.12±7.78）次/min 上升至（115.36±7.84）次/min，MAP 由（63.15±5.47）mm Hg 上升至（69.55±5.24）mm Hg。對于其具體原因尚不清楚，一般認(rèn)為與患兒年齡、術(shù)后疼痛、缺氧、二氧化碳潴留等因素，七氟醚自身藥物特點(diǎn)有關(guān)。筆者認(rèn)為，七氟醚起效快、麻醉誘導(dǎo)效果穩(wěn)定，不會對血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，但是拔管后藥效喪失，在劇烈疼痛等因素影響下，患兒會出現(xiàn)生命體征波動，甚至發(fā)生蘇醒期躁動。本研究中予以對照組患兒七氟醚麻醉方案，蘇醒期躁動發(fā)生率高達(dá)35.85%，鎮(zhèn)靜滿意率為60.38%，鎮(zhèn)靜效果并不理想。

右美托咪定屬于美托咪啶的右旋異構(gòu)體，為高選擇性α2受體激動劑，可以直接作用于腦干、藍(lán)斑、脊髓背角中的α2受體。機(jī)體中腎上腺素能受體α2與α1的比值是1 620:1，右美托咪定對于α2具有高選擇性，能夠經(jīng)大腦藍(lán)斑受體抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，減少兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，改善焦慮、抑郁等不良情緒，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜；并經(jīng)作用于脊髓受體抑制疼痛傳導(dǎo)，有效鎮(zhèn)痛，減輕手術(shù)疼痛[9]。右美托咪定上述作用能夠有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而降低手術(shù)刺激，降低手術(shù)對患兒造成的不良影響。近年來關(guān)于右美托咪定的討論逐漸增多，諸多研究者證實(shí)其作用范圍廣泛，在小兒、產(chǎn)婦、老年鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛中均有應(yīng)用。本研究中，在應(yīng)用七氟醚基礎(chǔ)上予以觀察組患兒小劑量右美托咪定輔助麻醉，患兒S0至S2時刻HR、MAP 始終較為穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯波動，生命體征穩(wěn)定性優(yōu)于對照組（P＜0.05）；而且，觀察組患兒術(shù)后拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間均與對照組相近，表明此種麻醉方案不會延長患兒的拔管時間，具有較高應(yīng)用安全性。此外，觀察組患兒配合應(yīng)用小劑量右美托咪定后，術(shù)后蘇醒質(zhì)量明顯改善，蘇醒期躁動發(fā)生率為13.21%，顯著低于對照組；蘇醒期鎮(zhèn)靜滿意度為84.91%，也顯著高于對照組。表明七氟醚配合小劑量右美托咪定有助于改善扁桃體手術(shù)患兒術(shù)后蘇醒質(zhì)量。綜合上述分析，七氟醚配合小劑量右美托咪定具有明顯應(yīng)用優(yōu)勢。由此判斷，在小兒扁桃體手術(shù)中，應(yīng)用七氟醚配合小劑量右美托咪定有明顯優(yōu)勢，能夠適應(yīng)患兒的手術(shù)需求，在不影響血流動力學(xué)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，保證術(shù)后蘇醒質(zhì)量，而且不影響術(shù)后拔管時間，有良好應(yīng)用前景。

基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)研究資料分析，本研究認(rèn)為七氟醚配合小劑量右美托咪定應(yīng)用于小兒扁桃體手術(shù)中可以取得上述效果與以下原因有關(guān)：（1）于小兒扁桃體手術(shù)中予以患兒小劑量右美托咪定，能夠通過減輕手術(shù)刺激維持生命體征的平穩(wěn)性。（2）在小兒扁桃體手術(shù)中應(yīng)用小劑量右美托咪定就能夠使患兒進(jìn)入并維持非眼動睡眠，實(shí)現(xiàn)保留意識的鎮(zhèn)靜，可以輕易喚醒，不影響患兒的蘇醒時間、拔管時間。（3）右美托咪定屬于一種新型鎮(zhèn)靜藥物，其對于α2受體有很強(qiáng)的結(jié)合能力，能夠通過直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜作用；而且半衰期短，可控性好，易于喚醒，能夠保證蘇醒期蘇醒質(zhì)量，不容易發(fā)生躁動?？傊?，在七氟醚麻醉基礎(chǔ)上，小兒扁桃體手術(shù)中應(yīng)用小劑量右美托咪定效果良好，能夠在保證應(yīng)用安全性同時，優(yōu)化麻醉和鎮(zhèn)靜質(zhì)量，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，提升術(shù)后蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，在小兒扁桃體手術(shù)中應(yīng)用七氟醚配合小劑量右美托咪定麻醉方案可行，能夠維持患兒生命體征的平穩(wěn)性，提升蘇醒質(zhì)量，而且不會延長拔管時間，具備良好應(yīng)用價值。