王凱

（河南省開封市中心醫(yī)院骨科 開封475000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨折的常見類型，主要見于外傷、骨質(zhì)疏松，好發(fā)于老年人群，主要采用手術(shù)治療。股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的損傷位于髖部附近，占髖部骨折的15%以上，損傷程度嚴重，且該區(qū)域受力復(fù)雜，治療難度大、預(yù)后較差[1]。合并有糖尿病時因患者本身存在代謝紊亂、免疫功能損傷，糖代謝紊亂現(xiàn)象不利于術(shù)后骨折愈合，且容易并發(fā)感染，增加了手術(shù)難度。手術(shù)具有創(chuàng)傷性，加重了糖代謝紊亂現(xiàn)象，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。內(nèi)固定器支撐是骨折復(fù)位后促進愈合的主要方法[2]。目前臨床常用的內(nèi)固定器種類較多，包括動力髖螺釘、鎖定加壓鋼板、骨近端髓內(nèi)釘?shù)龋芄敲芏?、粉碎程度和部位等因素的影響，缺乏統(tǒng)一的治療標準，安全有效的內(nèi)固定手術(shù)方式是骨科醫(yī)師研究的重點[3]。本研究對比帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)、鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折并糖尿病的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2017 年10 月至2020 年9 月收治的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折并糖尿病患者83例，根據(jù)手術(shù)方案不同將患者分為對照組與研究組。對照組35 例，男21 例，女14 例；年齡51～93 歲，平均（62.9±3.8）歲；糖尿病病程2～17 年，平均（9.0±1.6）年；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（23.7±1.6）kg/m2；文化程度：高中及以下21 例，?？? 例，本科及以上5 例。研究組48 例，男29 例，女19 例；年齡52～95 歲，平均（63.4±3.9）歲；糖尿病病程1～16 年，平均（9.1±1.7）年；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.9±1.4）kg/m2；文化程度：高中及以下30 例，?？?1 例，本科及以上7 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標準：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診為股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，有糖尿病病史；（2）年齡超過50 歲；（3）符合手術(shù)治療標準。排除標準：（1）合并惡性高血壓；（2）患有精神疾??；（3）伴陳舊性骨折；（4）伴凝血功能障礙；（5）伴嚴重出血傾向；（6）有手術(shù)禁忌證；（7）中途退出本研究。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[倫理審批號：2017 審（0152）號]，患者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后進行3～7 d 的常規(guī)血糖監(jiān)測，合理安排胰島素使用劑量，將血糖水平控制在安全范圍內(nèi)，術(shù)前空腹血糖低于7.8 mmol/L，餐后血糖低于10.0 mmol/L。術(shù)前進行影像學(xué)、血常規(guī)、血糖等檢查，明確患者病情，評估手術(shù)風(fēng)險。研究組采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，全麻后引導(dǎo)患者取仰臥位，軟枕墊高臀、肩、患肢。影像學(xué)引導(dǎo)下進行患肢牽引，健肢屈膝外展后固定。C 型臂X 線機置于兩腿間對骨折部位進行復(fù)位，復(fù)位效果滿意后經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點作5 cm 縱向切口。對肌肉組織進行鈍性分離，充分顯露大轉(zhuǎn)子頂部，將髓腔內(nèi)導(dǎo)針隨大轉(zhuǎn)子頂部內(nèi)側(cè)插入至髓腔，使用工作套筒對周圍組織進行保護。空心鉆開口置入帶鎖髓內(nèi)釘主釘，將導(dǎo)針拔出，將瞄準器角度前傾15°，C 型臂X 線機直視下置入螺旋刀導(dǎo)針，位置、深度滿意后測定刀片長度，置入合適大小的螺旋刀片。由兩名臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同判斷骨折程度，根據(jù)患者情況選擇選擇動力交鎖或靜力交鎖，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽。放置引流管，對切口進行逐層縫合。對照組采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，全麻后引導(dǎo)患者取仰臥位，患肢立體牽引后將健肢屈膝外展固定。C 型臂X 線機置于兩腿間，經(jīng)大腿近端外側(cè)的股骨大轉(zhuǎn)子向下作10 cm 左右的手術(shù)切口，將肌肉組織鈍性分離，對部分骨膜進行剝離，充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子。將鎖定加壓鋼板放于大轉(zhuǎn)子下方，與骨干完全貼合。鋼板近端的3 枚螺釘孔處安放導(dǎo)向器后置入2 mm 導(dǎo)針3 枚，測量待安裝螺釘長度。安裝套筒后鉆孔植入螺釘，在股骨近端和股骨干置入鎖定螺釘4～5 枚，放置引流管后縫合切口。兩組術(shù)后均給予心電監(jiān)護6～24 h，密切關(guān)注患者生命體征，使用防壓瘡醫(yī)用氣墊床，防止發(fā)生壓瘡。同時靜脈輸注低分子肝素鈉，防止血栓形成。積極進行抗感染治療、功能訓(xùn)練指導(dǎo)，康復(fù)期間均接受個體化降糖治療。

1.3 觀察指標 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后3 d 疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、骨折愈合時間，術(shù)前及術(shù)后3 d 降鈣素、超敏C反應(yīng)蛋白水平。隨訪6 個月，比較兩組生活質(zhì)量量表（SF-36）評分、髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分、不良事件（深靜脈血栓、髖部感染、固定物松動、固定物斷裂）發(fā)生率。Harris 評分0～100 分，低于70 分為差，70～89 分為良，90 分以上為優(yōu)。VAS 評分0～10 分，得分越高，疼痛越明顯。SF-36 評分通過生理職能、社會職能、一般狀況等8 個維度評估患者生活質(zhì)量，滿分100 分，得分越高，提示患者生活質(zhì)量越高。分別在術(shù)前及術(shù)后3 d 采集患者晨起空腹靜脈血5 ml，放射免疫法測定降鈣素水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定超敏C 反應(yīng)蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后3 d VAS 評分均低于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 術(shù)后3 d VAS 評分（分） 骨折愈合時間（月）研究組對照組48 35 t P 56.0±6.1 78.3±8.5 13.923 9 0.000 0 157.2±19.8 199.8±31.6 7.537 0 0.000 0 60.1±8.3 88.2±12.4 12.366 1 0.000 0 3.3±0.5 4.4±0.7 8.356 3 0.000 0 3.2±0.5 3.9±0.7 5.317 7 0.000 0

2.2 兩組SF-36 評分、Harris 評分比較 術(shù)前，兩組SF-36 評分、Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6 個月，研究組SF-36 評分、Harris評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SF-36 評分、Harris 評分比較（分，±s）

表2 兩組SF-36 評分、Harris 評分比較（分，±s）

Harris 評分術(shù)前 隨訪6 個月研究組對照組組別 n SF-36 評分術(shù)前 隨訪6 個月48 35 t P 70.0±8.1 70.7±7.5 0.401 0 0.689 5 88.2±4.8 80.8±6.6 5.917 5 0.000 0 66.5±5.3 68.2±5.4 1.431 7 0.156 1 90.4±2.9 83.2±3.8 9.793 0 0.000 0

2.3 兩組降鈣素、超敏C 反應(yīng)蛋白水平比較 研究組術(shù)后3 d 降鈣素、超敏C 反應(yīng)蛋白水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組降鈣素、超敏C 反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

表3 兩組降鈣素、超敏C 反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

組別 n 超敏C 反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d降鈣素（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后3 d研究組對照組48 35 t P 63.6±5.8 62.9±5.5 0.554 8 0.580 5 16.8±2.1 21.9±3.2 8.762 2 0.000 0 76.6±9.9 76.8±9.5 0.092 4 0.926 6 20.1±4.6 36.4±6.3 13.632 3 0.000 0

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 研究組不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折是骨折的常見類型，近年來發(fā)病率持續(xù)上升，主要見于摔傷、高處墜落、交通事故等暴力損傷，好發(fā)于＞65 歲的老年人群。骨折部位主要位于股骨小轉(zhuǎn)子與股骨頸關(guān)節(jié)囊間，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度大[4]。長期研究發(fā)現(xiàn)，合并有糖尿病的骨折患者術(shù)后感染發(fā)生率高，且骨折愈合速度慢。糖尿病患者多伴有鈣磷代謝紊亂，對手術(shù)的耐受性差，加之手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后長時間臥床休養(yǎng)容易引起傷口感染、靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于骨折愈合，加重了患者的心理壓力、經(jīng)濟負擔(dān)。對于股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折并糖尿病患者，術(shù)后選擇安全有效的治療方案是臨床骨科師生共同關(guān)注的問題，也是亟待解決的問題。

股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折主要采用牽引復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)治療，鎖定鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘是兩種常見內(nèi)固定手術(shù)形式[5～6]。本研究通過對兩種內(nèi)固定手術(shù)方法進行對比發(fā)現(xiàn)，相較于鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的研究組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少，術(shù)后3 d VAS 評分低（P＜0.05）。隨訪結(jié)果顯示，骨折愈合時間快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、不良事件發(fā)生率低（P＜0.05），提高了患者的生活質(zhì)量。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口一般為5 cm，切口小，對機體的創(chuàng)傷小，帶鎖髓內(nèi)釘與人體組織發(fā)生排斥反應(yīng)的概率低，符合人體生理特性，術(shù)后恢復(fù)速度快[7]。螺釘直徑增加，使用螺旋刀片替代防旋釘、拉力螺釘功能，打入時橫切面呈長方形骨質(zhì)隧道，緊貼松質(zhì)骨，既能抗旋轉(zhuǎn)，還能防止骨量丟失，降低固定物移位發(fā)生率[8～9]。主釘頂部設(shè)計有外翻弧度，在插入主釘時減少了擴髓范圍，減少了對骨髓腔的損傷，對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合打好了基礎(chǔ)[10]。帶鎖髓內(nèi)釘操作方便，對血供破壞少，加壓固定符合人體生物力學(xué)特征，有利于術(shù)后肢體功能恢復(fù)及骨折愈合，減輕患者疼痛感。術(shù)后配合降糖治療、運動指導(dǎo)可加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11～12]。研究組術(shù)中出血量為（157.2±19.8）ml、術(shù)后3 d VAS 評分為（3.3±0.5）分，分別低于對照組的（199.8±31.6）ml、（4.4±0.7）分，骨折愈合時間為（3.2±0.5）d，短于對照組的（3.9±0.7）d（P＜0.05），說明帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的出血量少，術(shù)后患者疼痛輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。C 臂X 線機透視下手術(shù)可準確判定骨折斷端的對位線，定位精準、術(shù)野清晰，可縮短手術(shù)時間[13]。鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)的切口約有12 cm，切口大、出血量多、術(shù)后切口恢復(fù)時間長。在固定鎖定鋼板時需要植入多枚螺釘，容易發(fā)生螺釘脫落，增加了內(nèi)固定物斷裂、松動風(fēng)險[14～15]。降鈣素、超敏C 反應(yīng)蛋白參與機體炎性反應(yīng)，屬于應(yīng)激性指標，對細胞組織及腸道轉(zhuǎn)運功能均有損傷。兩組治療后降鈣素、超敏C 反應(yīng)蛋白水平均有所降低，且研究組下降幅度更明顯，表明帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)對機體的創(chuàng)傷性更小，患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕。研究組SF-36 評分、Harris 評分均高于對照組（P＜0.05），且研究組不良事件發(fā)生率（4.17%）明顯低于對照組（20.00%）（P＜0.05），說明相較于鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)在促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善患者生存質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢。但是本研究所選病例較少，研究時間較短，還存在不足之處，需要臨床進一步深入研究以提高研究結(jié)論的準確性。

綜上所述，內(nèi)固定手術(shù)是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折并糖尿病的主要方案，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)效果優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，創(chuàng)傷性小、術(shù)后患者疼痛輕、功能恢復(fù)快、不良事件發(fā)生率低，療效更為顯著。