陳娟

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南 駐馬店 463000）

隨著二孩時(shí)代的到來(lái)，剖宮產(chǎn)率逐年上升，子宮切口瘢痕處妊娠發(fā)生率也隨之上升[1]。子宮切口瘢痕處妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[2]。子宮切口瘢痕處妊娠發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，目前最為可靠的解釋為：多次刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致子宮肌層和內(nèi)膜出現(xiàn)不同程度的瘢痕組織、損傷和破壞，一旦受精卵在瘢痕處著床，絨毛直接進(jìn)入子宮肌層和肌層粘連，胎盤(pán)出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)形式，進(jìn)而造成子宮肌層變薄，甚至穿透子宮壁，危險(xiǎn)性較高[3]。目前臨床上治療此病的手段較多，如直接切除子宮或者進(jìn)行刮宮術(shù)。直接切除子宮會(huì)使患者無(wú)法擁有生育能力，若盲目進(jìn)行刮宮可能會(huì)導(dǎo)致大出血，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，所以臨床上多采用甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療[4]。隨著近年來(lái)介入技術(shù)的不斷提高，子宮動(dòng)脈栓塞介入逐漸應(yīng)用到臨床當(dāng)中，給剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠患者提供了新的治療方案。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療作為瘢痕處妊娠具有代表性的微創(chuàng)手術(shù)，能夠殺死妊娠組織，控制患者大出血情況。但有研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈栓塞介入手術(shù)適應(yīng)的人群受到一定限制，若患者β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平較高或陰道出血過(guò)多，則治療效果有限[5]。本研究選取剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠患者作為研究對(duì)象，探討子宮動(dòng)脈栓塞介入與甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠患者的臨床效果及對(duì)患者β-HCG 水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2016 年1 月至2020 年12 月收治的100 例剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。兩組一般資料對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周） 剖宮產(chǎn)次數(shù)（次）觀察組對(duì)照組50 50 t P 27.21±2.21 27.27±2.26 0.134 0.894 7.25±1.78 7.59±1.65 0.991 0.324 2.14±0.23 2.25±1.02 0.744 0.459

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)B 超檢查患者宮腔內(nèi)空虛，孕囊處于子宮前壁切口處；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有刮宮手術(shù)史者；手術(shù)禁忌和藥物過(guò)敏者；合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；合并精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用甲氨蝶呤治療。給予患者甲氨蝶呤注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20140207）單次肌肉注射，劑量為50 mg/m2。當(dāng)患者β-HCG＜50 IU/L時(shí)，做好急救準(zhǔn)備，在B 超監(jiān)視下進(jìn)行刮宮手術(shù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上由相同醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療。行局部麻醉后，應(yīng)用Seldinger 法對(duì)右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，成功后，應(yīng)用數(shù)字減影血管造影技術(shù)，將5F 鞘管插到患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈之中，待置管成功后，進(jìn)行造影觀察孕囊染色情況及子宮動(dòng)脈粗細(xì)和迂曲情況。隨后應(yīng)用350 μm 的明膠海綿顆粒、慶大霉素以及8 萬(wàn)U 造影劑混懸液對(duì)子宮動(dòng)脈和支動(dòng)脈進(jìn)行栓塞處理。注意術(shù)前使用甲氨蝶呤進(jìn)行肌肉注射，劑量為50 mg/m2，2 d 后才可進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療。并在術(shù)后為患者進(jìn)行包扎，在72 h 內(nèi)進(jìn)行刮宮手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)成功率、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、陰道流血時(shí)間、β-HCG 水平以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中并發(fā)癥包括食欲不振、惡心嘔吐、潰瘍以及貧血。β-HCG 水平檢測(cè)方法：分別采取患者治療前、治療5 d、10 d、15 d 后的空腹肘靜脈血5 ml，離心后，分離血清，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血液中β-HCG 水平，檢測(cè)步驟嚴(yán)格依照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。成功率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中以及術(shù)后2 h 無(wú)大出血等意外情況發(fā)生為成功，術(shù)中或術(shù)后2 h 發(fā)生大出血等意外為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量比較 觀察組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組，膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)成功率、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量比較（±s）

表2 兩組手術(shù)成功率、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量比較（±s）

組別 n 手術(shù)成功[例（%）]膨?qū)m液用量（ml）膨?qū)m液吸收量（ml）觀察組對(duì)照組t/χ2 P 50 50 46（92.00）37（74.00）5.741 0.017 2 184.78±269.35 2 965.12±265.35 14.594 0.000 156.23±36.25 254.25±32.14 14.307 0.000

2.2 兩組住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、陰道流血時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、陰道流血時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、陰道流血時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、陰道流血時(shí)間比較（d，±s）

組別 n 住院時(shí)間 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間 陰道流血時(shí)間觀察組對(duì)照組50 50 t P 13.98±2.99 15.14±2.11 2.241 0.027 31.54±2.94 33.56±5.36 2.336 0.022 16.24±3.45 18.45±5.56 2.388 0.019

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組食欲不振、惡心嘔吐、潰瘍、貧血等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組β-HCG 水平比較 觀察組治療5 d、10 d、15 d 后β-HCG 水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組β-HCG 水平比較（IU/L，±s）

表5 兩組β-HCG 水平比較（IU/L，±s）

組別 n 治療前 治療5 d 后 治療10 d 后 治療15 d 后觀察組對(duì)照組50 50 t P 35 214.12±756.32 35 224.56±754.39 0.069 0.954 25 314.25±564.56 25 587.56±687.65 2.172 0.032 10 235.56±263.45 11 684.58±456.98 19.425 0.000 345.45±54.65 386.87±96.35 2.644 0.010

3 討論

子宮切口瘢痕處妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大、炎癥導(dǎo)致瘢痕部位微小裂孔，受精卵著床于子宮下段瘢痕處[7]。該疾病會(huì)導(dǎo)致患者孕早期進(jìn)行人流刮宮術(shù)時(shí)大出血，孕中晚期有前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入可能，甚至有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦確診，建議立即終止妊娠。臨床上治療方法有多種，大體分為藥物治療和手術(shù)治療。其中刮宮術(shù)為子宮切口瘢痕處妊娠常見(jiàn)的治療方式，但是具有一定局限性，因?yàn)樽訉m瘢痕部位著床的孕囊被子宮肌層及纖維組織包圍與子宮內(nèi)膜分離，一般刮宮時(shí)很難觸及妊娠組織，可能盲目刮取容易導(dǎo)致瘢痕處破裂引起致命性大出血，部分患者最終需要切除子宮，故刮宮術(shù)不作為治療子宮切口瘢痕處妊娠首選，單純刮宮術(shù)視為子宮切口瘢痕處妊娠禁忌證[8]。藥物聯(lián)合刮宮手術(shù)是最常用的方法，比如甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞介入聯(lián)合刮宮術(shù)[9]。甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)采用甲氨蝶呤進(jìn)行殺胚，降低胚胎活性，再選擇刮宮術(shù)，但是手術(shù)進(jìn)行時(shí)會(huì)有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，成功后也可能會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生。子宮動(dòng)脈栓塞介入聯(lián)合刮宮術(shù)通過(guò)栓塞子宮動(dòng)脈，減少子宮血供，間接減少瘢痕妊娠處病灶血供。聯(lián)合刮宮術(shù)治療，可減少刮宮時(shí)大出血概率，但是介入治療不直接作用病灶部位[10]。

本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組，膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)子宮動(dòng)脈栓塞介入與甲氨蝶呤治療后再進(jìn)行刮宮術(shù)可以阻斷子宮供血，避免患者出現(xiàn)大出血的情況。

甲氨蝶呤作為一種代謝藥物，可以引導(dǎo)子宮內(nèi)膜的絨毛形成，引導(dǎo)孕囊壞死或脫落，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增生，進(jìn)而減少膨?qū)m液用量和膨?qū)m液吸收量[11]。甲氨蝶呤和子宮動(dòng)脈栓塞介入聯(lián)合后再進(jìn)行刮宮術(shù)就大大提升了手術(shù)成功率。觀察組住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、陰道流血時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療通過(guò)阻斷胚胎的血流供應(yīng)，導(dǎo)致胚胎死亡，減少了胚胎脫落和刮宮術(shù)的流血量，同時(shí)也加快了患者恢復(fù)時(shí)間，減少住院時(shí)間[12]。觀察組治療5 d、10 d、15 d 后β-HCG 水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。β-HCG 是胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，孕早期可以通過(guò)檢測(cè)尿液或者血液中的β-HCG 水平判斷是否懷孕。甲氨蝶呤通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶的作用，從而抑制異位妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞的活性，引起血小板凝固形成血栓，使子宮的血液供應(yīng)被阻斷，具有殺胚胎降低血β-HCG 的作用。同時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞介入與甲氨蝶呤結(jié)合可以最大程度縮短孕囊和腫塊的脫落時(shí)間，降低β-HCG 水平[13]。另外，甲氨蝶呤還是一種抗細(xì)胞代謝藥物，抑制嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，進(jìn)而干擾滋養(yǎng)細(xì)胞增殖分裂，促進(jìn)與誘導(dǎo)其凋亡，清除存活胚胎組織。但有研究發(fā)現(xiàn)，以往單純應(yīng)用甲氨蝶呤治療難以降低β-HCG 水平，且失敗率較高，但如果延長(zhǎng)用藥時(shí)間或加大用藥劑量，容易誘發(fā)肝腎功能損傷等不良反應(yīng)[14]。而有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用甲氨蝶呤與栓塞術(shù)聯(lián)合治療，能夠進(jìn)一步降低患者β-HCG 水平，且安全性較高，這與本研究結(jié)果相符[15]。觀察組食欲不振、惡心嘔吐、并發(fā)癥、潰瘍、貧血等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此證明，應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞介入與甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠安全性較高，能夠降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。這是因?yàn)?，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療應(yīng)用明膠海綿作為主要栓塞劑，不僅材料簡(jiǎn)單易得，質(zhì)地輕便、柔軟，具有一定組織相容性，排斥反應(yīng)發(fā)生率較低，而且止血效果較好，能夠及時(shí)阻斷血運(yùn)，進(jìn)而減少患者不良反應(yīng)發(fā)生。有研究表明，介入治療與甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠患者可以降患者發(fā)生低食欲不振、惡心嘔吐、潰瘍、腹瀉等情況，這也與本研究結(jié)果相符[16]。

綜上所述，采用子宮動(dòng)脈栓塞介入與甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠患者不僅可以提高手術(shù)成功率，還可以降低膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量，促進(jìn)患者月經(jīng)恢復(fù)，降低β-HCG 水平，安全性較高。