張坤朋

（河南省商丘市永城市人民醫(yī)院 永城 476600）

急性髓系白血?。ˋcute Myeloid Leukemia,AML）是一種多能造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，占成人白血病的67%左右，隨年齡增加，其發(fā)病率逐漸增高[1～4]。老年AML 患者由于機(jī)體免疫力降低、機(jī)能衰退，多數(shù)病情較為嚴(yán)重，再加之治療過程中患者長期勞損，易波及其他臟器發(fā)生病理性變化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，故老年AML 是當(dāng)今臨床醫(yī)師的治療難題[5～7]。阿克拉霉素、阿糖胞苷及粒細(xì)胞集落刺激因子組成的化療方案為臨床常用治療方法[8～10]，但由于老年患者骨髓恢復(fù)較慢、療效評(píng)價(jià)差異等原因，治療效果不能滿足臨床要求。相關(guān)研究顯示，血管調(diào)控因子、血管生成因子在血液系統(tǒng)惡性疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，因此抑制血管新生成為治療急性髓細(xì)胞白血病的新思路[11～12]。沙利度胺為血管新生抑制劑，具有抗血管生成、免疫調(diào)節(jié)作用。本研究選取醫(yī)院老年AML 患者為研究對(duì)象，探究沙利度胺聯(lián)合阿克拉霉素、阿糖胞苷及粒細(xì)胞集落刺激因子治療AML 的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2018 年2 月至2020 年2月收治的老年AML 患者82 例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各41 例。實(shí)驗(yàn)組男22 例，女19 例；年齡60～76 歲，平均（68.53±2.54）歲；分型：M0 7 例，M1 9 例，M4 3 例，M5 18例，M6 4 例。對(duì)照組男21 例，女20 例；年齡60～78歲，平均（68.98±2.69）歲；分型：M0 6 例，M1 7 例，M4 5 例，M5 17 例，M6 5 例，M7 1 例。兩組年齡、性別、AML 分型等一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY2020-03-015）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60 歲以上；經(jīng)臨床診斷符合《成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜?xì)胞白血?。┲袊\療指南（2017 年版）》[13]AML 診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本研究內(nèi)容知情并自愿簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能障礙者；精神異常、認(rèn)知功能障礙者；嚴(yán)重感染者；惡性腫瘤者；對(duì)本研究使用藥物過敏者。

1.3 治療方法 兩組在治療過程中均密切監(jiān)測生命體征等，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療。

1.3.1 對(duì)照組 采用鹽酸阿克拉霉素（又名注射用鹽酸阿柔比星，國藥準(zhǔn)字H10920075）、注射用鹽酸阿糖胞苷（國藥準(zhǔn)字H20055128）、重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（國藥準(zhǔn)字S20043013）治療。第1～8天，每天阿克拉霉素10 mg/m2，靜脈滴注；第1～14天，阿糖胞苷10 mg/m2，皮下注射，每12 小時(shí)1 次；第1～14 天，每天粒細(xì)胞集落刺激因子200 μg/m2，皮下注射。治療28 d。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用沙利度胺（國藥準(zhǔn)字H32026130）治療，初始劑量為100 mg/d，睡前口服，逐漸增加至200 mg/d。治療28 d。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床癥狀、體征完全消失，可正常生活或基本正常生活；（2）骨髓中原始細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞恢復(fù)正常水平；（3）進(jìn)行外周血常規(guī)檢測無白血病細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.5×109/L，血紅蛋白≥90 g/L（男性患者需≥100 g/L）。完全緩解（CR），符合以上3 項(xiàng)指標(biāo)；部分緩解（PR），僅符合第2 項(xiàng)；未緩解（NR），以上均不符合?？傆行?（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)）總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。（2）預(yù)后相關(guān)因子水平。治療前后于清晨取靜脈血，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）水平。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較兩組發(fā)熱、肺部感染、臟器損傷、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為82.93%，高于對(duì)照組的60.98%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后預(yù)后相關(guān)因子水平比較 治療前兩組血清bFGF、VEGFR、VEGF 水平相比，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組VEGF、VEGFR、bFGF 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后預(yù)后相關(guān)因子水平比較（±s）

表2 兩組治療前后預(yù)后相關(guān)因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

VEGFR（pg/ml）治療前時(shí)間 組別 n bFGF（ng/ml）VEGF（pg/ml）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組41 41 tP治療后 實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組41 41 tP 2.45±0.54 2.52±0.49 0.615 0.541 2.03±0.32*2.27±0.41*2.955 0.004 358.65±45.21 363.54±40.88 0.514 0.609 223.54±31.52*283.84±37.87*7.836 0.000 2431.68±185.63 2398.45±149.67 0.892 0.375 1325.45±121.85*1864.84±136.48*18.877 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著對(duì)AML 的深入研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在白血病細(xì)胞的生長、轉(zhuǎn)移、浸潤過程中發(fā)揮著重要作用[14～17]。因此，本研究從抗血管生成角度出發(fā)，找尋一種科學(xué)有效的治療方法。

阿克拉霉素、阿糖胞苷、粒細(xì)胞集落刺激因子組成的化療方案中，首先粒細(xì)胞集落刺激因子可誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)大量處于細(xì)胞周期靜止期的白血病細(xì)胞進(jìn)入DNA 合成期，然后阿克拉霉素、阿糖胞苷開始發(fā)揮作用，通過抑制核酸合成，干擾白血病細(xì)胞增殖、分化，從而阻斷細(xì)胞增殖周期。因此，聯(lián)合用藥可有效增強(qiáng)阿糖胞苷、阿克拉霉素對(duì)白血病細(xì)胞毒性，從而抑制其增殖、分化，對(duì)抗白血病具有積極作用。血管新生在白血病的病理過程中發(fā)揮重要作用，VEGF是一種糖蛋白，可選擇性對(duì)KDR 受體、Flt-1 受體發(fā)揮作用，促使血管生成；VEGF 可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞膜表面VEGFR 產(chǎn)生作用，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞生成生長因子促進(jìn)的同時(shí)，還可對(duì)白血病細(xì)胞發(fā)生反作用[18～20]；血清bFGF 可促使內(nèi)皮細(xì)胞游走、平滑肌細(xì)胞增殖，其可在新生血管形成中起到關(guān)鍵作用[21～23]。本研究中，治療后與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組VEGF、bFGF、VEGFR水平均較低（P＜0.05），可見沙利度胺聯(lián)合阿克拉霉素、阿糖胞苷及粒細(xì)胞集落刺激因子治療老年AML可有效降低血清bFGF、VEGF、VEGFR 水平，抑制血管新生。沙利度胺為谷氨酸衍生物，屬于一種新生血管抑制劑，具有抗細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)作用，還可抑制T 細(xì)胞克隆性增殖，同時(shí)還可對(duì)VEGF、血清bFGF 的生成產(chǎn)生抑制效果，進(jìn)而達(dá)到抗血管生成作用[24]。本研究實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為82.93%，高于對(duì)照組的60.98%（P＜0.05），可見沙利度胺聯(lián)合阿克拉霉素、阿糖胞苷及粒細(xì)胞集落刺激因子治療老年AML 效果顯著。分析原因?yàn)樯忱劝吠ㄟ^降低血清bFGF、VEGF、VEGFR 水平，抑制血管新生，進(jìn)而提高治療效果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05），可見沙利度胺聯(lián)合阿克拉霉素、阿糖胞苷及粒細(xì)胞集落刺激因子治療老年AML 安全性較高。

綜上所述，沙利度胺聯(lián)合阿克拉霉素、阿糖胞苷及粒細(xì)胞集落刺激因子治療老年AML 效果顯著，可通過改善機(jī)體內(nèi)血管調(diào)控因子水平，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，且安全可靠，值得推廣。