王尚飛

（河南省上蔡縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科 上蔡 463899）

狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis, LN）為風(fēng)濕免疫科常見病，好發(fā)于年輕女性（20～40 歲），在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病中占比50%，可繼發(fā)尿毒癥、腎病綜合征等，嚴(yán)重危害患者生命健康[1～4]。目前針對(duì)LN 臨床常以激素、免疫抑制劑治療[5～8]，但藥物對(duì)生殖系統(tǒng)有一定毒性，極易出現(xiàn)治療不徹底、依從性差等現(xiàn)象。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)N 病機(jī)主要為陰陽失調(diào)、腎陰虧虛、氣滯血瘀，因此常以清熱涼血、散瘀解毒治療。益氣滋陰祛瘀方由生地黃、黃芪、白花蛇舌草等中藥組成，具有清熱解毒、涼血散瘀之效。本研究選取LN患者，旨在探討益氣滋陰祛瘀方聯(lián)合注射用環(huán)磷酰胺的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫審批號(hào)：KY2021-08-002）。選取2018 年3月至2020 年2 月醫(yī)院收治的82 例瘀血痹阻、陰虛內(nèi)熱型LN 患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和常規(guī)組，各41 例。研究組女36 例，男5 例；病程2～15 年，平均（8.35±3.07）年；年齡23～54 歲，平均（38.24±7.53）歲。常規(guī)組女34 例，男7 例；病程1～16 年，平均（8.76±3.52）年；年齡24～55 歲，平均（39.48±7.65）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎活檢確診，符合《中國狼瘡腎炎診斷和治療指南》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在口干咽痛、脫發(fā)、紅斑、脈沉細(xì)、舌有瘀點(diǎn)或舌紅少苔等癥狀；知情本研究，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、腎、肝、腦臟器疾病、精神病、腫瘤；伴有腎衰竭、狼瘡性腦??；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 治療方法 兩組激素治療均給予醋酸潑尼松片（國藥準(zhǔn)字H22023003），初始劑量為1 mg/kg，1次/d，6～8 周后開始減量，每周減少上次劑量的10%，直至0.5 mg/kg，1 次/d，再根據(jù)患者實(shí)際病情變化情況調(diào)整為每2～4 周減少上次劑量的10%，至0.4 mg/kg，1 次/2 d。

1.3.1 常規(guī)組 予以注射用環(huán)磷酰胺（注冊(cè)證號(hào)H20160467）治療，0.8 g 環(huán)磷酰胺+500 ml 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1 次/周。持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3.2 研究組 采用益氣滋陰祛瘀方+注射用環(huán)磷酰胺治療，環(huán)磷酰胺用法用量同常規(guī)組；益氣滋陰祛瘀方方劑組成：生地黃15 g、黃芪30 g、白花蛇舌草30 g、玄參15 g、旱蓮草30 g、女貞子30 g、莪術(shù)15 g、金櫻子15 g。血瘀明顯加赤芍、丹參；熱象明顯加水牛角、青蒿；關(guān)節(jié)痛明顯加白僵蠶、川芎。水煎煮取汁400 ml，1 劑/d，分2 次溫服。持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 主要體征、癥狀改善率≥70%，兼癥消失，蛋白尿轉(zhuǎn)陰為控制；主要體征、癥狀改善率50%～69%，兼癥明顯緩解，尿蛋白＜1 g/24 h為顯效；主要體征、癥狀改善率30%～49%，兼癥部分緩解，蛋白尿減少為有效；上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到為無效?？傆行?有效+顯效+控制。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。（2）治療前后中醫(yī)證候積分、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度（SLEDAI）評(píng)分，中醫(yī)證候積分包括五心煩熱、低熱、斑疹、口干、關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、失眠等，根據(jù)重、中、輕、無分別記6、4、2、0 分，得分越高，癥狀越重；SLEDAI：0～4 分為基本無活動(dòng)，5～9 分為輕度活動(dòng)，10～14 分為中度活動(dòng)，≥15 分為重度活動(dòng)。（3）取3 ml 靜脈血離心（3 000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定（ELISA）法測(cè)兩組轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、干擾素-γ（IFN-γ）、白介素-4（IL-4）水平，試劑盒購自美國Rapidbio 公司。（4）兩組治療前后激素撤減情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療總有效率組間比較，研究組95.12%高于常規(guī)組的78.05%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、SLEDAI 評(píng)分比較 治療前，中醫(yī)證候積分、SLEDAI 評(píng)分組間比較，無顯著差異（P＞0.05）；治療后，與常規(guī)組比較，研究組中醫(yī)證候積分、SLEDAI 評(píng)分均較低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、SLEDAI 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、SLEDAI 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

SLEDAI 評(píng)分治療前 治療后研究組常規(guī)組組別 n 中醫(yī)證候積分治療前 治療后41 41 tP 20.35±3.48 19.12±3.26 1.652 0.103 11.54±2.01*13.78±3.19*3.804 0.000 13.59±2.97 13.05±2.65 0.869 0.388 7.18±1.63*9.13±1.85*5.064 0.000

2.3 兩組治療前后TGF-β1、IFN-γ、IL-4 比較 治療前，TGF-β1、IFN-γ、IL-4 水平組間比較，無顯著差異（P＞0.05）；治療后，與常規(guī)組比較，研究組TGF-β1、IFN-γ、IL-4 水平均較低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后TGF-β1、IFN-γ、IL-4 比較（pg/ml，±s）

表3 兩組治療前后TGF-β1、IFN-γ、IL-4 比較（pg/ml，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

IL-4治療前 治療后研究組常規(guī)組組別 n TGF-β1治療前 治療后IFN-γ治療前 治療后41 41 t P 62.45±7.69 60.38±7.26 1.253 0.214 45.34±5.87*51.62±6.03*4.778 0.000 63.21±8.06 64.30±8.85 0.583 0.562 43.18±6.57*52.41±7.24*6.045 0.000 22.47±5.13 23.39±4.98 0.824 0.412 13.56±3.12*18.79±3.64*6.985 0.000

2.4 兩組激素撤減情況比較 研究組激素撤減率為58.54%（24/41），高于常規(guī)組的29.27%（12/41）（P＜0.05）。

3 討論

LN 為孕齡期女性多發(fā)病，與細(xì)胞免疫、體液變化、遺傳因素有關(guān)，目前西醫(yī)尚無特效治療方案，常以生物制劑、免疫抑制劑等藥物治療誘導(dǎo)癥狀緩解[10～12]。環(huán)磷酰胺為免疫抑制劑，具有細(xì)胞毒性作用，可抑制殺傷細(xì)胞及細(xì)胞分化，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，從而實(shí)現(xiàn)治療目的，但受感染、抵抗力降低等影響，部分患者單一環(huán)磷酰胺治療后病情易反復(fù)，且存在較多不良反應(yīng)，因此應(yīng)用有明顯局限[13～15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)N 屬“陰陽毒、蝶瘡流注”范疇，病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，而標(biāo)實(shí)有痰濁、熱毒、血瘀等，本虛有氣陰兩虛、肝腎陰虛等，因此以養(yǎng)陰清熱、散瘀解毒、活血利水為主要治療原則[16]。益氣滋陰祛瘀方由生地黃、黃芪、白花蛇舌草、玄參等中藥組成，其中生地黃性甘味寒，歸腎、肝、心經(jīng)，有養(yǎng)陰生津、清熱涼血之效；白花蛇舌草性涼味甘，可入小腸、大腸、胃經(jīng)，發(fā)揮活血止痛、利尿消腫、清熱解毒之效；黃芪性溫味甘，歸脾、肺經(jīng)，有利尿托毒、補(bǔ)氣固表之效；玄參性寒味苦，可入腎、胃、肺經(jīng)，有瀉火解毒、涼血滋陰之功。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血滋陰、散瘀益氣之功。藥理學(xué)證實(shí)，生地黃有抗炎、抗過敏效果，且能提高免疫功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，增強(qiáng)抵抗能力；白花蛇舌草有抗炎、抗氧化作用，能減輕外源性感染，穩(wěn)定病情，預(yù)防病情進(jìn)展；而黃芪對(duì)蛋白尿消除效果顯著[17]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，研究組治療總有效率、激素撤減率均較高，治療后中醫(yī)證候積分、SLEDAI 評(píng)分均較低（P＜0.05），這表明益氣滋陰祛瘀方+注射用環(huán)磷酰胺對(duì)LN 治療效果顯著，可有效減輕癥狀，降低激素用量。有研究認(rèn)為，LN 病理過程中TGF-β1、IFN-γ、IL-4 均有參與[18]。其中IFN-γ、IL-4 水平過高可促進(jìn)組織損傷、炎癥反應(yīng)，繼而引發(fā)LN；而TGF-β1能促進(jìn)Ⅰ、Ⅳ型基質(zhì)積聚，加速血管及炎癥生成[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組上述血清因子水平均較常規(guī)組低（P＜0.05）。表明益氣滋陰祛瘀方+注射用環(huán)磷酰胺有利于調(diào)控血清IL-4、IFN-γ、TGF-β1表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，以控制病情。

綜上所述，LN（瘀血痹阻、陰虛內(nèi)熱型）患者以益氣滋陰祛瘀方+注射用環(huán)磷酰胺治療效果確切，可降低TGF-β1、IFN-γ、IL-4 表達(dá)，緩解臨床癥狀，減少激素用量。