宋春峰 張浩 劉滿想 李偉漢

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 南陽(yáng) 473000）

乳腺癌為常見(jiàn)的、威脅女性生命健康的惡性腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高以及人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)比例不斷升高，早期給予患者積極、有效的治療可明顯改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)需要將患者的乳房切除，雖然能夠降低患者復(fù)發(fā)率，但是會(huì)破壞患者第二性征，給患者造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。患者術(shù)后易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多學(xué)者推薦對(duì)早期乳腺癌患者應(yīng)用保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)[3]。本研究選取醫(yī)院進(jìn)行診治的早期乳腺癌患者為研究對(duì)象，探討保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取醫(yī)院2017 年5 月至2020 年5 月收治的68例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，所有患者行乳腺癌根治術(shù)，依照患者選擇手術(shù)方法的不同分為觀察組38 例和對(duì)照組30 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

組別 n 年齡（歲） 文化程度（例）小學(xué)及以下 初中/高中 大專以上觀察組對(duì)照組t/χ2 P病程（月） ASA 分級(jí)（例）ⅠⅡ38 30 55.34±4.55 56.22±3.51 0.873 0.386 12.22±1.24 12.44±1.35 0.699 0.487 18 20 13 17 0.110 0.740 85 18 15 12 10 0.210 0.901

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)病理學(xué)確診為早期乳腺癌，無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，臨床分期Ⅰ～Ⅲa 期，具備手術(shù)指征[4]；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；臨床資料完整；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳暈邊緣和病灶邊緣距離小于3 cm；已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；存在重要臟器病變；伴有意識(shí)障礙或認(rèn)知功能異常；伴有其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)改良根治術(shù)治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，給予患者麻醉，麻醉起效后，作一5 cm 梭形切口，切除腫瘤和病灶周圍2 cm 腺體和正常組織，應(yīng)用電刀將乳暈和乳頭游離，切除乳暈和乳頭外全部乳腺組織，其中包括胸肌筋膜外側(cè)和胸大肌表面，隨后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，常規(guī)放置引流管后包扎，逐步結(jié)束手術(shù)。觀察組采用保留乳頭與乳暈改良根治術(shù)。麻醉起效后，對(duì)在乳房外側(cè)象限腫物以病灶為中心作一3 cm 梭形縱切口，與病灶邊緣距離為2 cm，隨后逐步切除病灶周圍正常組織和上方皮膚。應(yīng)用電刀游離皮瓣，厚度為0.5～1.0 cm，在保留乳暈和乳頭前提下應(yīng)用電刀進(jìn)行腋窩清掃。并在清掃淋巴結(jié)節(jié)時(shí)，在腋褶線平行處5～6 cm 切口，若患者的腫瘤在外上象限處，可以利用腺體切除切口清掃腋窩、全乳房、胸大小肌間淋巴結(jié)。解剖鎖骨下血管，清掃腋窩淋巴結(jié)至第2 組，保留胸大肌和胸小肌。若出現(xiàn)病理性淋巴結(jié)，需要將筋膜、腋窩淋巴脂肪組織和部分皮下組織進(jìn)行病理檢查。重建乳腺塑性，根據(jù)乳房形態(tài)、大小將相關(guān)組織切除，于乳房皮瓣下置入擴(kuò)張型背闊肌脂肪瓣，調(diào)整形態(tài)與位置，逐步縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組術(shù)后指標(biāo)，包括術(shù)后住院時(shí)間與并發(fā)癥（術(shù)后感染、皮瓣壞死、脂肪液化、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）發(fā)生率、術(shù)后1 年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。對(duì)患者手術(shù)前與手術(shù)后1 年的心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，SAS、SDS 均包括20 個(gè)條目，采用1～4 分4 級(jí)評(píng)分，分值越低，焦慮、抑郁情況越輕[5]?；颊呤中g(shù)前與整個(gè)康復(fù)療程結(jié)束后應(yīng)用生活質(zhì)量問(wèn)卷（WHOQOL-100）調(diào)查生活質(zhì)量情況，評(píng)估內(nèi)容有獨(dú)立性、生活信念、心理、社會(huì)、環(huán)境、生理等，分值最高為100 分，評(píng)分越高患者生活質(zhì)量越高。在術(shù)后12個(gè)月后，對(duì)患者乳房美容學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。雙側(cè)乳房對(duì)稱，手感與對(duì)側(cè)差異不大，患側(cè)乳房皮膚、形態(tài)正常為優(yōu)；雙側(cè)乳房對(duì)稱，患側(cè)乳房皮膚、形態(tài)正常，手感略差為良；雙側(cè)乳房不對(duì)稱，皮膚較差，或因?yàn)轳：墼斐扇榉炕?，手感差，患者不滿意為差[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)后住院時(shí)間、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 術(shù)后住院時(shí)間（d）局部復(fù)發(fā)[例（%）]遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[例（%）]并發(fā)癥發(fā)生[例（%）]觀察組對(duì)照組t/χ2 P 38 30 8.58±2.17 8.98±2.49 0.707 0.482 4（10.53）3（10.00）0.005 0.943 2（5.26）3（10.00）0.552 0.457 6（15.79）9（30.00）1.969 0.161

2.2 兩組乳房美容學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)比 觀察組乳房美容學(xué)評(píng)價(jià)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組乳房美容學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組負(fù)性情緒對(duì)比 手術(shù)前兩組SAS、SDS 評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；手術(shù)后兩組SAS、SDS 評(píng)分均較手術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組負(fù)性情緒對(duì)比（分，±s）

表4 兩組負(fù)性情緒對(duì)比（分，±s）

SDS 評(píng)分手術(shù)前 手術(shù)后 t P觀察組對(duì)照組組別 n SAS 評(píng)分手術(shù)前 手術(shù)后 t P 38 30 14.485 2.574 0.000 0.012 14.418 2.608 0.000 0.012 t P 29.35±3.14 28.37±3.17 1.273 0.208 20.02±2.43 26.54±2.54 10.769 0.000 35.32±4.27 34.33±4.41 0.936 0.353 21.36±4.17 31.37±4.38 6.349 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 手術(shù)前兩組生活信念、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)、心理、生理相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；手術(shù)后兩組生活信念、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)、心理、生理相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分均較手術(shù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

環(huán)境手術(shù)前 手術(shù)后 t P觀察組對(duì)照組組別 n 生活信念手術(shù)前 手術(shù)后 t P獨(dú)立性手術(shù)前 手術(shù)后 t P 38 30 8.317 4.038 0.000 0.000 6.109 2.122 0.000 0.038 22.392 7.805 0.000 0.000 t P 7.38±2.53 7.62±2.74 0.374 0.709 13.35±3.63 10.53±2.84 3.492 0.001 11.53±1.47 11.46±2.15 0.159 0.874 14.62±2.75 12.63±2.12 3.073 0.003 7.36±1.53 7.83±1.93 1.121 0.267 14.82±1.37 11.63±1.84 7.916 0.000生理手術(shù)前 手術(shù)后 t P觀察組對(duì)照組組別 n 社會(huì)手術(shù)前 手術(shù)后 t P心理手術(shù)前 手術(shù)后 t P 38 30 14.062 6.678 0.000 0.000 19.967 8.340 0.000 0.000 14.690 5.775 0.000 0.000 t P 10.53±1.51 10.84±1.36 0.860 0.393 15.82±1.76 13.62±1.83 5.029 0.000 7.25±1.26 7.37±1.37 0.375 0.709 13.67±1.53 10.52±1.55 8.381 0.000 10.52±1.83 10.31±1.64 0.580 0.563 16.36±1.63 12.57±1.38 10.174 0.000

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)需徹底切除乳頭乳暈，破壞患者第二性征，而早期乳腺癌患者的預(yù)期生存期一般較長(zhǎng)，第二性征受損可嚴(yán)重影響患者身心健康，而且乳頭乳暈屬于乳腺的重要組成，在切除后難以重建。所以，在改良根治術(shù)中將患者乳頭乳暈保留具有重要價(jià)值。但是，以往文獻(xiàn)中對(duì)于乳腺癌改良根治術(shù)是否保留乳頭乳暈分歧較大。例如，馬曉英等[7]認(rèn)為，在手術(shù)過(guò)程中將乳頭乳暈保留可能會(huì)破壞乳暈和乳頭血液供應(yīng)，術(shù)后增加壞死發(fā)生率，還有可能造成腫瘤殘留，影響手術(shù)效果。但也有研究[8]表明，乳腺癌改良根治術(shù)中保留乳頭乳暈并不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，兩組在術(shù)后住院時(shí)間、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）?？梢?jiàn)說(shuō)明在乳腺癌改良根治術(shù)中是否保留乳頭乳暈對(duì)于患者的恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯影響。齊建國(guó)等[9]研究發(fā)現(xiàn)，雖然在手術(shù)中保留乳頭乳暈需要進(jìn)行環(huán)形乳暈入路，但是并不會(huì)增加患者的住院時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果相符。但是由于乳頭乳暈的血供來(lái)自皮下動(dòng)脈和乳房深部，形態(tài)上皮下動(dòng)脈更像是腺體深層動(dòng)脈分支，并在乳房皮下廣泛吻合。而保留乳頭乳暈根治術(shù)，會(huì)中斷乳頭乳暈深層血運(yùn)，只能依靠乳暈皮下動(dòng)脈網(wǎng)來(lái)供血，因此在手術(shù)過(guò)程中要盡量保護(hù)患者乳暈下動(dòng)脈網(wǎng)，并且避免損傷3、4、5 肋間神經(jīng)前皮支和外側(cè)皮支，避免患者出現(xiàn)術(shù)后乳頭乳暈感覺(jué)障礙[10]。觀察組乳房美容學(xué)評(píng)價(jià)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明在乳腺癌改良根治術(shù)中保留患者乳頭乳暈，能夠提升患者乳房美容學(xué)效果。這是因?yàn)椋Ａ羧轭^乳暈改良根治術(shù)能夠避免乳暈和乳頭重建，保持患者乳房結(jié)構(gòu)完整性，進(jìn)而滿足患者對(duì)于乳房美容學(xué)的需求，減輕患者由于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)后乳房殘缺現(xiàn)象[11]。手術(shù)前兩組SAS、SDS 評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），手術(shù)后兩組SAS、SDS 評(píng)分均較手術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明在乳腺癌改良根治術(shù)中保留患者乳頭乳暈，能夠緩解患者焦慮、抑郁等情緒。當(dāng)前保乳手術(shù)和改良根治術(shù)在臨床上比較常見(jiàn)，但是與歐美國(guó)家相比較來(lái)說(shuō)，中國(guó)女性乳房較小，若應(yīng)用保乳手術(shù)美容效果依然較低[12]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)乳腺癌患者術(shù)后焦慮抑郁發(fā)生率明顯高于國(guó)外患者，其中乳房的確實(shí)是一個(gè)重要影響因素[13]。而本研究發(fā)現(xiàn)，保留乳房乳暈手術(shù)患者焦慮、抑郁情緒降低，這也正是因?yàn)楸Ａ羧榉颗c乳暈之后，減輕了乳房殘缺，讓患者恢復(fù)作為女性的自信，降低負(fù)面情緒。手術(shù)前兩組生活信念、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)、心理、生理相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），手術(shù)后兩組生活信念、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)、心理、生理相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分均較手術(shù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明應(yīng)用保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)能夠提升患者生活質(zhì)量。這是因?yàn)?，在乳腺癌根治術(shù)中保留乳頭乳暈，并不會(huì)提升患者疾病復(fù)發(fā)率，而且能夠相對(duì)保留乳房完整性，降低患者負(fù)面情緒，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量[14]。李國(guó)明等[15]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)早期乳腺癌患者在腹腔鏡下進(jìn)行保留乳頭乳暈乳腺癌根治術(shù)，安全可行，可進(jìn)一步提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，這與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，早期乳腺癌患者應(yīng)用保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)治療，與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)治療相比，并不會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間及提升復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率與并發(fā)癥發(fā)生率，而且能夠提升患者乳房美容學(xué)效果，降低患者負(fù)性情緒，提升患者生活質(zhì)量。