周軍 陳志友 趙曉蓮 陰鷹 陳永芳

（1 江西省宜春市上高縣中醫(yī)院 上高 336400；2 江西省宜春市上高縣人民醫(yī)院 上高 336400）

骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病及多發(fā)病之一，屬于慢性退行性病變的一種，以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈膝困難及下蹲困難等為主要特征，不僅影響患者日常工作，還降低患者生活質(zhì)量[1～3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人骨性關(guān)節(jié)炎患病率為2.2%～10.0%，而年齡＞60 歲人群患病率高達(dá)50%[4～5]。以往臨床多采用藥物、功能鍛煉等綜合方案治療骨性關(guān)節(jié)炎，但療效不佳，且常規(guī)西藥治療易引起不良反應(yīng)，影響療效[6]。針灸是中醫(yī)外治法常用方法之一，可通過針刺穴位達(dá)到治療效果。正清風(fēng)痛寧注射液是我國擁有獨立知識產(chǎn)權(quán)的中藥保護(hù)品種，具有活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕作用[7～9]。本研究選取骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，探討應(yīng)用正清風(fēng)痛寧注射液穴位注射聯(lián)合針灸治療骨性關(guān)節(jié)炎的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上高縣中醫(yī)院2019 年8 月至2021 年4 月收治的60 例骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18 歲；（3）患者影像學(xué)檢查等資料完整；（4）對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病者；（2）對本研究使用藥物過敏者；（3）中途退出者；（4）合并骨結(jié)核、骨腫瘤者；（5）合并精神系統(tǒng)疾病者；（6）合并惡性腫瘤者；（7）合并心肝腎功能不全者；（8）觀察期內(nèi)行關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡治療者。60 例患者按治療方案不同分為對照組（30 例）與試驗組（30 例）。對照組男、女分別為16 例、14 例；年齡42～72 歲，平均（50.98±2.45）歲；病程5 個月至3 年，平均（1.59±0.24）年。試驗組男、女分別為18 例、12 例；年齡41～70 歲，平均（50.87±2.62）歲；病程6 個月至3年，平均（1.64±0.19）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：ZZRB2019-01）。

1.2 治療方法 入組患者均給予常規(guī)治療，塞來昔布膠囊（國藥準(zhǔn)字J20030098）口服，0.2 g/次，1 次/d；配合功能鍛煉：運動前指導(dǎo)患者熱身運動，包括單側(cè)膝 關(guān) 節(jié) 屈 伸 運 動 等， 維 持3～5 min； 采 用BODYGREEN 等速肌力訓(xùn)練器，行輔助功能鍛煉，各個等數(shù)肌力訓(xùn)練重復(fù)10 次，以患者恢復(fù)情況為依據(jù)，合理調(diào)整運動頻率、強度等，嚴(yán)格遵照循序漸進(jìn)原則。等速訓(xùn)練結(jié)束后，指導(dǎo)患者開展內(nèi)側(cè)肌群功能鍛煉、患側(cè)膝伸肌群功能鍛煉等，并行直腿抬高鍛煉，每次維持5 s，每組30～50 次，每日3～4 組；腘伸肌牽伸鍛煉，指導(dǎo)患者將膝關(guān)節(jié)下壓伸直，每次保持5 s，每組30～50 次，每日3～4 組，必要時可指導(dǎo)患者開展半蹲鍛煉，每次5～10 s，每組30～50 次，每日1～2 組；可適當(dāng)指導(dǎo)患者開展內(nèi)側(cè)肌群及股四頭肌訓(xùn)練器訓(xùn)練等。在此基礎(chǔ)上對照組行針灸治療，選取陽陵泉穴、外膝眼穴、足三里穴、內(nèi)膝眼穴、膝陽關(guān)穴及血海穴進(jìn)行針刺，采用0.25×40 mm 針灸針。指導(dǎo)患者采取正確體位（仰臥位），將雙腿伸直后，于患者膝關(guān)節(jié)下放置1 個棉墊，對穴位皮膚進(jìn)行消毒，右手持毫針迅速刺入穴位，深度為15～25 mm，得氣后留針。將中間帶孔的薄紙片放置于穴位處，避免艾灸時高溫燙傷患者；取華佗牌清艾條，長約2 cm，放置于針柄上，點燃后直至燃盡，取第2 個艾條繼續(xù)艾灸，再次燃盡后對艾灰進(jìn)行清理，取下紙片后出針，每個穴位灸2 壯，每周6 次。試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用正清風(fēng)痛寧注射液（國藥準(zhǔn)字Z43020279）行穴位注射治療。選取雙側(cè)足三里穴，指導(dǎo)患者采取正確體位（仰臥位），對穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，采用2 ml注射器抽取正清風(fēng)痛寧注射液，快速刺入穴位一定深度，以產(chǎn)生酸麻脹感為佳，回抽無血即可注射藥物，每個穴位用藥1 ml，1 次/d。所有患者接受為期6 個月的治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：治療6 個月后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[10]評估療效，關(guān)節(jié)疼痛、壓痛及關(guān)節(jié)腫脹癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，積分減少率≥90%為治愈；關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛及關(guān)節(jié)腫脹癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)，積分減少率60%～89%為顯效；關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛及關(guān)節(jié)腫脹癥狀有所改善，關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，積分減少率20%～59%為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。（2）中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定中醫(yī)證候積分評分表，于治療前、治療6 個月后評估中醫(yī)證候積分，包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹及20 m 行走時間。無癥狀計0 分，出現(xiàn)癥狀或癥狀較輕計2 分，癥狀較為明顯計4 分，得分與病情嚴(yán)重程度成正比。（3）疼痛度：參照視覺模擬評分法（VAS）于治療前、治療6 個月后評估疼痛度，總分為10 分，評分與疼痛度成正比。（4）關(guān)節(jié)功能：參照Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分表于治療前、治療6 個月后評估關(guān)節(jié)功能，包括不穩(wěn)定、拄杖、跛行、交鎖、上樓梯、腫脹、疼痛及下蹲等內(nèi)容，總分100 分，評分與關(guān)節(jié)功能成正比。（5）骨代謝指標(biāo)：于治療前、治療6 個月后采集患者空腹靜脈血3 ml，離心處理（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時間10 min）后取上清液保存待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清骨鈣素（BGP）、骨保護(hù)素（OPG）及成纖維細(xì)胞生長因子2（FGF-2）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 試驗組治療總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組疼痛度與關(guān)節(jié)功能評分對比 治療前兩組VAS 評分、Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組VAS 評分低于對照組，Lysholm 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛度與關(guān)節(jié)功能評分對比（分，±s）

表2 兩組疼痛度與關(guān)節(jié)功能評分對比（分，±s）

Lysholm 評分治療前 治療后對照組試驗組組別 n VAS 評分治療前 治療后30 30 tP 5.98±2.15 5.78±2.21 0.355 0.723 2.78±0.46 1.34±0.11 16.675 0.000 52.99±10.29 52.36±10.57 0.233 0.815 76.25±9.46 91.58±8.14 6.728 0.000

2.3 兩組中醫(yī)證候積分對比 治療前兩組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹及行走時間積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹及行走時間積分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分對比（分，±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分對比（分，±s）

行走時間治療前 治療后對照組試驗組組別 n 關(guān)節(jié)疼痛治療前 治療后關(guān)節(jié)壓痛治療前 治療后關(guān)節(jié)腫脹治療前 治療后30 30 t P 3.24±0.28 3.19±0.34 0.621 0.536 2.45±0.24 1.15±0.32 17.800 0.000 3.09±0.42 3.15±0.35 0.601 0.550 2.46±0.35 1.39±0.72 7.320 0.000 3.18±0.36 3.17±0.47 0.092 0.926 2.59±0.57 1.29±0.15 12.080 0.000 3.46±0.28 3.39±0.41 0.772 0.443 2.44±0.21 1.49±0.41 11.295 0.000

2.4 兩組骨代謝指標(biāo)對比 治療前兩組BGP、OPG及FGF-2 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組BGP、OPG 及FGF-2 水平均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組骨代謝指標(biāo)對比（±s）

表4 兩組骨代謝指標(biāo)對比（±s）

時間 組別 n BGP（μg/ml） OPG（pg/ml） FGF-2（ng/L）治療前 對照組試驗組30 30 t P治療后 對照組試驗組30 30 t P 3.92±1.66 3.87±1.62 0.118 0.906 5.21±1.44 6.89±1.18 4.942 0.000 3.42±1.15 3.38±1.12 0.136 0.891 4.11±1.35 5.99±1.68 4.777 0.000 23.58±3.45 23.47±3.19 0.128 0.838 24.88±4.15 34.77±4.19 9.185 0.000

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎在我國發(fā)病率較高，報道顯示，15～24 歲有骨性關(guān)節(jié)炎X 線表現(xiàn)者為10%，年齡≥55 歲有骨性關(guān)節(jié)炎X 線表現(xiàn)者高達(dá)80%，多見于女性人群，其中有運動障礙者占比10%～20%。骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制復(fù)雜，與骨密度、骨結(jié)構(gòu)、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷、肥胖、免疫因素、細(xì)胞代謝及營養(yǎng)狀況等密切相關(guān)[11]。關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)磨損所致關(guān)節(jié)機能喪失與關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成等是該病主要病理學(xué)特征[12]。大量研究發(fā)現(xiàn)，骨性關(guān)節(jié)炎不僅是一種退行性過程，還涉及慢性炎癥，即炎癥與機械性外傷等造成軟骨損傷，軟骨成分暴露后引起自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致繼發(fā)性損傷[13～15]。目前由于對骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制尚未完全認(rèn)識，故臨床尚缺乏滿意的治療方法。西醫(yī)治療骨性關(guān)節(jié)炎采用藥物方案，如非甾體類消炎止痛藥塞來昔布膠囊，但療效不佳，且對于老年患者，由于用藥不良反應(yīng)較多，不利于提高患者生活質(zhì)量[16]。此外，病情嚴(yán)重者需行修復(fù)性手術(shù)治療，如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、軟骨組織移植術(shù)等，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，且費用高，患者難以接受。近年大量研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥用于骨性關(guān)節(jié)炎治療可明顯提高療效，且不良反應(yīng)少。

在中醫(yī)學(xué)中并無骨性關(guān)節(jié)炎病名，骨性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹、痹癥”等范疇，《素問·長刺節(jié)論篇》中就有相關(guān)記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑枴け哉撈分杏涊d有該病的病因及病機：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄稄埵厢t(yī)通》也有所記載：“膝者，筋之府也，無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎病機在于邪氣郁閉、氣血無力運行、肝腎虧損及正氣不足等，治療應(yīng)以消腫止痛、行氣化瘀及祛風(fēng)除濕為原則，多采用中醫(yī)內(nèi)外治法[17～19]。正清風(fēng)痛寧注射液主要活性成分為青藤堿，可通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕，在民間長期被用于骨性關(guān)節(jié)炎治療，療效已被公認(rèn)。本研究中試驗組應(yīng)用正清風(fēng)痛寧注射液穴位注射與針灸聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組；治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹及行走時間積分均低于對照組，VAS 評分低于對照組，Lysholm 評分高于對照組，提示聯(lián)合治療可提高療效，減輕疼痛度，改善患者關(guān)節(jié)功能，并促進(jìn)癥狀改善。分析原因，正清風(fēng)痛寧注射液中主要活性成分為青藤堿，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，青藤堿具有較強消腫、抗炎、止痛及免疫抑制功效，可活血化瘀，改善機體微循環(huán)。同時，正清風(fēng)痛寧用藥后可下調(diào)5-HT 表達(dá)，降低血管通透度，抑制炎癥反應(yīng)。其次，正清風(fēng)痛寧可對機體細(xì)胞免疫、體液免疫、遲發(fā)性超敏反應(yīng)及非特異性免疫等產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮出免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，并減少炎癥介質(zhì)與氮氧化物合成度，促進(jìn)組胺釋放，可抑制成纖維細(xì)胞增生，可對抗慢性炎癥。此外，正清風(fēng)痛寧治療由于作用時間短，不易產(chǎn)生成癮性與耐藥性，可確保治療安全性。骨性關(guān)節(jié)炎常規(guī)治療中功能鍛煉有利于增加關(guān)節(jié)活動范圍，加強膝關(guān)節(jié)代償能力，進(jìn)而保持其穩(wěn)定性，預(yù)防肌肉萎縮，提高患者行走能力[20～22]。將針灸與正清風(fēng)痛寧穴位注射聯(lián)合用于骨性關(guān)節(jié)炎治療，可起到協(xié)同作用。其中針灸為中醫(yī)外治法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣及溫經(jīng)散寒功效，通過刺激穴位及艾灸治療，促使熱量通過針體傳至皮膚，加強活血行氣、溫經(jīng)散寒功效。研究發(fā)現(xiàn)，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展與機體骨代謝水平密切相關(guān)。FGF-2 對軟骨細(xì)胞具有保護(hù)作用，可刺激成骨及軟骨細(xì)胞分化、增殖，加速新骨形成，提高BGP 含量，還可對抗軟骨軟化，而OPG 可對軟骨細(xì)胞集落增殖產(chǎn)生促進(jìn)作用[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組BGP、OPG 及FGF-2 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后試驗組BGP、OPG 及FGF-2 水平均高于對照組，提示聯(lián)合治療可改善患者骨代謝功能。分析原因，正清風(fēng)痛寧注射液中主要活性成分青藤堿不僅有強效抗炎及鎮(zhèn)痛效果，可減輕機體疼痛度，還可發(fā)揮免疫抑制作用，通過穴位注射法，可起到刺激穴位與發(fā)揮藥理的雙重作用，進(jìn)而改善機體骨代謝。此外，與溫針灸聯(lián)合治療，可發(fā)揮針灸通暢血氣、祛風(fēng)化濕作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)骨代謝。

綜上所述，骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用針灸聯(lián)合正清風(fēng)痛寧注射液穴位注射治療，可提高療效，改善骨代謝減輕疼痛度，并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能改善。