吳玉玲 楊榮蓉 馮守信

肺癌是癌癥相關(guān)死亡的主要原因，非小細(xì)胞肺癌是肺癌最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型。過(guò)去這種疾病的治療依賴以鉑類為基礎(chǔ)的化學(xué)療法，但是化學(xué)治療方案的結(jié)果令人不滿意。免疫治療的成功為癌癥免疫學(xué)開(kāi)辟了新的途徑，已成為癌癥治療的第四大支柱[1]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors， ICIs)，特別是針對(duì)程序性細(xì)胞死亡蛋白PD-1(programmed cell death-1)及其配體PD-L1(programmed cell death-ligand 1)，已經(jīng)改變了NSCLC的治療方式，延長(zhǎng)了患者總生存期[2]。

目前有關(guān)免疫治療的生物學(xué)指標(biāo)有很多，包括PD-L1表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutational burden，TMB)等，但這些指標(biāo)不能完全預(yù)測(cè)免疫治療效果，并且這些生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)依賴于腫瘤組織，周期長(zhǎng)且費(fèi)用較高[3]。炎性狀態(tài)是癌癥的治療反應(yīng)重要因素，炎癥性腫瘤對(duì)免疫治療反應(yīng)更好，外周血細(xì)胞數(shù)量可以在全身水平反映炎癥信息[4]。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與肺癌更好的預(yù)后相關(guān)[5]。乳酸脫氫酶作為炎性指標(biāo)與腫瘤進(jìn)展惡化相關(guān)[6]。目前中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、噬酸性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(eosinophil-to-lymphocyte ratio，ELR)、乳酸脫氫(LDH)在免疫治療鄰域的研究仍然較少，本研究旨在探究這3種炎性指標(biāo)是否為較好的NSCLC免疫治療的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

材料與方法

1.研究對(duì)象：收集2018年8月～2021年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的145例非小細(xì)胞肺癌患者的相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次就診病理及影像學(xué)診斷為晚期不可手術(shù)的、驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者，一線及非一線使用免疫治療，一線治療方案包括免疫單藥及免疫聯(lián)合化療，非一線治療方案均為免疫聯(lián)合化療，免疫藥物為：納武利尤單抗(Nivolumab)、帕博利珠單抗(Pembrolizumab)、卡瑞利珠單抗(Camrelizumab)、特瑞普利單抗(Toripalimab)、信迪利單抗(Sintilimab)、替雷利珠單抗(Tislelizumab)，化療方案為白蛋白紫杉醇或培美曲塞聯(lián)合鉑類藥物。美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分≤2分。血常規(guī)及血生化等符合免疫治療要求。有完善的外周血檢測(cè)結(jié)果可用于LDH、NLR、ELR評(píng)價(jià)?；颊呤褂妹庖咭?guī)范化治療4周期以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)病理為非NSCLC(如小細(xì)胞肺癌)；基因檢測(cè)(包括EGFR基因、ALK基因、ROS基因、VEGFR基因、MET基因等)為陽(yáng)性突變者。合并其他惡性腫瘤。合并血液系統(tǒng)疾病。合并急性或慢性炎癥如肝炎感染。合并自身免疫系統(tǒng)的疾病。長(zhǎng)期服用激素藥物。近期輸血。近期使用粒細(xì)胞刺激因子。

2.數(shù)據(jù)收集和處理：通過(guò)電子病歷收集患者的臨床資料，所有患者均有完整的臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者基本信息，包括年齡、性別、吸煙史、治療方案、ECOG評(píng)分、疾病相關(guān)情況(包括臨床分期、貧血狀態(tài)、病理類型、基因突變、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移數(shù)量和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、免疫治療不良反應(yīng)(immune-related adverse events，irAEs)等。收集患者首次使用免疫治療藥物1周前的血液學(xué)指標(biāo)，包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR、ELR。

3.隨訪與評(píng)估：隨訪方式包括查閱電子病歷系統(tǒng)、電話隨訪，每4～8 周進(jìn)行1次影像學(xué)檢測(cè)。療效評(píng)價(jià)僅包括遠(yuǎn)期療效。遠(yuǎn)期療效僅對(duì)無(wú)進(jìn)展生存期(progress free survival，PFS)進(jìn)行觀察。PFS 定義為初次從使用免疫治療藥物開(kāi)始到疾病進(jìn)展或任何與NSCLC相關(guān)的原因死亡。隨訪截止時(shí)間為2021年6月31日。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,兩組間計(jì)量指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。繪制LDH、NLR、ELR的受試者工作特征曲線，利用ROC曲線計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)，截取LDH、NLR、ELR的最佳截?cái)嘀?cut off value)。COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析來(lái)查找與PFS相關(guān)的獨(dú)立指標(biāo)。單變量分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素被納入多變量分析。并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及其對(duì)應(yīng)的95%置信區(qū)間(CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存分析，并采用Logrank檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估差異。

結(jié) 果

1.基線患者臨床特征：共有145例患者被納入研究，男性和吸煙者為主。首診后一線使用免疫單藥或者免疫聯(lián)合化療方案患者78例(53.79%)，單藥免疫治療10例，免疫聯(lián)合化療68例；非一線免疫治療患者67例(46.21%)，均使用免疫聯(lián)合化療方案。145例患者中鱗癌比例較高，鱗癌85例(58.62%)，腺癌54例(37.24%)，大細(xì)胞癌及混合型癌6例(4.14%)，Ⅳ期患者較Ⅲ期患者更多，分別為91例(62.76%)和54例(37.24%)。一線治療組中，患者出現(xiàn)進(jìn)展40例(51.28%)、發(fā)生貧血22例(28.21%)；非一線治療組中，出現(xiàn)進(jìn)展47例(70.15%)、發(fā)生貧血32例(47.76%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余臨床指標(biāo)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 本研究納入的 145 例患者的臨床特征

2.ROC曲線及生存曲線：患者規(guī)范治療期間對(duì)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行定期隨訪，以初次使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑到觀察截止日期是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或疾病相關(guān)死亡為分組標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為非進(jìn)展組與進(jìn)展組。繪制ROC曲線時(shí)，連續(xù)變量為患者血清LDH濃度及NLR、ELR值，二變量為患者是否發(fā)生疾病進(jìn)展(圖1)。通過(guò) ROC 曲線，計(jì)算得出的LDH和NLR、ELR最佳截?cái)嘀捣謩e為212.5U/L、3.47和0.0345(表2)。

圖1 外周血LDH濃度及NLR、ELR的ROC曲線

表2 NLR、ELR及LDH的ROC分析

3.COX單因素及多因素分析：將獲得的相關(guān)預(yù)后指標(biāo)納入到單因素COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。根據(jù)單因素分析結(jié)果，治療方案、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、ECOG評(píng)分、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、LDH、NLR、ELR、貧血狀況與預(yù)后相關(guān)并納入多因素COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示，患者PFS與ECOG評(píng)分(P=0.005)、LDH(P<0.001)、NLR(P=0.014)、ELR(P=0.002)、貧血狀況(P=0.013)顯著相關(guān)，詳見(jiàn)表3、表4。

表3 影響晚期肺癌無(wú)進(jìn)展生存的單因素分析

表4 影響晚期肺癌無(wú)進(jìn)展生存的多因素分析

4.一線與非一線治療生存分析：以ROC計(jì)算出的最佳截?cái)嘀担琇DH、NLR、ELR水平≥最佳截?cái)嘀?定義為高界值組；LDH、NLR、ELR值低于截?cái)嘀刀x為低界值組繪制生存曲線。無(wú)論在一線或非一線免疫治療中，LDH、NLR、ELR高界值組與低界值組生存曲線差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Log-rank檢驗(yàn)P<0.01。高LDH組中，一線免疫治療組中位PFS為6個(gè)月，非一線治療組為4個(gè)月，低LDH組中，一線免疫治療組中位PFS為18個(gè)月，非一線治療組為13個(gè)月(圖2)。高NLR組中，一線治療組中位PFS為7個(gè)月，非一線治療組為4.5個(gè)月，低NLR組中，一線治療組中位PFS為11個(gè)月、非一線組為10個(gè)月(圖3)。低ELR組中，一線治療組中位PFS為4個(gè)月，非一線組為4個(gè)月，高ELR組中，一線患者中位PFS為14個(gè)月、非一線患者為9個(gè)月(圖4)。

圖2 LDH生存曲線

圖3 NLR生存曲線

圖4 ELR生存曲線

5.免疫單藥與免疫聯(lián)合化療生存分析：一線免疫治療組中，患者采用單藥免疫治療方案者較少，僅10例，生存曲線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖5)。采用免疫聯(lián)合化療患者68例，其中高LDH患者中位PFS為4個(gè)月、低LDH患者中位PFS為14個(gè)月(P<0.001)；高NLR 患者中位PFS為7個(gè)月，低NLR患者中位PFS為9.5個(gè)月(P=0.0031)；高ELR患者中位PFS為13個(gè)月，低ELR 患者中位PFS為8個(gè)月(P<0.001)，詳見(jiàn)圖6。

圖5 免疫單藥生存曲線

圖6 免疫聯(lián)合化療生存曲線

討 論

肺癌是與癌癥相關(guān)的病死率的主要原因，在世界范圍內(nèi)，每年診斷出210萬(wàn)例病例，180萬(wàn)人死亡，免疫治療改善了NSCLC的預(yù)后，盡管應(yīng)用ICIs患者的生存率有了實(shí)質(zhì)性的改善，但是確定可以從免疫治療中受益的人群仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)[7]。慢性炎癥的特征是免疫細(xì)胞的持續(xù)募集，這些細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生高水平的促炎分子，導(dǎo)致組織損傷并增加癌癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。在免疫治療候選者的血液樣本中篩選與慢性炎癥相關(guān)的免疫標(biāo)志物，可以明確能夠從此類治療中受益的患者[8]。臨床研究數(shù)據(jù)表明，腫瘤中免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的數(shù)量，類型和位置可預(yù)測(cè)總生存期[9]。

NLR是腫瘤微環(huán)境中炎癥變化的反映，中性粒細(xì)胞可以促進(jìn)腫瘤血管形成、腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移從而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，NLR動(dòng)態(tài)下降與較好的化療效果有關(guān)[10]。嗜酸性粒細(xì)胞是一種罕見(jiàn)于血液系統(tǒng)并且組織浸潤(rùn)也很少見(jiàn)的免疫細(xì)胞[11]。一項(xiàng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究中顯示，嗜酸性粒細(xì)胞聚集在小鼠結(jié)直腸腫瘤中發(fā)揮抗腫瘤作用[12]。近年來(lái)在黑色素瘤患者中進(jìn)行的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)和PD-1相關(guān)的臨床研究，揭示了嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)免疫治療有良好的預(yù)測(cè)作用[13]。腫瘤細(xì)胞優(yōu)先通過(guò)糖酵解途徑將葡萄糖代謝成乳酸，這一過(guò)程被稱為“沃伯格效應(yīng)”(Warburg effect)[14]。這種異常代謝活性與腫瘤免疫逃避和轉(zhuǎn)移相關(guān)[15]。乳酸脫氫酶作為乳酸代謝產(chǎn)物，其水平降低與更好的預(yù)后相關(guān)。在一項(xiàng)有關(guān)肺癌的臨床研究中，低LDH肺癌患者對(duì)鉑類化療有更好的治療反應(yīng)[16]。通過(guò)檢測(cè)外周血炎性指標(biāo)及炎性因子，可以幫助識(shí)別免疫治療應(yīng)答反應(yīng)較好的患者群體。

筆者研究了NLR、ELR和LDH作為炎性指標(biāo)，在晚期不可手術(shù)的、驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者的免疫治療的應(yīng)用價(jià)值。ROC曲線計(jì)算出212.5U/L、3.47、0.0345分別為L(zhǎng)DH和NLR、ELR的最佳截?cái)嘀怠我蛩仫L(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示治療方式、ECOG評(píng)分、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、貧血、LDH、NLR、ELR與PFS相關(guān)，多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析示ECOG評(píng)分、貧血、高LDH、高NLR及低ELR均為風(fēng)險(xiǎn)因素。貧血是一個(gè)對(duì)癌癥患者的生存產(chǎn)生不利影響的獨(dú)立因素，一線免疫治療患者中貧血人數(shù)較少，非一線治療貧血患者較多(P<0.05)。這可能與患者接受多療程化療相關(guān)。一項(xiàng)探討早期乳腺癌患者化療過(guò)程中貧血的發(fā)生率及相關(guān)因素的研究，400例接受含紫杉烷方案患者化療期間貧血發(fā)生率為72.2%[17]。將患者分為一線免疫治療與非一線免疫治療組，以ROC曲線的最佳截?cái)嘀道L制生存曲線，高LDH組、高NLR組及低ELR組中位PFS時(shí)間均明顯小于低LDH組、低NLR組及高ELR組，且一線免疫治療患者PFS時(shí)間長(zhǎng)于非一線免疫治療患者。

在臨床治療中，免疫治療聯(lián)合化療已成為不可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，且一線治療方案應(yīng)用較非一線免疫治療應(yīng)用更多，一線免疫治療較非一線治療療效更好，應(yīng)盡快使用免疫治療[18]。一線治療組中，免疫單藥治療人數(shù)遠(yuǎn)少于免疫聯(lián)合化療，既往研究證據(jù)表明免疫聯(lián)合化療方案可能更好，一項(xiàng)納入20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)回顧分析顯示，免疫單藥療法和免疫聯(lián)合化療均能顯著延長(zhǎng)生存期，但免疫聯(lián)合化療方案PFS時(shí)間更長(zhǎng)[19]。因此，免疫聯(lián)合化療已為晚期不可手術(shù)的NSCLC臨床治療一線選擇。炎性指標(biāo)能夠預(yù)先判斷晚期NSCLC免疫治療患者的治療效果，更好地預(yù)測(cè)患者是否更快的發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，并加強(qiáng)在治療期間及之后對(duì)此類復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪觀察，指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整。相較于PD-L1表達(dá)等指標(biāo)，這3種標(biāo)志物的獲取效率更高，幾乎完全無(wú)創(chuàng)，可作為新的臨床免疫治療療效判斷指標(biāo)。

綜上所述，本研究驗(yàn)證了NLR、ELR和LDH可能為免疫治療晚期NSCLC較好的療效判斷標(biāo)志物。但本研究依然存在著樣本量較小、觀察時(shí)間短、遠(yuǎn)期觀察未達(dá)到OS等不足。因此仍需要開(kāi)展大樣本量、多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。