文宏友 毛一涵 陳小龍 馮立波 鄒慶偉 劉 慶 夏 冬

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是全世界常見的癌癥，其發(fā)生率和病死率位居所有類型癌癥中的前列，手術(shù)仍然是目前治療CRC最重要的方式[1]。腹腔鏡應(yīng)用于CRC手術(shù)的可靠效果已得到驗(yàn)證[2, 3]。然而，結(jié)腸脾曲癌(splenic flexure cancer, SFC)相對(duì)特殊，由于其發(fā)生率低、血管的異質(zhì)性和解剖位置的復(fù)雜性，既往一些關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療CRC的重要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將其排除在外，因此其結(jié)論不一定適用于SFC[4～8]。長(zhǎng)期以來，國(guó)內(nèi)外都鮮有針對(duì)SFC手術(shù)方式的文獻(xiàn)報(bào)道，近年來逐漸有研究者關(guān)注到這個(gè)問題，然而研究數(shù)量依然很有限的，并且大多為觀察性的隊(duì)列研究和一些案例報(bào)道，迄今還沒有隨機(jī)研究來評(píng)估腹腔鏡手術(shù)治療SFC的療效[9～11]。因此，腹腔鏡手術(shù)治療SFC的優(yōu)劣還未得到充分論證。有鑒于此，筆者收集了近年來筆者醫(yī)院診治的SFC患者的臨床數(shù)據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)，用以評(píng)估腹腔鏡手術(shù)治療SFC的短期和長(zhǎng)期效果，以期為臨床提供參考。

材料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2013年7月～2020年6月于筆者醫(yī)院胃腸外科住院治療的267例SFC患者資料，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，其中108例患者符合要求納入研究，根據(jù)手術(shù)記錄，采用腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)患者48例，納入腔鏡組，采用開腹結(jié)腸切除術(shù)患者60例，納入開腹組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為結(jié)腸脾曲癌；②年齡≤80歲；③手術(shù)方式為腹腔鏡或開腹結(jié)腸切除術(shù)；④術(shù)后病理證實(shí)為癌；⑤病歷資料完整；⑥有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非手術(shù)治療者；②急診手術(shù)者；③病理分期為Ⅳ期者；④合并明顯影響預(yù)后的其他疾病者。本研究已通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理審批號(hào):KY2021276)。

2.手術(shù)方法：所有手術(shù)均由筆者醫(yī)院胃腸外科高級(jí)職稱醫(yī)師完成。氣管插管全身麻醉后取改良結(jié)石位或剪刀位，消毒、鋪巾、導(dǎo)尿；腔鏡組建立五孔氣腹，開腹組取正中或左旁正中切口逐層入腹；兩種手術(shù)方式均遵循全結(jié)腸系膜切除原則，采用中間入路或外側(cè)入路，左半結(jié)腸切除術(shù)(left colectomy, LC)切除范圍包括橫結(jié)腸左半以遠(yuǎn)及部分乙狀結(jié)腸及其系膜，結(jié)扎中結(jié)腸血管左支、左結(jié)腸血管和乙狀結(jié)腸血管第一支，并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，行結(jié)腸間端側(cè)吻合；擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)(extended right colectomy, ERC)切除范圍包括回腸末段至降結(jié)腸近段及其系膜，結(jié)扎回結(jié)腸、右結(jié)腸和中結(jié)腸血管，并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，行回腸降結(jié)腸端側(cè)吻合。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)與隨訪：比較兩組患者一般臨床病理資料評(píng)估可比性。比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料評(píng)估兩種手術(shù)方式的短期效果。比較兩組OS和DFS評(píng)估長(zhǎng)期結(jié)局。對(duì)臨床病理因素進(jìn)行單因素生存分析，將P<0.2的潛在影響患者OS的因素納入多因素回歸分析，以確定獨(dú)立影響患者OS的因素，連續(xù)性變量分為>均數(shù)/中位數(shù)組和≤均數(shù)/中位數(shù)組進(jìn)行單因素或多因素分析。無病生存時(shí)間(disease-free survival，DFS)定義為從手術(shù)日開始至首次發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間?？偵鏁r(shí)間(overall survival，OS)定義為手術(shù)至患者死亡或隨訪截止的時(shí)間。隨訪方式主要為門診隨訪和電話隨訪，隨訪截止時(shí)間為2021年9月1日。手術(shù)后前3年每3個(gè)月隨訪1次，隨后每半年隨訪1次直至術(shù)后5年，之后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血CEA、腹盆胸部CT、腸鏡等。

結(jié) 果

1.一般臨床病理資料：符合研究要求患者108例，腔鏡組患者48例，開腹組患者60例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA評(píng)分、合并高血壓和糖尿病、手術(shù)術(shù)式、術(shù)后輔助化療人數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后病理結(jié)果：大體類型、腫瘤直徑、病理類型、分化程度、TNM分期、脈管侵犯和神經(jīng)侵犯等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，兩組患者具有可比性，詳見表1。

表1 臨床病理資料比較

2.術(shù)中和術(shù)后資料比較：與開腹組比較，腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.015),術(shù)中出血量更少(P=0.007)，術(shù)后住院時(shí)間更短(P=0.003)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組R0切除率、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、尿管和引流管拔出時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。兩組患者均無患者圍術(shù)期死亡。腔鏡組術(shù)后總的并發(fā)癥16人次，吻合口漏3例，其中1例二次手術(shù)行近端腸造口，另2例非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)；下肢深靜脈血栓3例，其中1例發(fā)生肺栓塞，通過抗凝治療好轉(zhuǎn)。開腹組術(shù)后總的并發(fā)癥25人次，吻合口漏1例、吻合口出血1例，均二次手術(shù)行腸造口。兩組術(shù)后總的并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.375)，詳見表2。

表2 術(shù)中及術(shù)后資料比較

3.DFS和OS比較：中位隨訪時(shí)間為36.5(6.0，84.0)個(gè)月。隨訪期間，62例患者經(jīng)歷了腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，49例患者死亡。腔鏡組中位生存時(shí)間(mOS)為48.0(33.1，62.9)個(gè)月，中位無瘤生存時(shí)間(mDFS)為36.0(28.7，43.3)個(gè)月，開腹組mOS為50.0(38.2，61.8)個(gè)月，mDFS為39.0(34.2，43.8)個(gè)月，兩組間生存曲線比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.982、0.841)，詳見圖1。共64例患者的手術(shù)術(shù)式為L(zhǎng)C，34例患者術(shù)式為ERC，LC組mOS為48.0(32.3，63.7)個(gè)月，mDFS為37.0(29.8，44.2)個(gè)月，ERC組mOS為54.0(33.9，74.1)個(gè)月，mDFS為41.0(33.1，48.9)個(gè)月，兩組間生存曲線比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.577;P=0.528)，詳見圖2。

圖1 腔鏡組與開腹組總生存率和無瘤生存率比較

圖2 左半結(jié)腸切除與擴(kuò)大右半結(jié)腸切除總生存率和無瘤生存率比較

4.多因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鯝SA評(píng)分、輔助化療與否、病理類型、分化程度、T分期和N分期、脈管和神經(jīng)侵犯、病理分期等是潛在影響患者OS的因素(P<0.2)。將上述除輔助化療和病理分期外的其他因素和本研究探討的手術(shù)方式和手術(shù)術(shù)式兩個(gè)因素一起納入COX多因素回歸分析。結(jié)果顯示黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌、低分化或未分化、T分期為T4、N分期為N1或N2、脈管或神經(jīng)受侵犯是患者OS獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表3。臨床上病理分期為Ⅰ期或非高危Ⅱ期患者本身預(yù)后較好通常無需輔助化療，腫瘤分期與T分期和N分期屬于線性從屬關(guān)系，故未將其納入多因素分析。

表3 影響OS的單因素及多因素分析

討 論

結(jié)腸脾曲的位置定義較為模糊，傳統(tǒng)上將橫結(jié)腸遠(yuǎn)端和降結(jié)腸近端之間的結(jié)腸稱為結(jié)腸脾曲，本研究在篩選病例時(shí)即遵循此定義[12]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SFC的發(fā)生率不足結(jié)直腸癌的10%[4,12]。結(jié)腸脾曲的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰脾臟、胃、胰腺和輸尿管，其血供的異質(zhì)性較大，加之腹腔鏡下識(shí)別中結(jié)腸血管和左結(jié)腸血管困難以及大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸阻擋視線，使得腹腔鏡手術(shù)切除SFC具有挑戰(zhàn)性[6，11，13]。目前關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療SFC可行性和安全性的研究甚少。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)所需手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量更少，兩項(xiàng)日本研究結(jié)果與筆者研究一致[14,15]。腹腔鏡手術(shù)的難度主要在于游離結(jié)腸脾曲，國(guó)外有文獻(xiàn)表明游離結(jié)腸脾曲是腹腔鏡CRC手術(shù)中復(fù)雜程度最高、耗時(shí)最長(zhǎng)的步驟[5，13，16，17]。腹腔鏡放大作用下血管顯示更加清晰，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)對(duì)視野清晰度要求更高，術(shù)中止血就更為準(zhǔn)確、嚴(yán)格，故其出血量較少。本研究?jī)山M患者R0切除率和淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他一些研究結(jié)果可以相互印證[9,18]。兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、尿管和腹腔引流管拔除時(shí)間均相似，腹腔鏡組患者中位住院時(shí)間比開腹組少1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與筆者研究結(jié)果略有不同的是，Nakashima等[14]隊(duì)列研究納入了55例患者(腹腔鏡33例，開腹22例)，結(jié)果表明，腔鏡組患者排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥均更少。本研究?jī)山M患者術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生情況差異不顯著，其他一些研究的結(jié)果大致如此，但每個(gè)研究對(duì)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不一致[10，18]?？偟膩碚f，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)治療SFC具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，兩組患者的總生存率和無瘤生存率差異不明顯。筆者通過多因素分析控制混雜因素，結(jié)果表明，兩種手術(shù)方式不是獨(dú)立影響患者OS的因素。齊長(zhǎng)磊等[18]研究同樣表明，兩種手術(shù)方式DFS和OS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究中開放組的DFS和OS生存曲線于起始處就比腹腔鏡組低且其起點(diǎn)不為1，這不很好合理解釋。Beghdadi等[9]基于歐洲的SFC數(shù)據(jù)庫的研究同樣表明兩種手術(shù)的長(zhǎng)期生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但令人不好理解的是該文獻(xiàn)報(bào)道的5年無瘤生存率比5年總生存率更高。與筆者研究結(jié)果不同的是，Horsey等[11]基于美國(guó)癌癥數(shù)據(jù)庫的研究，將 2190例患者進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配，最終腔鏡組和開腹組各有842例患者納入研究，這是目前為數(shù)不多報(bào)道中樣本量最大的研究，其結(jié)果表明腹腔鏡比開腹手術(shù)的5年生存率更高(67.6% vs 60.1%)。由此可見，與開腹手術(shù)比較腹腔鏡手術(shù)可獲得相當(dāng)或者更好的長(zhǎng)期結(jié)局。

關(guān)于SFC手術(shù)術(shù)式探討的研究相對(duì)多一些，SFC的主要術(shù)式有左半切除(LC)、擴(kuò)大右半結(jié)腸切除(ERC)和節(jié)段結(jié)腸切除(SLC)[19,20]。本中心多數(shù)患者接受LC，少部分患者采取ERC，筆者對(duì)兩種術(shù)式的DFS和OS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析結(jié)果表明手術(shù)術(shù)式不是獨(dú)立影響患者OS的因素。與筆者研究結(jié)果相似的是，其他研究表明非急診情況下，盡管3種術(shù)式切除的范圍不同，但患者術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況和長(zhǎng)期生存結(jié)果均相似[20, 21]。急診手術(shù)的結(jié)果或許不同，De′angelis等[22]的研究著眼于急診手術(shù)的SFC患者，結(jié)果顯示ERC組(70.9%)較LC組(44.4%)和SLC組(47.1%)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，但長(zhǎng)期結(jié)局依然相似。而石磊等[23]的研究則表明ERC比LC可獲得更好的1年(93.33% vs 82.05%)和3年(48.89% vs 28.21%)生存率。

綜上所述，對(duì)于結(jié)腸脾曲癌，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較可取得更佳的短期療效和相似的長(zhǎng)期結(jié)果。但筆者研究為單中心回顧性隊(duì)列研究，限于收治患者數(shù)量而樣本量較少，難免存在選擇偏差，期待今后開展隨機(jī)的、大樣本量的研究予以進(jìn)一步證實(shí)。