王 靜 湯 昱 趙二要 陳超輝

小兒肺炎是兒科常見(jiàn)病，可引起咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀，如治療不當(dāng)，可進(jìn)展至重癥肺炎，引起心臟、腦、腎臟等肺外多器官并發(fā)癥[1]。而患兒肺部則發(fā)生不同程度的急性肺損傷，其病理生理機(jī)制復(fù)雜，自身免疫功能下降、局部炎性反應(yīng)失控、血管內(nèi)皮受損、抗生素耐藥等因素在其中發(fā)揮重要的作用。此類(lèi)患兒一般預(yù)后較差，尋找早期預(yù)測(cè)指標(biāo)有助于盡早進(jìn)行預(yù)防和治療[2]。肺表面活性物質(zhì)蛋白D是由肺泡上皮細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)，參與肺部防御機(jī)制和免疫調(diào)節(jié)，在急性肺損傷早期即可大量分泌[3]。白細(xì)胞介素-17是一種前炎性細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞釋放促炎性細(xì)胞因子、趨化因子，在急性肺損傷過(guò)程中發(fā)揮重要作用[4]。白細(xì)胞介素-33參與炎性細(xì)胞活化、趨化和遷移過(guò)程，通過(guò)促進(jìn)免疫炎性反應(yīng)而引起組織炎性損傷[5]。本研究探討血清SP-D、IL-17、IL-33水平與重癥肺炎患兒肺損傷程度及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1.一般資料：本研究選取筆者醫(yī)院2018年4月～2021年2月收治的148例重癥肺炎患兒作為病例組，70例健康兒童作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②患兒經(jīng)痰培養(yǎng)確診肺部感染病原菌類(lèi)型;③入院時(shí)經(jīng)胸部X線(xiàn)片、CT等檢查證實(shí)為肺部感染;④本研究相關(guān)檢查實(shí)施前與患兒家長(zhǎng)充分溝通并簽署知情同意書(shū);⑤對(duì)照組為健康兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并HIV病毒感染;②先天性心臟病或出生缺陷患兒；③有免疫系統(tǒng)疾病者；④有血液系統(tǒng)疾病者；⑤患腫瘤的患兒；⑥合并其他系統(tǒng)重大疾病。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批。

2.指標(biāo)檢測(cè)：所有研究對(duì)象均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血標(biāo)本3ml，置于EDTA-K2抗凝管中，室溫放置1h后上離心機(jī)，以轉(zhuǎn)速3000r/min低速離心10min。取血清置于EP管，凍存于-70℃ 超低溫冰箱，統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(上海科新生物技術(shù)股份有限公司)檢測(cè)血清SP-D、IL-17、IL-33水平，檢測(cè)儀器：Labsystems Dragon公司W(wǎng)ellscan MK 3酶標(biāo)儀，在波長(zhǎng)450nm處測(cè)定吸光度(A)值，代入標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)計(jì)算濃度。

3.治療方法：所有患兒均在接診后立即檢測(cè)指脈氧飽和度，根據(jù)機(jī)體氧合情況選擇鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。發(fā)熱患兒給予枕部冷敷、溫水擦浴等物理降溫治療，必要時(shí)給予藥物降溫。首先選擇廣譜抗生素治療，之后根據(jù)痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。全身炎癥反應(yīng)綜合征者給予甲潑尼龍抗炎治療。

4.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：APACHEⅡ評(píng)分由急性生理評(píng)分(APS)、年齡及慢性健康評(píng)分3個(gè)部分組成。APS將APACHE的34項(xiàng)參數(shù)中不常用或意義不大者如血漿滲透壓、血乳酸濃度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等刪去，變?yōu)?2項(xiàng)參數(shù)(均為入ICU后前24h內(nèi)最差者)，每項(xiàng)分值仍為 0～4分，總分值為0～60分。年齡分值為0～6分，慢性健康評(píng)分范圍為2～5分。APACHEⅡ評(píng)分的總分值為0～71分[7]。急性肺損傷評(píng)分量表(LPS)主要從4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別為氧分壓/吸入氧濃度、胸部X線(xiàn)片檢查患兒肺部實(shí)變的嚴(yán)重程度、呼氣末正壓、順應(yīng)性，每一個(gè)維度評(píng)分范圍為0～4分，總分值為0～16分，評(píng)分越高表示患兒肺損傷程度越嚴(yán)重[8]。

結(jié) 果

1.兩組兒童基線(xiàn)資料比較：病例組兒童的年齡、身高、體重、性別構(gòu)成情況與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組兒童基線(xiàn)資料比較

2.病例組與對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較:檢測(cè)病例組兒童的年血清SP-D、IL-17、IL-33水平與對(duì)照組比較，顯示病例組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 病例組與對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3.病例組患兒不同預(yù)后結(jié)局的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及相關(guān)病情評(píng)分比較：經(jīng)過(guò)治療，病例組兒童達(dá)到治愈出院的有121例，治療失敗死亡27例，其中治愈組患兒的血清SP-D、IL-17、IL-33水平、APACHEⅡ評(píng)分、LPS評(píng)分均低死亡組兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 不同結(jié)局患兒的相關(guān)指標(biāo)比較

4.病例組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與病情評(píng)分的相關(guān)性：重癥肺炎患兒血清SP-D、IL-17、IL-33水平與APACHEⅡ評(píng)分、LPS評(píng)分均呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，詳見(jiàn)圖1、圖2、表4。

圖1 血清SP-D、IL-17、IL-33水平與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 血清SP-D、IL-17、IL-33水平與LPS評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

表4 指標(biāo)相關(guān)性表格

5.各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在預(yù)測(cè)患兒治療結(jié)局方面的價(jià)值：血清SP-D預(yù)測(cè)患兒的治療結(jié)局的ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0.712，IL-17預(yù)測(cè)患兒的治療結(jié)局的ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0.803，IL-33預(yù)測(cè)患兒的治療結(jié)局的ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0.877，詳見(jiàn)表5。

表5 各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在預(yù)測(cè)患兒治療結(jié)局方面的價(jià)值

討 論

重癥肺炎的發(fā)生、發(fā)展不僅與病原體數(shù)量、毒力有關(guān)，還與機(jī)體失控的炎性反應(yīng)有關(guān)。免疫炎性反應(yīng)可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起彌漫性肺間質(zhì)、肺泡水腫，繼而導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展已使重癥肺炎的預(yù)后明顯改善，但兒童機(jī)體免疫功能發(fā)育尚不成熟，其預(yù)后仍然較差，病死率居高不下[10]。早期預(yù)測(cè)患兒病情嚴(yán)重程度，有利于及時(shí)采取合理的治療措施，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

目前關(guān)于重癥肺炎患兒肺損傷及病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)的相關(guān)研究較多，黃一桂等[11]研究認(rèn)為，急性肺損傷患者的血漿單核細(xì)胞趨化蛋白1、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1及高遷移率族蛋白B1等指標(biāo)對(duì)病情及預(yù)后具有一定的的評(píng)估價(jià)值。鄧欣雨等[12]研究顯示，免疫失衡狀態(tài)與膿毒癥急性肺損傷的發(fā)生密切相關(guān)，因此外周血Th22和Th17細(xì)胞水平可作為早期診斷指標(biāo)。歐海燕等[13]研究認(rèn)為，NLRP3炎性小體參與膿毒癥急性肺損傷炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程，對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎急性肺損傷患兒血清SP-D、IL-17、IL-33水平明顯高于健康兒童，提示血清SP-D、IL-17、IL-33水平能在一定程度上反映重癥肺炎患兒肺損傷及病情的嚴(yán)重程度。這是由于SP-D具有降低肺泡表面張力、提高肺順應(yīng)性等生理功能，在機(jī)體發(fā)生急性肺損傷時(shí)參與防御機(jī)制。肺損傷后肺泡膜、毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致大量SP-D經(jīng)肺上皮屏障漏進(jìn)入血中，因此血清 SP-D 水平可在一定程度上反映肺泡膜通透性程度，急性肺損傷后血中SP-D水平升高[14]。機(jī)體抗炎-促炎系統(tǒng)失衡是急性肺損傷的重要機(jī)制，細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)失控性釋放引起肺組織炎性損傷，IL-17、IL-33在炎性反應(yīng)過(guò)程中扮演著重要的角色，參與炎性細(xì)胞活化、抑制炎性細(xì)胞凋亡、促進(jìn)炎性細(xì)胞因子釋放[15]。IL-17可誘導(dǎo)促炎性細(xì)胞因子釋放，降解血管內(nèi)皮細(xì)胞基膜、肺間質(zhì)，有利于炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，加重肺組織的損傷程度[16]。IL-33廣泛表達(dá)于多種組織，可促進(jìn)免疫炎性反應(yīng)，參與急性肺損傷的發(fā)生和發(fā)展[17]。

目前臨床對(duì)于重癥肺炎急性肺損傷患兒的治療以吸氧、退熱、抗感染、抗炎等對(duì)癥治療為主，必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。多數(shù)患者可從中獲益，但仍有相當(dāng)一部分患兒預(yù)后不良，病死率處于較高水平[18]。本研究中治愈患兒的血清SP-D、IL-17、IL-33水平、APACHEⅡ評(píng)分、LPS評(píng)分均低于死亡患兒，提示血清SP-D、IL-17、IL-33水平對(duì)于重癥肺炎急性肺損傷患兒治療結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。APACHEⅡ評(píng)分是臨床應(yīng)用于評(píng)估危重患者的預(yù)后的重要工具，具有良好的信度和效度[19]。LPS評(píng)分則是評(píng)價(jià)急性肺損傷程度的量表[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治愈患兒的APACHEⅡ評(píng)分、LPS評(píng)分均低死亡兒童，提示APACHEⅡ評(píng)分和LPS評(píng)分對(duì)重癥肺炎急性肺損傷患兒治療結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患兒血清SP-D、IL-17、IL-33水平與APACHEⅡ評(píng)分、LPS評(píng)分均呈明顯正相關(guān)，血清SP-D、IL-17、IL-33在反映重癥肺炎患兒發(fā)生肺部損傷嚴(yán)重程度方面具有一定的價(jià)值。ROC曲線(xiàn)分析可知血清SP-D、IL-17、IL-33水平能在一定程度上反映重癥肺炎患兒肺損傷及病情的嚴(yán)重程度，對(duì)于患兒治療結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，血清SP-D、IL-17、IL-33水平能在一定程度上反映重癥肺炎患兒肺損傷及病情的嚴(yán)重程度，對(duì)于患兒治療結(jié)局具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。