耿熹潔，廖冰野，王炳麗，劉端

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州，510080）

近年來，動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）成為腹主動脈瘤的主流外科術(shù)式，并取得了良好的成功率和較高的早期生存率，但EVAR 的支架移植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。 內(nèi)漏是EVAR 術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)到25%［1］。Ⅰ型內(nèi)漏是指支架型血管與自體血管無法緊密貼合而形成的支架近、遠(yuǎn)端內(nèi)漏，EVAR 術(shù)后如持續(xù)存在Ⅰ型內(nèi)漏意味著瘤體仍有較大概率發(fā)生破裂， 對于高流量和持續(xù)存在的Ⅰ型內(nèi)漏需要及時予以治療［2-3］。如內(nèi)漏累及內(nèi)臟分支動脈，要在處理不良的內(nèi)漏同時還需重建內(nèi)臟分支動脈。 煙囪技術(shù)是指在支架置入主動脈過程中，因錨定區(qū)不足需要有意覆蓋重要分支時，在被覆蓋的分支血管和主動脈間應(yīng)用支架與主動脈支架平行釋放，達(dá)到保全或挽救被覆蓋分支血供的目的，因其釋放后的位置如同煙囪，故被稱為煙囪技術(shù)［4］。 目前，煙囪技術(shù)在治療腹主動脈瘤Ⅰ型內(nèi)漏累及腎周動脈中應(yīng)用較為廣泛，然而當(dāng)內(nèi)漏累及一側(cè)腎周動脈及一側(cè)腎動脈時，單純的煙囪技術(shù)不能有效安全的保全雙側(cè)腎動脈，但自體腎移植是一種安全有效的手術(shù)方式。 本院于2021年6月收治1 例EVAR 術(shù)后出現(xiàn)I 型內(nèi)漏患者，實施右腎自體移植及左腎動脈支架重建術(shù)并經(jīng)過精心的護(hù)理，患者42d 出院。 現(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 病例介紹

患者女，82 歲，2018年行“腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”，術(shù)后半年自覺腹部包塊并捫及搏動感，未予重視，后自覺腹部包塊逐漸增大，1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT 檢查，結(jié)果提示“右腎動脈起始處，腹主動脈支雙側(cè)髂外動脈支架術(shù)后改變，支架外對比劑滲漏，較前增多，腹主動脈至髂動脈粥樣硬化，伴局部穿透性潰瘍”，考慮“腹主動脈術(shù)后I 型內(nèi)漏”，于2020年6月行 “腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端內(nèi)漏栓塞+左側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞+左側(cè)髂外動脈支架植入術(shù)”。 術(shù)后造影可見：近端少量Ⅰa 型內(nèi)漏，遠(yuǎn)端未見內(nèi)漏。 術(shù)后出院3 個月后患者自覺腹部包塊并有搏動感，偶有隱痛，全身多處瘀斑，隨后腹部搏動感逐漸增強(qiáng)，于2021年5月到本院就診，6月擬 “腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏”收治入院，擬進(jìn)行右腎自體移植及左腎動脈支架重建術(shù)。 患者入院后，查體發(fā)現(xiàn)：腹部有包塊及搏動感，全身多處瘀斑；出凝血檢查結(jié)果顯示：纖維蛋白原0.89g/L；有高血壓病史17年，入院時血壓185/96mmHg，按醫(yī)囑給予口服降壓藥硝苯地平30mg，血壓降低至140/78mmHg。 手術(shù)全程在復(fù)合手術(shù)間完成，手術(shù)分為3 個步驟：右側(cè)自體腎獲??；支架重建；右腎自體腎移植；手術(shù)時間12h5min，手術(shù)順利，患者住院42d 康復(fù)出院，出院前復(fù)查結(jié)果：右上肢血流通暢，未見血栓形成，移植腎實質(zhì)回聲稍高。

2 手術(shù)方法

①右側(cè)自體腎獲取術(shù)：患者全身麻醉后，取側(cè)臥位，在右側(cè)12 肋切口，在近骨盆處切斷輸尿管，殘端用絲線結(jié)扎，將腎周組織完全游離后，按先動脈后靜脈的順序?qū)⑵淝袛嗪笱杆賹⒂夷I取出，獲取后的腎臟低溫灌注保存。②支架重建術(shù)：患者從側(cè)臥位轉(zhuǎn)為平臥位，行雙側(cè)上臂內(nèi)側(cè)縱行切口，暴露雙側(cè)肱動脈并繞以吊索，Seldinger 法穿刺并留置7F 鞘；行左側(cè)腹股溝縱行切口，暴露左股總動脈、股淺動脈、股深動脈，Seldinger 法穿刺股動脈并置入6F 鞘。 導(dǎo)絲從左側(cè)肱動脈進(jìn)入腹主動脈上段，進(jìn)入肝總動脈，進(jìn)行栓塞；導(dǎo)絲調(diào)整方向后進(jìn)入脾動脈，進(jìn)行栓塞。 導(dǎo)絲從右肱動脈進(jìn)入左腎動脈，從左股動脈將Pigtail 導(dǎo)管留置于胸主動脈備用；沿左肱動脈導(dǎo)絲送入覆膜支架，遠(yuǎn)端進(jìn)入腸系膜上動脈約3cm留置備用；右肱動脈導(dǎo)絲送入覆膜支架遠(yuǎn)端進(jìn)入左腎動脈約3cm留置備用。 沿左肱動脈送入主動脈覆膜支架，明確內(nèi)臟動脈開口位置，支架遠(yuǎn)端位于舊腹主動脈支架主體分叉上方，近段位于胸主動脈下段，釋放支架；沿左股動脈鞘管送入覆膜支架，與前一支架重疊2cm，近端平腸系膜上動脈與左腎動脈支架，釋放支架后；沿左肱動脈導(dǎo)絲送入自膨裸支架，遠(yuǎn)端進(jìn)入腸系膜上動脈內(nèi)與覆膜支架重疊并釋放，再次導(dǎo)入裸支架，與前一裸支架重疊2cm，近端平覆膜支架；右肱動脈導(dǎo)絲送入自膨裸支架，遠(yuǎn)端進(jìn)入左腎動脈內(nèi)與覆膜支架重疊，近端平覆膜支架，釋放支架后撤出系統(tǒng)。沿左肱動脈超選主體支架與煙囪支架外間隙進(jìn)入腹腔干動脈水平，對間隙進(jìn)行栓塞。左肱動脈送入主動脈球囊，擴(kuò)張近端腹主動脈扭曲，支架連接部分。查：各連接部位無內(nèi)漏，腸系膜上動脈、左腎動脈血流通暢及雙側(cè)髂外動脈血流通暢，撤出各導(dǎo)絲導(dǎo)管鞘管，縫合左右肱動脈及左股動脈穿刺口，雙側(cè)上臂切口；右上臂留置引流管一條，左腹股溝及左上臂留置引流條。 ③右腎自體腎移植術(shù)：患者取平臥位，右髂窩弧形切口進(jìn)行自體腎移植術(shù)。 腎靜脈與髂外靜脈端吻合，腎動脈與髂外動脈端側(cè)吻合。 血管吻合完畢，開放全部阻斷鉗，腎供血良好，腎實質(zhì)即變成粉紅色，觸之有搏動感，立即見尿液排出。 最后進(jìn)行尿路重建術(shù)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前訪視 由于患者對手術(shù)存在緊張和恐懼心理，充分調(diào)動患者的主觀能動性，使之積極配合手術(shù)是術(shù)前訪視的目的。 術(shù)前1d，巡回護(hù)士通過查閱病歷并與主管醫(yī)生、護(hù)士溝通，了解患者生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、實驗室結(jié)果、接受手術(shù)的態(tài)度和程度等。 向患者介紹同種疾病患者手術(shù)效果，說明手術(shù)大致所需時間及麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)體位和可能出現(xiàn)的不適等情況；詢問引起患者不安和擔(dān)心的事情，根據(jù)具體問題給予正確的引導(dǎo)和護(hù)理，使患者初步認(rèn)識手術(shù)和麻醉方法，緩解其恐懼心理，使患者生理和心理處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。 全面了解和掌握患者的整體情況，從護(hù)理角度預(yù)見手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，采取積極有效的措施進(jìn)行預(yù)防，對保證手術(shù)順利進(jìn)行具有積極的意義。 造影劑是介入放射操作中最常使用的藥物之一，主要用于血管、體腔的顯影。 造影劑種類多樣，目前用于介入放射操作的造影劑多為含碘制劑。本例患者在進(jìn)行介入手術(shù)時，一側(cè)腎臟已經(jīng)離體，因此選擇對腎臟影響較小的造影劑“威視派克”(碘克沙醇注射液)，含碘量為320mg/mL。 患者術(shù)前進(jìn)行碘過敏試驗，結(jié)果為陰性。

3.1.2 術(shù)前用物準(zhǔn)備 手術(shù)前用物準(zhǔn)備完善，可以有效地減少手術(shù)備物的缺漏，使手術(shù)中物品供應(yīng)及時，提高手術(shù)的成功率。 由于本例患者需進(jìn)行右腎自體移植及左腎動脈煙囪支架重建術(shù)，所以物品準(zhǔn)備需包括自體腎移植用物（修腎專用器械、修腎專用臺、碎冰、冰壺、灌注液等）；整臺手術(shù)是在復(fù)合手術(shù)床上進(jìn)行的，在進(jìn)行自體腎獲取時需要側(cè)臥位，但復(fù)合手術(shù)床窄，床邊不能固定托手板螺絲，給復(fù)合手術(shù)床“量身定做”一套側(cè)臥位用物：小型流體墊2個、2 個復(fù)合手術(shù)間專用托手板、長固定帶、若干大棉墊、若干中單、繃帶、優(yōu)力舒；介入耗材（血管鞘、導(dǎo)絲、球囊、覆膜大支架等）。由于患者術(shù)中使用耗材物品較多，為使物品放置一目了然，便于手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前根據(jù)患者的血管造影數(shù)據(jù)，個體化定制支架，按照耗材的種類、品牌、型號、有效期進(jìn)行擺放，方便術(shù)中拿取與核對，支架見圖1。

圖1 放置手術(shù)的耗材支架圖

3.1.3 術(shù)間準(zhǔn)備 因整臺手術(shù)需要在復(fù)合手術(shù)間完成，術(shù)中需要血管造影機(jī)、造影床、高壓注射泵，術(shù)前先開機(jī)檢查設(shè)備的功能是否完好。 因手術(shù)復(fù)雜，需要的儀器設(shè)備較多，手術(shù)間的合理布局也是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。 各種儀器設(shè)備分區(qū)合理擺放，一次到位，減少術(shù)中調(diào)試儀器的時間和次數(shù)。 麻醉機(jī)、輸液泵、輸液架位于患者頭側(cè)右上方，介入器械臺位于患者右側(cè)靠下，造影球管位于患者頭側(cè)左上方，B 超機(jī)位于患者左側(cè)靠上，介入顯示屏位于患者左側(cè)，腎灌注臺位于介入顯示屏下方靠后，開放器械臺、吊塔、高壓注射泵、暖風(fēng)機(jī)依次并排放置在患者左側(cè)靠下區(qū)域。 手術(shù)間布局見圖2。

圖2 手術(shù)間布局圖

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

3.2.1 右腎自體移植術(shù)的護(hù)理配合

3.2.1.1 體位管理 手術(shù)體位的正確放置，在充分暴露手術(shù)野的同時，又能保證患者維持正常的呼吸、循環(huán)功能。本例患者手術(shù)是在復(fù)合手術(shù)床上進(jìn)行的，在進(jìn)行自體腎獲取時需要側(cè)臥位，但復(fù)合手術(shù)床窄，因此加強(qiáng)體位管理對保障患者安全和保證手術(shù)順利進(jìn)行具有重要的作用。我們的經(jīng)驗是：復(fù)合手術(shù)床左側(cè)床沿并列放兩個專用托手板，托手板墊上足夠厚中單，并用繃帶纏繞固定；左上肢外展放置于托手板上，右上肢用大棉墊包裹并用繃帶輕微纏繞固定；墊腋枕與大枕，優(yōu)力舒固定上半身及髖部，固定帶加固髖部固定；右上肢自然放置于托手板上，使用繃帶固定牢固；流體墊塑形墊于頭下。 體位擺放注意事項:擺放前評估患者生命體征、關(guān)節(jié)活動度等情況；擺放時注意軸線翻身，動作輕柔，防止墜床并注意保暖，避免使用沙袋固定，改用優(yōu)力舒牽拉固定，密切觀察生命體征變化，雙上肢及雙下肢避免重疊受壓；擺放后查看受壓部位，各管道固定情況，消毒范圍及術(shù)野暴露情況。

3.2.1.2 離體腎臟的灌注及保存 離體腎臟的灌注保存是讓腎臟在離體狀態(tài)下長時間保持組織細(xì)胞活性，以保證植入體內(nèi)后可迅速恢復(fù)功能。患者自體腎臟獲取后，關(guān)閉切口后進(jìn)行介入手術(shù)的治療，最后進(jìn)行自體腎臟移植術(shù)，在切取腎臟到移植腎臟這段時間，低溫灌注、保存腎臟。 低溫灌注保存:腎臟切取后，浸泡在4℃的灌洗液盤中，通過灌洗迅速降溫，盡量縮短在常溫下停留的時間(熱缺血時間)，使之變?yōu)槔淙毖獱顟B(tài)，待灌至腎臟呈均勻白色將腎臟浸泡在灌洗液中，進(jìn)行腎臟修剪。 因介入手術(shù)時間不可預(yù)計，故將修剪好的腎臟放入冰壺中。

3.2.1.3 預(yù)防壓力性損傷 患者術(shù)前壓力性損傷評估使用Braden 量表［5］進(jìn)行評估，Braden 量表包括感覺能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取狀況、活動情況、移動能力、摩擦力和剪切力6 方面，得分為6～23 分，得分越低發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越大，臨界點為16 分［6］?；颊連raden 量表評估為7 分，提示有壓力性損傷高風(fēng)險，同時患者纖維蛋白原為0.89g/L，全身皮膚多處淤青，提示凝血功能障礙，循環(huán)較差。術(shù)前，在患者受壓部位貼上美皮康軟聚硅酮泡沫敷料，以預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，同時使用百衛(wèi)流體墊保護(hù)受壓部位，因為百衛(wèi)流體墊材料很特別，分外層為聚氨酯防水透氣層、內(nèi)部為軟聚硅酮顆粒，具有零壓力、零記憶力特點，在塑形時依舊可以保持此形狀，能與患者的體位密切貼合，并有效分散局部壓力，保護(hù)骨突部位皮膚，最大限度地減輕皮膚和皮下軟組織的損傷［7］。 由于手術(shù)中沖洗液外溢會造成床單位的污染，故使用一次性抗菌薄膜密封切口四周，以保持床單位干燥整潔。因手術(shù)時間長，患者血液循環(huán)差，皮膚受壓后易引起組織缺血、缺氧，術(shù)中巡回護(hù)士仔細(xì)觀察患者皮膚的受壓狀態(tài)，在不影響手術(shù)的情況下對受壓皮膚進(jìn)行減壓與按摩。 該患者術(shù)中均無壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.2 左腎動脈煙囪支架重建術(shù)的護(hù)理配合

3.2.2.1 體溫管理 體溫是反映身體正常機(jī)能重要指標(biāo)之一，是維持機(jī)體正常的新陳代謝的基礎(chǔ)保障，而身體溫度過低，是一種負(fù)面的刺激，較易引起各種刺激反應(yīng)，致使患者各種生理指標(biāo)失衡。正常機(jī)體體溫維持在36.6～37.4℃，這一恒溫狀態(tài)是機(jī)體進(jìn)行基礎(chǔ)代謝活動的前提，可有效維持機(jī)體各項生理功能處于穩(wěn)定狀態(tài)［8］。 相關(guān)研究顯示［9］，低體溫對手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥有直接影響。 全身麻醉導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)被抑制，進(jìn)而使細(xì)胞的新陳代謝暫停，導(dǎo)致機(jī)體暫時無法產(chǎn)生熱量；此外，在全身麻醉的情況下，由于麻醉藥物作用，患者四肢血管舒張，使體熱從核心向四肢傳導(dǎo)發(fā)散，進(jìn)一步導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。本例患者從右腎自體移植術(shù)后再進(jìn)行左腎動脈煙囪支架重建術(shù)，體位由側(cè)臥位轉(zhuǎn)換為平臥位，因手術(shù)需要，患者暴露面積較大，我們采取體溫管理措施包括調(diào)節(jié)室溫至22℃；術(shù)前預(yù)加溫消毒液至37℃；手術(shù)臺上使用的生理鹽水除了在進(jìn)行自體腎移植未開放前使用冰鹽水其余時間都使用預(yù)加溫至40℃的生理鹽水；使用加溫輸液器；術(shù)中全程使用加溫毯及暖風(fēng)機(jī)并嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，依據(jù)體溫變化調(diào)節(jié)暖風(fēng)機(jī)溫度。術(shù)中患者體溫維持在36.6℃～36.9℃。

3.2.2.2 護(hù)理配合 患者在進(jìn)行支架重建時， 體位由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為平臥位，在翻轉(zhuǎn)體位前，先整理各個管道使之通順再翻轉(zhuǎn)體位，翻轉(zhuǎn)體位時最少需要4 位醫(yī)護(hù)人員，確保軸線翻轉(zhuǎn)患者，防止墜床。 在進(jìn)行介入手術(shù)時，患者一側(cè)腎臟已經(jīng)離體，因此要密切觀察患者的尿量及性質(zhì)，記錄每小時出入量，達(dá)到量出為入， 查看尿色是否清亮。 術(shù)中對于肢體末端的觀察也尤為重要，每小時對雙下肢皮溫、顏色、動脈搏動進(jìn)行觀察和記錄，防止急性下肢動脈栓塞的發(fā)生。

3.2.2.3 術(shù)中用藥護(hù)理 術(shù)中患者要用到低分子肝素鈉（肝素鈉50U/kg），防止血栓形成。 肝素在一定程度上會引起自發(fā)性出血［10］，術(shù)中密切注意患者用藥后的不良反應(yīng)和抗凝效果。肝素鈉還會引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹等過敏反應(yīng)，所以在用藥期間，密切觀察患者的體溫，觀察患者有無過敏反應(yīng)癥狀。該例患者沒有出現(xiàn)出血和過敏反應(yīng)。

3.2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防 ①腎動脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在釋放移植物后，主要是定位不準(zhǔn)確，使支架覆蓋了腎動脈開口，少數(shù)患者發(fā)生術(shù)后延遲性腎動脈閉塞［11］，所以術(shù)中觀察記錄患者的尿量、顏色及血壓變化尤為重要，如發(fā)現(xiàn)急性腎功能衰竭盡早采用血液透析。圍手術(shù)期高血壓以短時間內(nèi)降低血壓為主要目的，應(yīng)選用起效迅速、作用時間短的藥物［12］。本例患者有高血壓病史，術(shù)晨遵醫(yī)囑給予口服降壓藥硝苯地平30mg，血壓從185mmHg/96mmHg 降低至140mmHg/78mmHg；術(shù)前建立有效的橈動脈血壓監(jiān)測，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)針對不同原因采取不同措施，該患者術(shù)中血壓平穩(wěn)，維持在110～125/80～90mmHg。 術(shù)前留置導(dǎo)尿管以便觀察觀察及統(tǒng)計尿量及其顏色，在手術(shù)過程中以小時為單位詳細(xì)記錄患者出入量，達(dá)到量出為入，維持尿量在1mL/kg.h 以上。 本例患者術(shù)中尿量950mL，顏色清。②心腦血管意外。 患者年齡大， 有高血壓病史， 加上術(shù)中動脈的阻斷和開放，導(dǎo)致血流動力學(xué)變化，可能引起心律失常、急性心肌梗死等，所以術(shù)中嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血氧飽和度等情況，采取上下肢有創(chuàng)血壓監(jiān)測并對比，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整合適的呼吸機(jī)參數(shù)，積極改善和糾正低氧血癥。③下肢缺血發(fā)生主要原因為下肢急性動脈栓塞和下肢急性動脈血栓形成，其臨床表現(xiàn)有疼痛、無脈、皮溫降低、蒼白、感覺異常、麻痹［13］。 術(shù)前進(jìn)行雙下肢對比評估，評估其活動情況及皮膚顏色、溫度和足背動脈搏動情況并進(jìn)行記錄、拍照，并與術(shù)中情況進(jìn)行對比。 術(shù)中使用加溫毯，雙下肢抬高約15°，促進(jìn)雙下肢血液回流。 手術(shù)結(jié)束后再次觀察雙下肢的皮溫、顏色和動脈搏動情況。 該例患者經(jīng)過積極預(yù)防術(shù)中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

4 小結(jié)

目前，右腎自體移植及左腎動脈煙囪支架重建術(shù)在國際、國內(nèi)均較少應(yīng)用［14］。 本院于2021年6月對1 例EVAR 術(shù)后出現(xiàn)I 型內(nèi)漏患者，實施右腎自體移植及左腎動脈煙囪支架重建術(shù)，手術(shù)時間12h5min，手術(shù)順利，住院42d 康復(fù)出院。 通過對該例患者術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗的總結(jié)，體會到術(shù)前了解患者病情及各項檢查、手術(shù)方式和充分的物品準(zhǔn)備，才能在手術(shù)配合時做到游刃有余；術(shù)中做好切取腎臟的低溫灌注保存，達(dá)到冷缺血目的；術(shù)中體溫管理，使機(jī)體體溫維持在36.6℃～37.4℃，可有效維持機(jī)體各項生理功能處于穩(wěn)定狀態(tài)；高度重視腎動脈閉塞、心腦血管意外、下肢缺血并發(fā)癥的發(fā)生及壓力性損傷的預(yù)防，將關(guān)口前移，是手術(shù)質(zhì)量和患者安全的重要保證。對于手術(shù)護(hù)士來說，需要非常熟悉介入手術(shù)與移植手術(shù)的操作流程，熟悉各項儀器設(shè)備、各類介入耗材，提前準(zhǔn)備用物，提高各項突發(fā)情況的應(yīng)急處理能力，才能在術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生默契且精準(zhǔn)配合。