肖瑛，林巧玉，林秋萍，趙資堅，蔡史健，張榮臻，莊珊珊，連素文，陳翼琪，鄭敏娜

（汕頭市第二人民醫(yī)院骨外科，廣東汕頭，515000）

全膝關節(jié)置換術 （total knee arthroplasty，TKA）是治療嚴重膝關節(jié)疾病的常用方法，可以有效緩解關節(jié)疼痛，重建關節(jié)功能，修復受損的膝關節(jié)，恢復運動能力，使患者重新回歸正常生活，從而提高其生活質(zhì)量［1］。 全膝關節(jié)置換術后康復運動鍛練治療目的在于改善膝關節(jié)周圍肌力，改善膝關節(jié)的活動范圍，提高關節(jié)活動能力。手術創(chuàng)傷引起局部組織缺血再灌注損傷等誘發(fā)的術后疼痛、下肢腫脹影響了患者的康復功能訓練［2］。 老年患者因年齡偏大，普遍伴有基礎性疾病，且術后患者疼痛較為明顯，影響了患者主動和被動康復鍛煉的積極性，導致膝關節(jié)功能恢復受限［3］。 中醫(yī)認為［4］，“不通則痛”“不榮則痛”。 “不通則痛”的常見原因為“瘀”；“不榮則痛”則是因為各種外因及內(nèi)因?qū)е職庋?、陰陽、津液虛損而發(fā)生的疼痛。耳穴是耳廓皮膚表面與人體臟腑、經(jīng)絡、組織器官、四肢百骸相互溝通的部位，也是脈氣輸注所在［5］。按壓耳穴達到調(diào)節(jié)全身氣血，重新平衡體內(nèi)的陰陽狀態(tài)，從而緩解疼痛的目的［5］。 艾灸可集熱療、光療和藥物治療于一體，減少關節(jié)炎癥部位的TNF-α的含量，減輕炎癥刺激［6］。為降低全膝關節(jié)置換術后老年患者疼痛程度及提高康復運動效果，本研究對全膝關節(jié)置換術后老年患者采用耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復運動的方法，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2019年1月至2021年1月在本科室住院行全膝關節(jié)置換術的膝骨性關節(jié)炎老年患者112 例為研究對象。納入標準：①診斷符合膝骨性關節(jié)炎診斷標準［7］，并結(jié)合影像學檢查確診；②年齡≥60 歲；③初次行全膝關節(jié)置換術；④術后關節(jié)假體放置良好；⑤溝通能力較好；⑥簽署知情同意書。 排除標準：①過敏體質(zhì)或?qū)Π倪^敏者；②有心、肝、腎等嚴重疾?。虎劬癞惓?、老年癡呆等無法溝通配合的患者；④術后感染、血腫患者。根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式［8］：n1=n2=2［（tα/2+tβ）σ/δ］2，?、耦愬e誤概率雙側(cè)α=0.05，第Ⅱ類錯誤概率β=0.10，查表得t0.05/2=1.96，t0.1=1.282，通過預實驗可知，試驗組患者術后第1 天視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［9］評分為（2.85±0.90）分，對照組術后第1 天VAS 評分為（3.42±1.80）分，兩組標準差σ 為1.0，δ=0.57，將數(shù)據(jù)代入公式，得n1=n2=50，考慮到10%失訪率，最后確定每組至少納入56 例患者。 按入院先后次序編號，采用隨機數(shù)字表法，將112 例全膝關節(jié)置換術后老年患者隨機分為對照組和試驗組，每組各56 例。對照組患者中，男10 例（17.86%），女46 例（82.14%），年齡60～84 歲，平均（71.0±10.1）歲；病程5～10年，平均（7.64±1.08）年；入院時VAS 評分3～9 分，平均（7.76±0.91）分。 試驗組患者中，男7 例（12.50%），女49 例（87.50%），年齡60～85 歲，平均（70.0±9.1）歲；病程5～10年，平均（7.60±1.09）年；入院時VAS 評分3～9 分，平均（7.11±1.46）分。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，批準號為EC20180522（1）-P02。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后患者進行康復運動，內(nèi)容和方法如下，①術后6h 搖高床頭，鼓勵患者主動進行腳趾、腳踝、肢體活動及輔助被動腳踝康復運動；②術后第1-2d，協(xié)助患者坐在床邊，指導其進行主動踝泵運動，方法如下：下肢伸展放松，踝關節(jié)背伸、跖屈，盡力使腳尖朝向自己，保持5～10s，然后腳尖下壓至最大限度，保持5～10s，稍作休息后再以踝關節(jié)為中心，腳趾作360°環(huán)繞，盡力保持動作幅度最大，以上動作每組15 次，每天10 組；③術后第1-2d，指導患者行臥位或坐位膝關節(jié)主動屈伸鍛煉，方法如下：患者先盡量伸直膝關節(jié)，然后最大程度屈曲膝關節(jié)，維持5～10s，再用力伸直膝關節(jié)；④術后第1-2d，患者坐于椅子上，大腿與地面平行，腘窩部緊靠康復椅邊緣，小腿自然下垂，雙足懸空，最大程度屈曲和伸直膝關節(jié)，每個動作維持5～10s，每天至少2 次，每次20～30min；⑤術后第1-2d，患者在醫(yī)護人員協(xié)助下，扶助行器下地行走，每天1～2 次。 所有康復運動都遵循康復運動原則，循序漸進，以患者不疲勞為準則。

1.2.2 試驗組 在康復功能鍛煉基礎上予耳穴壓豆及艾灸。

1.2.2.1 耳穴壓豆 由接受過中醫(yī)院傳統(tǒng)療法進修培訓的護士操作。 ①取穴：參照王世豪主編［10］的《圖解耳穴療法》中耳穴的定位、功能和應用。選擇穴位：神門穴（三角窩內(nèi)，對耳輪上、下腳分叉處稍上方）、心穴（耳甲腔中央）、皮質(zhì)下穴（對耳屏內(nèi)側(cè)面）等。 ②操作：消毒皮膚，在疼痛最敏感處貼耳穴壓豆貼，用食指和拇指對壓按摩，力度以產(chǎn)生酸、麻、脹、熱、痛為宜；每次貼一側(cè)耳，下次更換另一側(cè)耳，交替進行。 治療時間3～5 d。

1.2.2.2 艾灸 取穴：參照沈雪勇等［11］主編《經(jīng)絡腧穴學》進行穴位定位和應用。選擇穴位：關元穴（在人體臍下三寸處）、梁丘穴（在人體膝蓋骨外側(cè)端，約三個手指左右的上方）、氣海穴（在人體肚臍以下一寸半）、涌泉穴（在人體足前部凹陷處第2、3 趾趾縫紋頭端與足跟連線的前三分之一處）。 術后第2 天開始艾灸，于每天上午進行。 患者取仰臥位，確定穴位后，艾灸盒內(nèi)置入點燃的純艾條，距離皮膚2cm 左右進行艾灸，每個穴位灸20min，以艾灸部位皮膚出現(xiàn)紅暈及患者感覺溫熱、能耐受為宜，施灸過程中注意防止艾灰脫落，觀察患者皮膚狀態(tài)。 連續(xù)治療7 d 為1 個療程。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛程度 干預前和干預后3d 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的責任護士采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［9］評估兩組患者的疼痛程度。 VAS方法: 將一條粗直線，等分成10 份，左端為“無痛”，右端為“最劇烈的疼痛”，患者依據(jù)自身感受的疼痛程度對直線進行標記，其中無痛為0 分；輕微疼痛，可忍受為1～3 分；中度疼痛，可忍受為4～6 分；劇痛為7～10 分，分數(shù)越高，表示疼痛程度越嚴重。

1.3.2 膝關節(jié)功能 干預前和干預后7d 采用膝關節(jié)百分評分系統(tǒng)（hospital for special surgery，HSS）［12］評估兩組患者的膝關節(jié)功能。HSS 評分內(nèi)容有7 項，包括疼痛30 分、功能活動22 分、關節(jié)活動度18 分、肌力10 分、無畸形10 分、無不穩(wěn)定10 分，另有1 項為扣分項目，內(nèi)容涉及是否需要支具、內(nèi)外翻畸形和伸直滯缺程度。 評分越高，表示膝關節(jié)恢復越好。 總分為100 分，優(yōu)為≥85 分，良為70～84 分，中為60～69 分，差為≤59 分。

1.3.3 下肢腫脹程度 用皮尺測量髕骨上下緣10cm 處，和健側(cè)作比較，對比雙側(cè)測量周徑<1cm 為正常。 按水腫嚴重程度和范圍分輕度、中度和重度3級：輕度下肢腫脹僅限于踝關節(jié)以下，即腳背與踝關節(jié)處水腫；中度下肢腫脹指水腫限制于膝關節(jié)以下，即足背、踝關節(jié)、小腿脛前水腫；重度下肢腫脹指水腫蔓延到大腿甚至全身性水腫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預后兩組患者疼痛評分及程度的比較

干預后兩組患者疼痛評分及程度的比較見表1。 從表1可見，干預后試驗組患者疼痛評分及疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001，P<0.05）。

表1 干預后兩組疼痛評分及程度的比較 （分，±S；n）

表1 干預后兩組疼痛評分及程度的比較 （分，±S；n）

疼痛程度組別n疼痛評分無痛輕微中度 劇痛對照組56試驗組56 t/Z P 4.23±0.65 1.76±0.52 14.899<0.001 10 23 37 29 8.024 0.046 73 21

2.2 干預前后兩組患者膝關節(jié)功能得分的比較

干預前后兩組患者膝關節(jié)功能得分的比較見表2。 從表2可見，干預后試驗組患者膝關節(jié)功能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表2 兩組患者干預前后膝關節(jié)功能得分的比較（分，±S）

表2 兩組患者干預前后膝關節(jié)功能得分的比較（分，±S）

組別對照組試驗組n 56 56 tP干預前47.15±3.84 48.84±5.10-1.354 0.182干預后66.52±5.81 76.72±8.01-15.427<0.001

2.3 干預前后兩組患者下肢腫脹程度比較

干預前后兩組患者下肢腫脹程度見表3。從表3可見，干預后試驗組患者下肢腫脹程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者干預前后下肢腫脹程度比較（n）

3 討論

3.1 耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復運動可降低全膝關節(jié)置換術后老年患者疼痛程度

全膝關節(jié)置換術是患有重度膝骨關節(jié)炎的老年患者解除膝關節(jié)疼痛，重建膝關節(jié)功能的首要選擇，但術后約60%患者會經(jīng)歷重度疼痛［13］。 疼痛除了會使老年患者產(chǎn)生焦慮、無助感等負性情緒外，還可使機體釋放炎性介質(zhì)，加重了患肢的缺血、缺氧和水腫，使蛋白質(zhì)合成緩慢、分解加速，延緩切口的愈合，從而影響預后，因此良好的鎮(zhèn)痛對全膝關節(jié)置換術后老年患者康復至關重要。 目前，術后鎮(zhèn)痛方法以聯(lián)合使用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、阿片類及非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛最為常見［14-15］，但其惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率較高，不利于術后患者早期功能康復。 耳穴壓豆療法指采用質(zhì)硬且表面光滑的丸狀物貼壓耳部穴位防治疾病的方法，具有安全、實施便捷且成本較低的優(yōu)勢，在臨床中被較廣泛地用于疼痛治療［5］。 相關研究結(jié)果表明［6］，耳穴壓豆聯(lián)合穴位艾灸治療可緩解肛腸術后疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，應用耳穴壓豆及艾灸的試驗組患者疼痛評分及疼痛程度低于對照組。 中醫(yī)學認為［5］，“耳為宗脈之所聚也”，耳部各穴反射區(qū)與人體經(jīng)絡臟腑存在聯(lián)系，故采用耳穴壓豆刺激耳穴對人體功能有調(diào)節(jié)作用。 神門穴具有交通陰陽氣血的作用，具有開竅提神，消炎鎮(zhèn)痛的功效；心穴具有寧心安神、益氣養(yǎng)血、寬胸散結(jié)以及舒筋止痛功效；皮質(zhì)下穴具有類似神門穴的功效，能調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制［10］。 本研究選擇神門穴、心穴、皮質(zhì)下穴貼壓，以上各穴配合，一方面通過丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)；另一方面，通過影響體液中激素的動態(tài)平衡激發(fā)機體內(nèi)非特異性防御反應，廣泛動員體內(nèi)各種免疫因素，從而達到消炎鎮(zhèn)痛的作用。 中醫(yī)學認為［16］，人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡內(nèi)屬臟腑，外絡肢節(jié)。 涌泉穴具有補腎安神，滋陰降火及通經(jīng)活絡的作用；梁丘穴歸屬足陽明胃經(jīng)，有緩解治療膝脛痹痛之功效；心穴具有寧心安神以及舒筋止痛功效［17］。 本研究選擇關元、梁丘、涌泉等穴位艾灸并通過灸火的溫和熱力，有效控制炎癥部位血管通透性的升高，減輕炎癥刺激，加快新陳代謝，從而減輕術后疼痛，提高肌力的作用。

3.2 耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復運動可提高全膝關節(jié)置換術后老年患者膝關節(jié)功能的恢復

老年患者合并心腦血管疾病、基礎病多而復雜，對手術耐受力差，易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，難早期進行康復運動，影響患者術后關節(jié)功能恢復?？祻瓦\動是膝關節(jié)置換術后常用的干預方法，其可促進患者血液循環(huán)和新陳代謝，有利于提高患者術后恢復。腳踝康復運動和膝關節(jié)主動屈伸鍛煉可減少膝關節(jié)粘連的發(fā)生，增加術后關節(jié)活動度；踝關節(jié)的主動運動和小腿肌肉的被動按摩，可增加下肢靜脈的血流速度，減輕肢體腫脹［18-19］。由于老年患者對功能鍛煉的重要性認識不足及術后疼痛會對患者造成軀體和神經(jīng)上的雙重創(chuàng)傷，使患者害怕康復鍛煉會加重疼痛、擔心肢體腫脹等，導致其康復鍛煉依從性較差［20］。耳穴是耳廓皮膚表面與人體臟腑、經(jīng)絡、組織器官相互溝通的部位［21］。按壓耳穴達到調(diào)節(jié)全身氣血，重新平衡體內(nèi)的陰陽狀態(tài)，從而緩解疼痛的目的。艾灸能疏通經(jīng)脈、消淤散結(jié)、活血促痹、溫通經(jīng)絡［22］。本研究患者在實施康復運動同時采用耳穴壓豆和艾灸關元穴、梁丘穴、氣海穴、涌泉穴，其中關元穴是藏精蓄血之所，灸之可補益氣血、溫通胞脈；涌泉穴具有補腎安神，滋陰降火及通經(jīng)活絡的作用；氣海穴具有補腎固精、溫養(yǎng)益氣和強壯體質(zhì)的作用，并通過灸火的溫和熱力，達到通經(jīng)活絡，消除腫脹的作用［17］。 本研究結(jié)果顯示， 采用耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復運動的試驗組患者，其下肢腫脹程度低于對照組；膝關節(jié)功能恢復程度優(yōu)于對照組。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明， 耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復運動不僅可減輕全膝關節(jié)置換術后老年患者疼痛程度和肢體腫脹程度，并且促進了患者膝關節(jié)功能的恢復。