鐘紹金，陳曉亮，邱英麒，王思琴，李馥伶（.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院藥學(xué)部，?？?570208；2.上海市第六人民醫(yī)院——?？谑泄强婆c糖尿病醫(yī)院藥學(xué)部，?？?570000）

用藥依從性問(wèn)題一直是醫(yī)療領(lǐng)域的重點(diǎn)話題，從多個(gè)方面影響患者預(yù)后及生命安全[1]。藥物臨床試驗(yàn)是系列試驗(yàn)的統(tǒng)稱，旨在考察藥物治療效果及安全性[2]，而臨床試驗(yàn)本身源于臨床，大多以患者為研究對(duì)象，且其藥物療效及安全性多不確定，受試者的用藥依從性問(wèn)題亟待解決[3]。藥師是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)并具備藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的技術(shù)人員，多項(xiàng)研究證明，藥師的參與可顯著改善患者用藥依從性，提升患者治療效果并減少用藥安全性問(wèn)題[4-5]。盡管藥師在藥物臨床研究的藥物管理、GCP培訓(xùn)、方案設(shè)計(jì)等多方面作用已得到證明，但鮮見(jiàn)其改善受試者用藥依從性的相關(guān)報(bào)道[6]。故本研究以本院藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目中的受試者為研究對(duì)象，初步分析影響其用藥依從性的因素，并探討藥學(xué)干預(yù)后的藥物管理新型模式對(duì)臨床試驗(yàn)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年7月至2019年12月參與本院臨床試驗(yàn)并成功入組的受試者104例，作為觀察組，包括男性受試者65例和女性受試者39例，年齡25～72周歲；再?gòu)?016年6月前（未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)）的受試者中選取80例，作為對(duì)照組，包括男性受試者49例和女性受試者31例，年齡24～70周歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 受試者資料完整；② 符合相應(yīng)研究方案要求，簽署知情同意書(shū)并成功入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 符合項(xiàng)目排除標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求；② 缺失隨訪記錄。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 包括所有入選受試者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、所在區(qū)域（城市/農(nóng)村）、文化程度、伴隨疾病、用藥方式（無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)）、受試者類型（門(mén)診/住院）等基本信息。

1.2.2 用藥方案復(fù)雜程度評(píng)估 參考Johnson等[7]制訂的藥物方案復(fù)雜性指數(shù)（MRCI）條目設(shè)定用藥方案評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，符合以下一項(xiàng)則認(rèn)為用藥方案復(fù)雜：① 注射給藥或需借助輔助裝置給藥；② 用藥種類超過(guò)2種；③ 用藥頻率每日超過(guò)2次；④ 用藥操作復(fù)雜，如需要多次培訓(xùn)才能掌握，或需要他人幫助或返院才能完成用藥等。

1.2.3 藥學(xué)干預(yù)方法 觀察組從藥物管理、領(lǐng)藥和發(fā)藥、用藥過(guò)程及用藥后依從性評(píng)估，全程都有臨床藥師參與其中，當(dāng)出現(xiàn)用藥依從性問(wèn)題時(shí)，詳細(xì)記錄其問(wèn)題情況及原因，評(píng)估是否有必要再次啟動(dòng)針對(duì)性干預(yù)程序；而對(duì)照組未設(shè)專人管理藥物，藥師僅以發(fā)藥為主，全程無(wú)具體干預(yù)措施，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病例干預(yù)措施

1.2.4 用藥依從性評(píng)估[8]參照Morisky用藥依從性評(píng)價(jià)量表8條目（MMAS-8）進(jìn)行改進(jìn)，以適用于受試者用藥依從性評(píng)估，包括：① 自愿并按方案要求的劑量和療程用藥；② 用法用量適宜；③ 無(wú)漏服、錯(cuò)服、丟失等情況；④ 按要求訪視并帶回剩余試驗(yàn)用藥等，見(jiàn)表2。

表2 改進(jìn)版MMAS-8

評(píng)價(jià)方法：首先，根據(jù)受試者的回答及實(shí)際藥物統(tǒng)計(jì)情況進(jìn)行計(jì)分，所有條目答案均設(shè)計(jì)為是（0分）、否（1分），根據(jù)評(píng)分總和評(píng)價(jià)受試者用藥依從性，分值越高，評(píng)分低于6分判定為依從性差，評(píng)分≥6分則判定為為依從性好。

1.2.5 發(fā)生不良事件情況 按照對(duì)應(yīng)臨床研究方案記錄不良事件發(fā)生情況，并計(jì)算不良事件發(fā)生率（發(fā)生不良事件例數(shù)/總病例數(shù)×100%）。

1.2.6 受試者滿意度評(píng)估[9]受試者最后一次訪視結(jié)束后，采用本院自制調(diào)查表進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，內(nèi)容涵蓋領(lǐng)藥流程、持續(xù)時(shí)間、指導(dǎo)用藥及服務(wù)態(tài)度等多個(gè)方面，共計(jì)20題，每題均以 0～5 分計(jì)分，總分100分，評(píng)分越高代表受試者越滿意。分為3個(gè)級(jí)別：非常滿意（≥80分）、滿意（≥60分且＜80 分）及不滿意（＜60分），受試者滿意度為60分及以上所占比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）方式表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，經(jīng)卡方（χ2）檢驗(yàn)分析；以Logistic回歸篩選影響受試者用藥依從性關(guān)鍵影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者基本情況

兩組受試者性別、年齡、BMI值、所在區(qū)域、文化程度、伴隨疾病及受試者類型等基本參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組受試者基本情況

2.2 用藥依從性情況單因素比較

將所有受試者按照依從性情況分為依從性好和依從性差兩類，并通過(guò)單因素分析進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、所在區(qū)域、文化程度、用藥方式、受試者類型、用藥方案復(fù)雜程度、藥學(xué)干預(yù)及發(fā)生不良事件均對(duì)受試者用藥依從性具有顯著影響（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 用藥依從性情況單因素比較

2.3 Logistic回歸分析

以受試者用藥情況（依從性好＝1，依從性差＝0）為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量為上述分析中具有明顯差異的變量，其賦值見(jiàn)表5。結(jié)果年齡、文化程度、受試者類型、用藥方案復(fù)雜及藥學(xué)干預(yù)是影響受試者用藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表6）。

表5 變量賦值

表6 多元Logistic回歸分析

2.4 藥學(xué)干預(yù)效果比較

觀察組的依從性好受試者比例較對(duì)照組高（82.69%vs66.25%，P＝0.01），其受試者滿意度也較對(duì)照組明顯提升（99.04%vs77.50%，P＜0.001），而其不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（30.77%vs47.50%，P＝0.02）。

3 討論

調(diào)查稱，受試者依從性降低20%可能導(dǎo)致樣本量增加超過(guò)50%，極大地增加申辦方的經(jīng)濟(jì)成本，因此，作為受試者依從性的關(guān)鍵部分，用藥依從性研究具有重要意義[6，10-11]。受試者用藥依從性的影響因素涉及多個(gè)層面[12]，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、所在區(qū)域、文化程度等多項(xiàng)因素均會(huì)影響受試者用藥依從性。年齡較高者往往并發(fā)疾病較多，用藥相對(duì)復(fù)雜，容易忘記用藥；長(zhǎng)期居住農(nóng)村者，信息相對(duì)滯后，對(duì)臨床研究了解較少，加上地域限制，更會(huì)影響其依從性；文化水平低則易影響受試者對(duì)臨床研究的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可度；而用藥方便是影響藥品使用的關(guān)鍵因素，無(wú)創(chuàng)的口服用藥服用方便，較注射用藥等有創(chuàng)方式更易接受，但多種口服藥同時(shí)使用也難免會(huì)影響其依從性；住院受試者多在醫(yī)務(wù)人員管控下用藥，依從性相對(duì)較高；研究過(guò)程中如經(jīng)常出現(xiàn)不良事件，受試者從思想和身體都會(huì)產(chǎn)生抗拒，其依從性自然大打折扣[13]。另外，Logistic回歸分析可知，年齡超過(guò)60歲、初中及以下文化水平、門(mén)診患者及用藥方案復(fù)雜程度是影響受試者用藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床研究時(shí)應(yīng)綜合考慮。

近年來(lái)，國(guó)家越來(lái)越重視臨床研究，勢(shì)必對(duì)其藥物管理提出更高要求[14]。本研究將合理用藥及藥學(xué)服務(wù)理念融入試驗(yàn)藥物管理，以發(fā)揮藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，也是藥師轉(zhuǎn)型的重要途徑[15]。結(jié)果顯示，藥學(xué)干預(yù)已成為本院臨床研究中受試者用藥依從性的關(guān)鍵影響因素。盡管部分工作與臨床研究中臨床監(jiān)察員（CRC）工作重合，但其更多關(guān)注的是記錄完整性，且多為非藥學(xué)專業(yè)出身，對(duì)復(fù)雜用藥掌握不夠熟練，難以達(dá)到預(yù)想的效果。故在此基礎(chǔ)上增加藥學(xué)干預(yù)十分必要。另外，盡管不良事件難以避免，但必要的干預(yù)措施仍可減少其發(fā)生[16]。實(shí)施以來(lái)，受試者用藥依從性和滿意度明顯提升，而不良事件發(fā)生率顯著下降，提示其應(yīng)用效果明顯，獲得了受試者的廣泛認(rèn)可。專業(yè)藥師參與并進(jìn)行充分的用藥培訓(xùn)及宣教，能夠消除受試者顧慮，每次回訪時(shí)清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后再次干預(yù)，其依從性問(wèn)題明顯減少；更加配合并遵從研究方案用藥，不良事件自然減少；最后，藥師送藥可避免受試者來(lái)回奔波，當(dāng)面的溝通可加深受試者印象，輔以用藥溫馨提示及電話跟蹤隨訪，可明顯提升其滿意度。

綜上，除高齡、初中及以下文化水平、門(mén)診患者、用藥方案復(fù)雜程度外，藥學(xué)干預(yù)亦是影響受試者用藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可明顯提升受試者用藥依從性及滿意度，減少不良事件的發(fā)生，值得臨床研究中推廣應(yīng)用。但是，本研究樣本量相對(duì)較小，未能深入考慮到政府政策及其他因素的影響，存在一定的不足，有待后續(xù)更多專業(yè)、更大樣本的研究予以確證。