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        處方前置審核在輔助藥臨床合理運(yùn)用中的作用

        2022-07-04 05:59:56申青韓勇周逸夢何元媛王堯李洪林邊原四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院個體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室成都610072
        中南藥學(xué) 2022年4期
        關(guān)鍵詞:系統(tǒng)

        申青,韓勇,周逸夢,何元媛,王堯,李洪林,邊原(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院個體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,成都 610072)

        在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下,優(yōu)化用藥的同時減少非必要醫(yī)療開銷是藥物管理的關(guān)鍵[1],而我國輔助藥的普遍性過度使用問題[2],已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥事管理部門監(jiān)管的重點(diǎn),探索其用藥合理性評價方法及規(guī)范化使用策略是藥學(xué)技術(shù)人員的重要任務(wù)。根據(jù)國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥相關(guān)政策[3],醫(yī)療機(jī)構(gòu)超常規(guī)輔助用藥使用情況宜進(jìn)行重點(diǎn)考察跟蹤。

        合理用藥工具與前置審核系統(tǒng)的整合在規(guī)范信息化處方醫(yī)囑開具、規(guī)避用藥錯誤方面具有正向作用[4],但未見其用于輔助藥專項(xiàng)審核的報(bào)道。本研究中,審方藥師參考國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄中該院配備品種及門急診輔助藥具體使用情況,結(jié)合信息化輔助審核系統(tǒng),針對需要監(jiān)控的藥物,在其自定義模塊設(shè)置實(shí)時監(jiān)測內(nèi)容,直達(dá)側(cè)重點(diǎn),全面審查相關(guān)藥品的使用規(guī)范性、合法性及適宜性。并依據(jù)相關(guān)要求,對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的輔助藥的用藥合理性展開追蹤并予以實(shí)時干預(yù),完善審核系統(tǒng)信息規(guī)則庫,對出現(xiàn)問題類型進(jìn)行回顧性分析,初步觀察監(jiān)控效果,以優(yōu)化醫(yī)師開方行為,提升藥師干預(yù)技能及藥事服務(wù)能力,促進(jìn)該院輔助藥的臨床合理運(yùn)用。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性抽取某院門急診2019年12月至2020年11月包含輔助藥并經(jīng)系統(tǒng)及藥師二重前置審核的所有處方進(jìn)行查看并分析。

        1.2 信息技術(shù)基礎(chǔ)

        審核輔助工具為藥師前置審方干預(yù)系統(tǒng)PASS pharmReview(美康醫(yī)藥軟件公司,版本號V1.2)。該系統(tǒng)與醫(yī)師工作站HIS(東軟醫(yī)療信息管理系統(tǒng)V2)對接,用藥信息于處方打印前傳輸至審核系統(tǒng)中。

        1.3 干預(yù)依據(jù)

        相關(guān)法律法規(guī)[5]、藥品說明書、國家處方集、專家共識、臨床診療指南、文獻(xiàn)資料等均作為輔助用藥審核參考依據(jù),主要考察用藥合法性、規(guī)范性以及適宜性。審核項(xiàng)目包括診斷用藥相符性、重復(fù)給藥、給藥方式、用量療程、溶媒配伍、禁忌證、特殊人群用藥等。

        1.4 審核方式

        設(shè)立獨(dú)立崗位進(jìn)行前置審方。為考察既定藥物的使用情況,避免漏審假陰性處方,藥師將需要監(jiān)控的藥品手動添加到特殊關(guān)注行列,無論系統(tǒng)預(yù)判結(jié)果如何,每一張含有輔助用藥的處方均可到達(dá)藥師處進(jìn)行實(shí)時在線審核,藥師可結(jié)合系統(tǒng)提示及警示級別進(jìn)行干預(yù),選擇通過、雙簽通過、不通過按鍵,分別執(zhí)行通過合理處方、醫(yī)師添加通過理由、強(qiáng)制提請醫(yī)師修改操作,審核流程見圖1。之后藥師做好干預(yù)記錄,查漏補(bǔ)缺,醫(yī)師可在系統(tǒng)預(yù)判不合理提示及藥師操作后進(jìn)行處方修改。在干預(yù)的每一環(huán)節(jié),藥師均可與醫(yī)師在線交流及傳輸資料。干預(yù)時間設(shè)定為≤60 s。

        圖1 門急診輔助藥處方前置審核流程Fig 1 Procedure of pre-prescription review of adjuvant drugs in the outpatient and emergency departments

        1.5 完善系統(tǒng)審核規(guī)則

        源于商業(yè)或自主設(shè)計(jì)的處方前置審核軟件均可通過系統(tǒng)知識庫中的藥品規(guī)則與即時處方進(jìn)行比對實(shí)現(xiàn)智能化判斷[6]。完善與更新系統(tǒng)規(guī)則有助于構(gòu)建適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)個性化的審核方法,降低假陽性與假陰性率[7]。藥師可透過與臨床的互動及反饋,搜集相關(guān)意見及建議,做好干預(yù)小結(jié),促進(jìn)規(guī)則完善。在該項(xiàng)研究中,由于將相關(guān)輔助用藥設(shè)置了重點(diǎn)關(guān)注,無論系統(tǒng)是否自動通過,醫(yī)師處方協(xié)同系統(tǒng)判定結(jié)果均可傳輸至藥師處進(jìn)行人工審核,因此,在審核過程中,藥學(xué)人員可根據(jù)系統(tǒng)與人工審核結(jié)果的比對,查漏補(bǔ)缺,實(shí)現(xiàn)規(guī)則庫的維護(hù),在系統(tǒng)層面上規(guī)避“漏審”與“錯審”。

        1.6 分析方法

        記錄并分析審核中攔截的輔助藥不合理處方。計(jì)算每月處方不合理率(%)=系統(tǒng)及人工攔截的輔助藥不合理處方數(shù)/當(dāng)月輔助藥處方總數(shù)×100%,在審核過程中,比較首末月輔助藥臨床使用改善效果,計(jì)算各輔助用藥處方合格率及有效干預(yù)率(%)=干預(yù)后醫(yī)師修改輔助藥處方數(shù)/審核干預(yù)輔助藥處方總數(shù)×100%。

        2 結(jié)果

        2.1 輔助用藥干預(yù)基本情況

        在12個月中,人機(jī)結(jié)合審核輔助藥物處方18 757份,合理率為95.17%。在前置審核過程中,系統(tǒng)審核后醫(yī)師主動返回修改處方比例為24.50%,藥師進(jìn)行人工審核后醫(yī)師修改處方比例為66.89%,有效干預(yù)率高達(dá)91.39%。采用系統(tǒng)+藥師對門急診輔助藥處方進(jìn)行雙重審核后,處方不合理率由首個干預(yù)月(2019年12月)的8.67%下降至干預(yù)末月(2020年11月)的1.69%,下降幅度較顯著,見圖2。

        圖2 前置審核中門急診輔助用藥各月處方不合理率變化Fig 2 Percentage change of pre-audit irrational adjuvant drug prescriptions in the department of outpatient and emergency per month

        2.2 輔助用藥合理率分析

        輔助用藥前置審核中,各類藥物被干預(yù)的主要原因?yàn)檫m應(yīng)證不適宜,體現(xiàn)為臨床診斷與用藥不相符,使用指征不明確。丹參川芎嗪注射液存在主要問題為重復(fù)用藥,體現(xiàn)為功能相似的中成藥注射液聯(lián)用。前列地爾注射液主要問題為遴選藥物不適宜,體現(xiàn)為未考慮患者已有疾病,觸犯禁忌證用藥。其余問題包括用法用量不適宜,體現(xiàn)為注射液濃度及給藥方式與劑量不合理等。各輔助藥處方合理率及存在問題見表1,典型前置審核干預(yù)實(shí)例見表2。

        表1 各輔助藥處方合理率及存在問題類型 Tab 1 Rational rate of adjuvant drugs and main problems

        表2 門急診輔助用藥處方前置審核干預(yù)實(shí)例 Tab 2 Examples of pre-intervened adjuvant drug prescriptions in the outpatient and emergency departments

        續(xù)表2

        2.3 系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)與更進(jìn)

        藥師在審核過程中發(fā)現(xiàn)的部分假陽性處方提示問題及系統(tǒng)漏洞,可通過啟用規(guī)則的自主維護(hù)功能完善。在說明書范圍內(nèi)或經(jīng)FDA獲批的用藥規(guī)則,經(jīng)討論后可由處方審核小組修改。例如,前列地爾注射液被批準(zhǔn)用于勃起功能障礙的輔助治療;依達(dá)拉奉注射液被批準(zhǔn)用于肌萎縮側(cè)索硬化輔助治療且療程可達(dá)28 d。在規(guī)則庫中可將前列地爾注射液與勃起功能障礙匹配,后者亦然。注射用長春西汀,用于糖尿病患者,系統(tǒng)提示:“本品含山梨醇,會引起血糖不穩(wěn),使用時注意監(jiān)測血糖水平”。系統(tǒng)誤將注射用長春西汀粉針劑與長春西汀注射液輔料成分混淆,此種提示可由審方藥師進(jìn)行規(guī)則修訂。對于超說明書藥物使用,需上報(bào)并經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會通過后方能修改?;卺t(yī)藥互動溝通與循證結(jié)果查詢的動態(tài)循環(huán),藥師積極更新規(guī)則,完善信息化處方前置審核系統(tǒng)知識庫。

        3 討論

        輔助用藥的界定與定義尚未明確。筆者認(rèn)為,這類藥物于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用,應(yīng)當(dāng)有助于患者疾病及功能紊亂的防治[8],預(yù)防或緩解相關(guān)主藥的毒副作用或通過影響主藥代謝途徑、作用機(jī)制,提高其生物利用度以增強(qiáng)功效,在腫瘤放化療、保肝降酶、活血通絡(luò)、滋養(yǎng)神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)、術(shù)后修復(fù)等方面有協(xié)同治療作用。在處方前置審核中,判斷輔助藥的應(yīng)用是否合理應(yīng)基于“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”的原則[9]。

        3.1 輔助藥審核切入點(diǎn)分析

        輔助藥審核可從以下幾方面思考:(1)藥物使用有無相應(yīng)適應(yīng)證。例如診斷為視物模糊,醫(yī)師開具注射用鼠神經(jīng)生長因子,被判斷為診斷與用藥不相符,經(jīng)審核后,醫(yī)師將診斷修改為左側(cè)外展神經(jīng)損傷,符合該藥物對應(yīng)適應(yīng)證范圍。(2)是否存在超說明書使用情況。例如奧拉西坦用于一氧化碳中毒。說明書未記載,但依據(jù)指南及隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果[10-11],奧拉西坦為擬膽堿能促智藥,對恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能有積極作用,可用于一氧化碳中毒急性期輔助治療。(3)給藥方式是否適宜。例如醫(yī)師開處方時誤將靜脈滴注錄入為靜脈注射;一些藥物特殊用法需注意,前列地爾注射液用于Ⅲ、Ⅳ期慢性動脈閉塞癥,可由輸液泵進(jìn)行動脈滴注。(4)頻次劑量是否合理。例如在處方錄入時,奧拉西坦注射液用量“4 g qd”誤錄為“4 g tid”;極少數(shù)醫(yī)師以加大用藥量或頻次的方式,滿足慢性病患者“少就醫(yī),多開藥”的要求,此舉風(fēng)險(xiǎn)大且不合規(guī),屬于硬性攔截范圍。(5)是否超療程用藥。例如奧拉西坦注射液療程不應(yīng)超過3周;依達(dá)拉奉注射液對于不同適應(yīng)證療程也不同,用于改善腦梗死后遺神經(jīng)癥狀使用不宜超過14 d;注射用胸腺五肽連續(xù)使用不宜超過30 d。(6)有無用藥禁忌。例如具有免疫雙向調(diào)節(jié)功能的藥物不宜用于需要免疫抑制治療的人群,包括器官移植初期的患者。(7)特殊人群用藥限制。例如具有活血化瘀功效,用于閉塞血管疾病的輔助藥不宜用于妊娠期婦女及有極大出血傾向的患者;兒童用藥需綜合考慮循證的安全性及有效性。(8)溶媒適當(dāng)與否。例如依達(dá)拉奉注射液,為維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度及腦脊液中有效藥物濃度,需在較短時間內(nèi)(30 min)滴注完畢,因此溶媒量需控制。前列地爾注射液的配伍溶媒量不宜過多,以免脂微球結(jié)構(gòu)遭到破壞,影響其分布到受損血管部位的靶向特性。(9)液體藥物濃度適宜與否。例如丹參川芎嗪注射液配伍濃度不應(yīng)高于4%;奧拉西坦注射液宜溶于不低于100 mL的溶媒中。(10)是否重復(fù)用藥。需注意兩種或多種所含成分相似或?yàn)橥环N物質(zhì)的藥品聯(lián)用,特別是含君藥成分相同的中成藥注射劑聯(lián)用。(11)聯(lián)用藥物是否有不良相互作用;例如前列地爾注射液與抗凝藥或血小板聚集抑制藥合用,可增加患者的出血傾向;依達(dá)拉奉注射液與具有腎毒性抗菌藥物如一代頭孢合用,導(dǎo)致腎毒性增加。(12)同一靜脈通道內(nèi)能否混合滴注。例如依達(dá)拉奉注射液不宜與高能量輸液、氨基酸溶液同一通道輸注。中成藥注射液由于成分輔料較為復(fù)雜,不宜與其他藥物在同一通道混合輸注[12]。

        3.2 處方前置審核對某院輔助用藥的規(guī)范作用

        前置審核、臨床決策支持系統(tǒng)用于抗菌藥物、急診兒科等臨床領(lǐng)域,可減少處方醫(yī)囑不合理率,是規(guī)范醫(yī)師開囑行為的有效方式[13-14]。國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過行政手段與技術(shù)手段相結(jié)合,例如削減輔助藥采購量合并處方醫(yī)囑前置審核、處方點(diǎn)評及輔助用藥培訓(xùn)等措施來遏制該類藥物的不合理應(yīng)用,筆者通過12個月的處方前置審核持續(xù)考察,門急診輔助藥物處方不合理率下降幅度為80.51%[15]。隨著信息化審核模式的推進(jìn)及規(guī)則漏洞動態(tài)修補(bǔ),系統(tǒng)假陽性問題有所改善,輔助藥處方質(zhì)量得到提升。從本研究結(jié)果看,被干預(yù)處方中的24.50%由系統(tǒng)提示后醫(yī)師主動返回修改。該類問題主要涉及電子化醫(yī)囑系統(tǒng)(CPOE)相關(guān)性錯誤,有研究表明這類差錯發(fā)生率為6.1%~77.7%[16],包括用法用量錄入差錯、劑量單位選擇差錯、品規(guī)選擇差錯、溶媒體積選擇差錯、患者信息抓取不全導(dǎo)致的藥物使用禁忌等。這些問題一旦被系統(tǒng)警示,醫(yī)師會立即意識到此類客觀差錯而選擇第一時間更正用藥信息。該研究中,系統(tǒng)提示后醫(yī)師選擇提交藥師審核的處方比例為75.5%,醫(yī)師采納藥師審核建議后的處方修改率為66.89%,其中大多為提示“診斷與用藥不符”者,提交人工審核后,醫(yī)師可就患者個體化用藥問題與藥師線上交流。醫(yī)師雙簽通過,拒絕修改的處方,部分是有相應(yīng)指南或?qū)<夜沧R推薦的非說明書記載用藥,例如鼠神經(jīng)生長因子用于嬰幼兒腦損傷的神經(jīng)修復(fù),屬Ⅱ類推薦,可通過加強(qiáng)與臨床溝通,了解醫(yī)師訴求并更新系統(tǒng)規(guī)則后改善,同時藥師也應(yīng)與時俱進(jìn),研讀專科指南;部分是臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥,已形成固有習(xí)慣的不合理用藥情況的糾正,往往不能立竿見影,需要加大審核力度并循序漸進(jìn)地改善,例如腦部外科手術(shù)濫用依達(dá)拉奉;部分是由于患者檢驗(yàn)指標(biāo)缺失而被攔截者,藥師未知則難免過度干預(yù)及錯誤干預(yù),例如前列地爾禁用于嚴(yán)重心功能不全患者,系統(tǒng)對于分級指標(biāo)、射血分?jǐn)?shù)的描述缺失,會影響審核藥師對禁忌情況的判斷,此類問題的解決需醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息部門協(xié)助,并督促門診病歷逐步完善,該類問題是審核中的難點(diǎn)亦是系統(tǒng)功能改進(jìn)的重點(diǎn),此外,審方藥師需要提升自身專業(yè)知識水準(zhǔn)、循證工具應(yīng)用能力及綜合審核技術(shù),以契合臨床需求。

        3.3 信息化輔助用藥前置審核中的不足與思考

        3.3.1 假陽性、假陰性問題干擾審核 該類情況的產(chǎn)生與系統(tǒng)對問題處方識別的靈敏度與準(zhǔn)確度相關(guān)。警報(bào)閾值低則系統(tǒng)靈敏度高,假陽性問題增多;規(guī)則庫完善度高,系統(tǒng)準(zhǔn)確度則高,假陰性問題減少。有研究表明,醫(yī)師對于系統(tǒng)警報(bào)建議的接受與否是一個復(fù)雜的利益權(quán)衡過程,靈敏度高而警示級別低的提示,譬如藥物相互作用類常被醫(yī)師視為證據(jù)級別不足繼而進(jìn)行綜合思考,若患者治療方案利大于弊,醫(yī)師則會忽略警報(bào),產(chǎn)生假陽性[17]。因此,在警報(bào)閾值的設(shè)定中,應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體用藥情況、醫(yī)師開方習(xí)慣及審核條目設(shè)置不同的警示級別。用藥劑量、給藥方式、液體濃度、配伍禁忌等電子醫(yī)囑系統(tǒng)錄入相關(guān)性錯誤警報(bào)閾值可適度調(diào)低,而容易產(chǎn)生假陽性問題的臨床診斷、藥物相互作用等可將警報(bào)閾值略微調(diào)高。系統(tǒng)預(yù)警后人工“二重審核”是解決假陽性提示的有效途徑[18]。假陰性漏洞越多,則患者藥物使用安全隱患越大??赏ㄟ^設(shè)置重點(diǎn)關(guān)注藥品,報(bào)警與否都反饋至人工處進(jìn)行前置審核,結(jié)合系統(tǒng)建議綜合判斷,適用于處方量不大的輔助用藥審核;也可在前置審核及回顧性處方點(diǎn)評當(dāng)中找問題,不斷更進(jìn)系統(tǒng)規(guī)則,運(yùn)用質(zhì)量控制工具,定期開展PDCA循環(huán),逐步完善系統(tǒng)用藥知識庫。

        3.3.2 患者及處方信息采集不全 門急診患者檢驗(yàn)指標(biāo)、歷史用藥、生理病理基本參數(shù)等信息若不能在處方前置審核時被藥師全面參考,則會影響人工判斷,產(chǎn)生“誤審漏審”“警報(bào)疲勞”;處方規(guī)范性問題無法全面識別,例如醫(yī)師簽章留樣、門急診及兒科處方顏色,則對處方合法性的審核造成影響。加強(qiáng)審核軟件的信息鏈接及細(xì)節(jié)識別功能,與生化指標(biāo)、基本參數(shù)等數(shù)據(jù)庫接壤且強(qiáng)化信息安全,保障患者隱私是解決該問題的有效途徑。審核藥師也可就患者未知的關(guān)鍵指標(biāo)與處方醫(yī)師進(jìn)行在線溝通交流。

        3.3.3 輔助藥使用時效性問題易被忽略 部分藥物使用時效需納入考慮,例如神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)類藥物需要強(qiáng)調(diào)受損早期的作用,需在3~6 h保護(hù)窗內(nèi)使用,以防不可逆神經(jīng)病變。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等靜脈途徑補(bǔ)液類藥物,若患者術(shù)后12~24 h恢復(fù)進(jìn)食,則無需長時間使用。針對此類藥物,審方藥師需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通并做好臨床用藥宣傳指導(dǎo)工作。

        總而言之,采用處方前置審核系統(tǒng)與人工判斷相結(jié)合的干預(yù)方式,在促進(jìn)門急診輔助藥合理規(guī)范使用當(dāng)中發(fā)揮了積極作用,部分規(guī)避了因處方錯誤帶給患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。在今后輔助藥審核的探索當(dāng)中,藥師應(yīng)合理運(yùn)用審核系統(tǒng),而不依賴智能工具[19],強(qiáng)化自身專業(yè)技能,加強(qiáng)監(jiān)測力度,圍繞“該不該用”“該怎么用”“該用多久”的問題,并結(jié)合藥物自身特點(diǎn)及相關(guān)政策法規(guī),制訂統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn),保證輔助藥的審核更加高效、精準(zhǔn)地開展。

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